DEPARTAMENTUL III - TIIN E FUNC IONALE

Disciplina FIZIOPATOLOGIE
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timi oara,
Tel/Fax: +40 256 493085
LP 2 FIZIOPATOLOGIE ANUL III MEDICINA GENERALA
Semestrul II 2014-2015

EXPLORAREA AFEC IUNILOR SERIEI LEUCOCITARE

Valori normale:

OBIECTIVE EDUCA IONALE

Num rul total de leucocite

Neutrofile (N)
Nesegmentate (NN)
Segmentate (NS)
Eozinofile (Eo)
Bazofile (Ba)
Limfocite (Ly)
Monocite (Mo)

La sfr itul acestui capitol, studen ii trebuie s :

1. Analizeze i s interpreteze tulbur rile
cantitative ale seriei leucocitare.
2. Solicite
investiga iile
necesare
formul rii diagnosticului leucemiilor
acute i cronice
3. Discute diagnosticul diferen ial al
leucemiilor acute i cronice.
4. Solicite
investiga iile
necesare
formul rii diagnosticului limfoamelor i
neoplasmelor limfo-plasmocitare.

Celule/mm3
4.300 10.000

13
25 - 60
1-4
01
25 40
3 11

0 - 600
1.500 - 6.000
0 - 700
0 - 150
2.500 - 4.000
200 - 800

2. Frotiul de snge periferic

Examenul frotiului de snge periferic ofer
informa ii cu privire la morfologia leucocitelor. n
func ie de morfologia lor, pe frotiul de snge
periferic pot fi identificate cinci tipuri de leucocite
circulante:
granulocitele neutrofile (polimorfonucleare)
granulocitele eozinofile
granulocitele bazofile
limfocitele
monocitele
Prezen a pe frotiul de snge periferic a celulelor
imature prezente normal strict la nivel medular,
este considerat patologic (Tab.1).

Alterarea num rului i a func iilor leucocitelor

apare ntr-o varietate de afec iuni hematologice,
infec ioase, inflamatorii i metabolice. Datorit
faptului c leucocitele pot fi afectate de un num r
important de boli, investiga ia de rutin
a
pacien ilor ncepe cu num toarea leucocitelor i
studiul frotiului de snge periferic.

1. Num

Procent

toarea leucocitelor

Num toarea leucocitelor se face n cadrul

hemoleucogramei cu ajutorul analizorul automat
prin metoda de citometrie n flux.

Tabel 1. Anomalii ale leucocitelor pe frotiul de snge periferic.

Anomalie
Neutrofile hipersegmentate
Neutrofile hipo-/agranulate
Bla ti (mielobla ti, limfobla ti, monobla ti,
promielocite atipice)
Corpi Auer
Umbre nucleare Gumprecht

Descriere
Nucleul are mai mult de 5 lobi
Aspect variabil
Incluziuni sub forma unor bastona e n
citoplasma mielobla tilor &promielocitelor
Celule lizate

Vacuoliz ri citoplasmatice
Tabloul leucoeritroblastic
Plasmocite

Eritrocite nucleate i leucocite imature

Celule cu raport nucleo-citoplasmatic
sc zut, cu citoplasm intens bazofil ,
vacuolar , cu nucleu excentric &
cromatin cu aspect de " spi e de roat

Limfocite atipice (limfocite T reactive,

Celule mari asem

toare monocitelor
1

Semnifica ie
Anemia megaloblastic , infec ii cronice
Mielodisplazie
Leucemia mieloid sau limfoid acut
Leucemia mieloid acut
Limfocitoz de obicei n leucemia
limfoid cronic , dar denot ntotdeauna
un semn de malignitate
Infec ii, chimioterapie, boli hematologice
sistemice
Hemoliz sever , determin ri secundare
Infec ii bacteriene i virale cronice, alergii,
hipersensibiliz ri, imuniz ri, condi ii cu
gamaglobuline serice crescute,
mononucleoz infec ioas , sarcoidoz ,
boli de colagen, malaria, mielom multiplu,
leucemia cu plasmocite, unele neoplazii
Mononucleoza infec ioas , hepatit A,

celule Downey)

Celule p roase (hairy cells)

Celule limfomatoase

Devierea la stnga a formulei leucocitare

sau celulelor imature, cu cu grade diferite

de bazofilie, citoplasm abundent i
nucleu oval i multiple granula ii azurofile.
! Pot fi prezente pn la 10% la
persoanele s toase.
Celule cu citoplasm abundent ,
gri/albastru-deschis, cu margini
neregulate (zdren uite, spiculate), nucleu
cu cromatin mai fin dect limfocitul
matur, rar cu un nucleol mic
Celule aberante cu morfologie variabil n
func ie de tipul de limfom i de la caz la
caz, uneori cu morfologie similar
limfobla tilor sau limfocitelor mature
Prezen a excesiv a elementelor imature
(mai ales mielocite i metamielocite) n
sngele periferic

infec ii virale (rubeol , rujeol , varicel ,

oreion), postvaccinare, dup transfuzii
multiple, reac ii alergice, boli autoimune,
HIV, tuberculoz , sifilis, toxoplasmoz .
Leucemia cu celule p roase (Hairy Cell
Leukemia)

Faza leucemic a limfoamelor maligne

Infec ii severe, leucemia mieloid cronic

Clasificarea afec iunilor

seriei leucocitare
Afec iuni
endocrine
sau
metabolice:
hipertiroidism, cetoacidoz , gut
Afec iuni
mieloproliferative:
LMC,
policitemia vera.

I. AFEC IUNI NEMALIGNE

Tulbur ri cantitative: alterarea num rului
de celule
A. Leucocitoze
B. Leucopenii
Tulbur ri calitative: alterarea func iei
celulare (n principal, a chemotaxiei i
fagocitozei)

Reac ia leucemoid
Defini ie: cre terea persistent a num rului de
neutrofile peste 30.000 - 50.000/mm3 (valori
sugestive pentru leucemie).
Cauze: este o leucocitoz reactiv (reac ie de
ap rare) datorat :
afec iunilor benigne: infec iilor bacteriene
severe (meningit , tuberculoz , pneumonie)
afec iunilor
maligne:
determin rilor
medulare secundare (n neoplasmele de
stomac, pl mn sau prostat ).
Caracteristici:
cre terea pe seama neutrofilelor mature &
apari ia n sngele periferic a elementelor
intermediare (mielocit, metamielocit)
i
tinere (mieloblast, promielocit)
fosfataza alcalin leucocitar (FAL) este
crescut (prezent normal n neutrofilele
mature)
nivelul seric al vit. B12 este normal/u or
crescut
absen a cromozomului Philadelphia (Ph 1,
cromozomul 22 scurt)
Aceste criterii sunt utilizate pentru a diferen ia
reac ia leucemoid de leucemia mieloid cronic
(LMC) unde:
exist o proliferare malign a precursorilor
granulocitari n m duva osoas
FAL este foarte sc zut
nivelul seric al vit. B12 este mult crescut
cromozomul Philadelphia este prezent n
95% din cazuri.

II. AFEC IUNI MALIGNE

A. Leucemii
B. Limfoame
C. Neoplasme limfo-plasmocitare

I. AFEC IUNILE NEMALIGNE

A. LEUCOCITOZA
Defini ie: cre terea num rului de leucocite
> 10.000/mm3
1. Neutrofilia (granulocitoza)
Fiziologic
alterarea reparti iei din
compartiment marginal n compartiment
circulant:
Sarcin (trim. III)
Temperaturi extreme
Eliberarea crescut de catecolamine (stres,
efort fizic, interven ii chirurgicale)
Patologic :
Infec ii bacteriene acute prin eliber rii
din rezervele medulare.
Infec ii
bacteriene
cronice
prin
hiperplazie medular pe seria granulocitar
Inflama ii: IMA, arsuri, colagenoze
2

Ebstein-Barr Nuclear Antigen), a c ror

semnifica ie este prezentat n tabel

2. Eozinofilia
Cauze:
Afec iuni parazitare: trichinoza, giardioza,
echinococoza.
Afec iuni alergice:
o Rinita alergic , astm bron ic,urticarie
o Reac ii
alergice
medicamentoase
(! bolnavii spitaliza i)
Sindroamele hipereozinofilice: sindrom
Loeffler
Afec iuni
maligne:
LMC,
tumori
metastazate/necrozate
3. Bazofilia
Cauze:
Afec iuni alergice: astm bron ic extrinsec,
urticarie, oc anafilactic
Inflama ii
cronice:
colit
ulcerativ ,
poliartrit reumatoid
Afec iuni maligne: LMC, policitemia vera,
mielofibroza (NU i n reac iile leucemoide).

VCAIgG
+
+

VCAIgM
+

EBNAIgG
-

Interpretare
Absenta expunerii
Infec ie recent

Infec ie n
antecedente
pozitivarea testelor de eviden iere a
anticorpilor heterofili (testul monospot, testul
Paul-Bunell)
posibil, hepatocitoliz (ASAT, ALAT ).
5. Limfocitoza
Cauze:
acute:
mononucleoz
Infec ii
virale
infec ioas ,
hepatitele
virale,
tuse
convulsiv , parotidit epidemic
Infec ii bacteriene cronice: TBC, sifilis
Afec iuni
endocrine:
tireotoxicoz ,
insuficien CSR
Afec iuni maligne: leucemie limfoid cronic
(LLC), limfoame cu desc rcare periferic .

4. Monocitoza
Cauze:
Infec ii:
o Virale: mononucleoza infec ioas
o Bacteriene: endocardita bacterian
subacut , bruceloz , TBC
Inflama ii
cronice
granulomatoase:
sarcoidoza, enterita regional
Afec iuni
maligne:
leucemiile
acute
monocitare
i mielomonocitare, LMC,
neoplasme de sn, ovar, rinichi, digestive.

B. LEUCOPENIA
Defini ie: sc derea num rului de leucocite <
4.300/mm3.
1.
Neutropenia
=
sc derea
num rului
neutrofilelor < 1.500/mm3 (este ntotdeauna
patologic ). Agranulocitoza este sc derea
granulocitelor < 500/mm3 n sngele periferic.
Cauze:
a) Sc derea produc iei medulare:
Afec iuni ereditare: neutropenia ciclic ,
neutropenia familial (rare)
Afec iuni dobndite: aplazia medular ,
anemia
mieloftizic ,
leucemii/unele
limfoame, radioterapia,
Indus
medicamentos:
chimioterapia
anticanceroas
Granulocitopoiez
inefectiv :
anemiile
megaloblastice i sdr. mielodisplazice

Mononucleoza infec ioas

Defini ie: afec iune limfoproliferativ benign
produs de infec ia cu virusul Epstein-Barr
sau cu virusul citomegalic (ambele din familia
herpes-virusurilor), cu transmitere pe cale
oral prin saliva infectat (boala s rutului) i
care afecteaz adolescen ii i adul ii tineri.
Consecin ele infec iei virale:
1. Infectarea limfocitelor B (la nivelul esutului orofaringian) cu 2 consecin e:
o distrugerea limfocitelor B infectate
o ncorporarea virusului la nivelul
genomului
celular
(persisten a
infec iei) i activarea limfocitelor B
trund n circula ie
i secret
anticorpi heterofili cu rol diagnostic.
2. Activarea limfocitelor T citotoxice i a celulelor
NK (la nivelul ggl. limfatici i a splinei) cu apari ia
de limfocite atipice n sngele periferic - peste
10% din totalul limfocitelor este de diagnostic.
Dg. de laborator:
limfo-monocitoz cu limfocite atipice
prezen a n ser de anticorpi orienta i fa de
antigenii virali: VCA-IgG, VCA-IgM i EBNAIgG (VC- Viral Capsid Antigen, EBNA-

b) Cre terea utiliz rii sau distruc iei periferice:

Infec ii bacteriene severe: febr tifoid ,
TBC miliar
Infec ii virale: mononucleoza infec ioas ,
grip , rujeol , hepatita B
Afec iuni asociate cu splenomegalie i
hipersplenism: sarcoidoz , sindrom Felty
(artrit
reumatoid
+ splenomegalie +
neutropenie)
Boli autoimune (Ac antileucocitari): lupus
eritematos sistemic (LES), poliartrit
reumatoid .
3

2. Forme subleucemice: leucocitoz ntre

7.000 20.000/mm3 & prezen a celulelor
blastice (atipice) n periferie
3. Forme aleucemice: num r normal de
leucocite & absen a bla tilor n periferie.

Manifest ri clinice determinate de sc derea

fagocitozei: infec ii, ulcera ii ale mucoaselor,
risc de septicemie.
2. Eozinopenia
Cauze:
Dup
corticosteroizi: administrare terapeutic sau sindrom Cushing
St ri de stress: interven ii chirurgicale, oc,
arsuri, traumatisme.

Diagnostic
1. Hemoleucograma: leucocitoz (cu excep ia
formelor aleucemice)
2. Frotiul de snge periferic: num r crescut de
celule imature (leucemie acut ) sau de
leucocite mature (leucemie cronic )
3. Citometria n flux: permite imunofenotiparea
celulelor maligne, respectiv eviden ierea cu
ajutorul anticorpilor monoclonali a expresiei
antigenelor de suprafa
(CD, Cluster
Designation) caracteristice leucocitelor n
diferite stadii evolutive, fiind obligatorie n
vederea stabilirii diagnosticului molecular al
tipului de leucemie
i a indica iilor
terapeutice.
4. Teste citogenetice: relev anomalii ale
cariotipului (dele ii, transloca ii) att cu rol
diagnostic ct i prognostic.
5. Examenul
frotiului
medular
permite
diagnosticul morfologic, eviden iind:
hipercelularitatea medular
caracteristicile morfologic al celulelor
maligne
6. Diagnosticul imunofenotipic, genotipic i
morfologic poate fi completat cu o baterie
de teste citochimice (tehnici bazate pe
colora ii speciale) n scopul identific rii
tipului de leucemie (mieloid sau limfoid ).

3. Bazopenia
Cauze:
Dup corticosteroizi, n hipertiroidism
4. Monocitopenia
Cauze:
Dup corticosteroizi
Anemii aplastice
Leucemii acute.
5. Limfopenia ( limfocitelor < 1.500/mm3)
Cauze:
a. Acut : infarct miocardic acut (IMA), septicemii,
pneumonii, stress
b. Cronic :
Sc derea produc iei:
o Imunodeficien e B, T i mixte
o Post-radioterapie, dup medicamente:
citostatice, corticosteroizi
o Boli maligne: aplazii medulare
Cre terea distruc iei: SIDA, boli autoimune
(LES).

II. AFEC IUNILE MALIGNE

LEUCEMIILE ACUTE

A. LEUCEMIILE

Caracteristici:
1. Debut brusc, evolu ie rapid , prognostic
sever (deces n cteva luni n lipsa
tratamentului).
2. Proliferarea formelor celulare imature,
blastice - precursorii seriilor mieloid sau
limfoid
la nivel medular cu blocarea
diferen ierii i a matur rii celulare.
3. Infiltrarea rapid a m duvei cu suprimarea
hematopoiezei
i apari ia insuficien ei
medulare manifestat n periferie prin triada
clasic a leucemiilor acute:
anemie sever rapid instalat
i cu
evolu ie progresiv
granulocitopenie cu sindrom infec ios
(infec ii recurente, mai ales cu bacterii
Gram (-), ulcera ii ale mucoaselor, febr )
trombocitopenie cu purpur .

Defini ie: afec iuni proliferative maligne ale

elementelor seriei leucocitare la nivelul
duvei hematogene de unde ajung n
circula ia periferic
i pot invada diverse
esuturi i organe.
Clasificare:
a. Dup debut i evolu ia clinic :
1. Leucemii acute (LA)
2. Leucemii cronice (LC)
b. Dup tipul celular care prolifereaz :
1. Leucemii mieloide (granulocitare)
2. Leucemii limfoide
c. Dup num rul de celule desc rcate n sngele
periferic:
1. Forme
leucemice:
leucocitoz
>
20.000/mm3 & prezen a celulelor blastice
(atipice) n periferie
4

trecere spre celulele adulte, prezente n

leucemia mieloid cronic ).

1.
Leucemia
limfoid
acut
(LLA)
Este o form de leucemie acut caracterizat prin
proliferarea malign
a precursorilor seriei
limfocitare n m duva osoas .
Frotiul de snge periferic
i cel medular
eviden iaz un num r crescut de limfobla ti.
Clasificarea ini ial
French-American-British
(FAB) bazat pe caracteristicile morfologice
identific 3 subtipuri de LLA:

LEUCEMIILE CRONICE
Caracteristici:
1. Debut insidios cu transpira ii i febr ,
sc dere n greutate (ca urmare a cre terii
ratei
metabolice)
i
splenomegalie
manifestat
prin dureri sau disconfort
gastrointestinal; prognostic rezervat (2-5
ani, n func ie de tipul celular)
2. Evolu ie mai lent datorit unei infiltr ri
progresive a m duvei osoase cu celule
anormale; prognosticul depinde de tipul
celular
3. Cre terea prolifer rii unor leucocite mature,
bine diferen iate; tipul celular poate fi
identificat.

a) L1: limfobla ti mici f

markeri de suprafa
pentru liniile B sau T (celule nule); este forma
frecvent la copii i are prognosticul cel mai
bun
b) L2: limfobla ti mari cu markerii de suprafa
ai limfocitelor T; frecvent la adul i i are
prognostic prost
c) L3: limfobla ti cu markerii de suprafa ai
limfocitelor B (rar ); este forma leucemic a
limfomului Burkitt, cu cel mai grav prognostic.

2. Leucemia mieloid acut (LMA)

1. Leucemia limfoid cronic (LLC)

Leucemie acut caracterizat prin proliferarea

malign
a
precursorilor
seriei
mieloide
(granulocitare).
Frotiul de snge periferic i cel medular arat o
cre tere a num rului de mielobla ti (> 30%) i un
num r sc zut de celule mature.
Clasificarea ini ial FAB bazat pe caracteristicile
morfologice identifica 8 subtipuri de LMA:
a) M0 - leucemie acut
mieloblastic
cu
diferen iere minim
b) M1 - leucemie acut mieloblastic
f
matura ie
c) M2 - leucemie acut
mieloblastic
cu
matura ie
d) M3 - leucemie acut promielocitar
e) M4 - leucemie acut mielomonocitar
f) M5 - leucemie acut monocitar
g) M6 - eritroleucemia
h) M7 - leucemie acut megakariocitar

Se caracterizeaz
prin cre terea prolifer rii
limfocitelor mature, bine diferen iate.
Frotiul de snge periferic arat
cre terea
num rului absolute de limfocite, care de multe ori
dep
te 100.000/mm3. Limfocitele sunt bine
diferen iate,
prezentnd
caracteristicile
morfologice
ale limfocitelor B mature (care
prolifereaz n 95% din cazuri) sau ale limfocitelor
T mature (n 5% din cazuri).
Pe frotiul medular, m duva apare infiltrat cu
limfocite mici (metaplazie monomorf ).

2. Leucemia mieloid cronic (LMC)

Se caracterizeaz prin cre terea prolifer rii de
leucocite mature, bine diferen iate (tipul celular
poate fi identificat).
Are o evolu ie caracteristic n 3 faze:
1) Faza cronic (mieloproliferativ ):
Leucocitoz
peste 50.000/mm3 (pn
la
3
500.000/mm );
Frotiul de snge periferic arat :
cre terea marcat a granulocitelor (toate
tipurile) cu prezen a formelor intermediare
(mielocite i metamielocite)
eozinofilie i bazofilie (! element important
de diagnostic)
num r de trombocite este ini ial crescut
(trombocitoza) dar scade n evolu ie.
Frotiul
medular
relev
hipercelularitate
marcat cu cre terea num rului de granulocite
i megakariocite (afec iune mieloproliferativ ).
LMC se deosebe te de alte cauze de
neutrofilie prin:
sc derea marcat a FAL leucocitare

Caracteristici particulare anumitor tipuri de LMA:

a) Leucemiile mielobastice i promielocitar (M0M4). Bla ti maligni pot prezenta corpii Auer,
ce apar sub forma unor bastona e azurofile,
(n mielobla ti i n promielocite);
b) Leucemia promielocitar (M3). Granula iile din
promielocite con in compu i procoagulan i ce
pot
declan a
coagulare intravascular
diseminat (CID);
c) Eritroleucemia (M6) se caracterizeaz i prin
proliferarea precursorilor eritrocitari al turi de
cei granulocitari.
d) Poate apare hiatusul leucemic: prezen a
excesiv n sngele periferic a bla tilor al turi
de un num r progresiv redus de elemente
mature (f
elementele intermediare, de
5

c) Testul esterazelor
Principiu: naftol-acetatul i deriva ii s i sunt
hidroliza i de esteraza celular . Testul este
pozitiv pentru seria granulocitar i monocitar
i intens negativ pentru cea limfocitar . LMA
sunt esterazo-pozitive de la M1 la M3
(excep ie M5) i LLA sunt esterazo-negative.

cre terea nivelului seric al vit. B12

prezen a cromozomului Philadelphia n
peste 90% din cazuri.
2) Faza accelerat :
leucocitoz progresiv agravat
bazofilie
anemie i trombocitopenie progresiv prin
infiltrare medular cu seria mieloid
hiperuricemie cu risc de gut i calculoz
renal
3) Faza acut (de transformare blastic ):
cre terea num rului de bla ti n m duva
osoas
i n sngele periferic (criza
blastic )
este anun at de apari ia unor noi anomalii
ale cariotipului.

d) Reac ia
PAS
pentru
eviden ierea
glicogenului
Principiu: colora ia PAS (Periodic acid reactiv
Schiff)
eviden iaz
glicogenul,
mucopolizaharidele
i
glicoproteinele
intracelulare. Reac ia este pozitiv pentru
limfobla tii din LLA L1 i L2 (granule mari),
pentru LMA M5 monocitar (granule fine,
discrete) i uneori n M6 (eritroleucemia).
Reac ia PAS nu poate fi utilizat pentru
diferen ierea LMA de LLA.

3. Afec iunile mieloproliferative

Reprezint un grup de afec iuni de etiologie
necunoscut caracterizat prin proliferarea n
diferite
grade
a
elementelor
seriilor
eritrocitar , granulocitar i megakariocitar la
nivelul m duvei osoase hematogene.
Pe frotiul de snge periferic se observ
cre terea n diferite propor ii a num rului de
celule apar innd tuturor liniilor celulare. De
obicei, una dintre liniile celulare este
dominant :
a) Leucemia mieloid cronic (granulocite)
b) Policitemia vera (eritrocite)
c) Trombocitemia idiopatic (trombocite)
Evolueaz de regul spre mielofibroz .

e) Eviden ierea fosfatazei alcaline leucocitare

(FAL)
Principiu: FAL se eviden iaz prin incubare cu
un substrat glicerofosfatic la pH alcalin.
Granulele fosfatazo-alcaline pozitive apar
colorate n cenu iu pn la negru intens. Se
determin
indicele FAL la 100 leucocite
(normal 20-100). n LMC acest indice este
foarte sc zut (pn la 0), spre deosebire de
reac ia leucemoid n care este crescut.

B. LIMFOAMELE
a) Defini ie: limfoamele sunt tumori solide ale
esutului limforeticular (prolifer ri neoplazice
ale celulelor rezidente n esuturile limfatice),
de regul
prezen a celulelor maligne n
sngele periferic la debutul bolii.

Investiga iile diagnostice specifice n leucemii

Testele citochimice
Sunt teste ce permit identificarea diferitelor
substan e chimice sau a unor enzime specifice
unui tip particular de leucocit.

b) Clasificare:
Ini ial au fost recunoscute dou tipuri majore
de limfoame: limfomul Hodgkin (LH) i
limfomul non-Hodgkin (LNH). Actualmente,
distinc ia dintre leucemii-limfoame a devenit
mai pu in evident
deoarece numeroase
limfoame se asociaz
cu desc rcare n
periferice (faza leucemic ), ceea ce a condus
la denumirea lor colectiv
cu termenul
neoplasme limfoide.
Clasificarea actual OMS a neoplasmelor
limfoide pe baza elementelor de diagnostic
morfologic, imunofenotipic, citogenetic i clinic,
cuprinde 5 mari grupuri:
1. Neoplasme cu celule B imature
2. Neoplasme cu celule B mature
3. Neoplasme cu celule T imature
4. Neoplasme cu celule T mature i celule
natural killer (NK)
5. Limfomul Hodgkin.

a) Testul peroxidazelor
Principiu: Peroxidazele celulare descompun
apa oxigenat elibernd oxigenul care va
oxida benzidina. Aceasta se coloreaz galben
brun la nivelul granula iilor peroxidazo pozitive.
Testul diferen iaz LMA de LLA: n LMA de la
M1 la M6 peste 3% din bla ti sunt peroxidazopozitivi, n LLA limfobla tii sunt peroxidazonegativi.
b) Colora ia cu negru de Sudan
Principiu: colorantul are afinitate pentru
fosfolipide i steroli. Are aceea i semnifica ie
ca i testul precedent, dar este mai sensibil .
Testul diferen iaz LMA de LLA: n LMA de la
M1 la M6 peste 3% din bla ti se coloreaz cu
negru de Sudan; n LLA limfobla tii nu se
coloreaz .
6

Primele 4 entit i corespund clasific rii

anterioare de limfoame non-Hodgkin. Aceast
clasificare urm re te gruparea limfoamelor n
func ie de tipul celulei de origine a neoplaziei i
cuprinde pentru fiecare grup mai multe
subtipuri n func ie de caracteristicile
fenotipice, morfologice i citogenetice.

Alte investiga ii: tomografia cu emisie de

pozitroni
(PET),
rezonan a
magnestic
nuclear (RMN), limfangiografia.

C. NEOPLASMELE LIMFO-PLASMOCITARE
Defini ie: afec iuni caracterizate prin apari ia n
ser a unor proteine patologice (paraproteine
de unde i numele lor de paraproteinemii),
absente n serul normal i produse de o clon
de limfocite patologice determinnd apari ia pe
ELFO a unei benzi unice denumite band M
(monoclonal ) - de unde i numele lor de
gamapatii monoclonale.

Investiga iile diagnostice n limfoame

1. Examenul sngelui periferic
Scop: diagnostic pozitiv
i diferen ial
(excluderea unei prolifer ri reactive i a altor
afec iuni).
Includ: hemoleucograma complet , teste
func ionale hepatice i renale, acidul uric,
calcemia i fosfatemia.

Cele mai frecvente sunt reprezentate de:

Mielomul
multiplu
(plasmocitom):
paraproteinele sunt din clasele IgG sau IgA.
Macroglobulinemia
Waldenstrom:
paraproteinele apar in clasei IgM.

2. Biopsia ganglionar
Scop: permite diagnosticul de certitudine.
Biopsia presupune recoltarea unui fragment
dintr-un ganglion limfatic modificat (biopsie
incizional ) sau recoltarea ntregului ganglion
(biopsie excizional ). Examenul histopatologic
eviden iaz tipul morfologic (n func ie de gradul
alter rii arhitecturii ganglionare) i tipul citologic
(n func ie de celulele maligne care prolifereaz ).
Testele imunohistochimice la nivelul biopsiei sunt
utile pentru precizarea tipului de limfom.

Diagnosticul paraclinic al mielomului multiplu se

pune pe:
Hemoleucograma
complet
pentru
a
determina anemia, trombocitopenia sau
leucopenia.
Teste metabolice pentru a evalua proteinele
totale, albumina
i globulinele, dozarea
cantitativ a imunoglobulinelor.
Electroforeza (ELFO) proteinelor serice i
imunofixarea deceleaz cantit i crescute
de imunoglobuline anormale (proteina M).
Imunofixarea este util pentru a determina
subtipul de protein .
Electroforeza proteinelor urinare i prezen a
paraproteinuriei Bence-Jones, ce const n
eliminarea urinar de lan uri u oare ale
imunoglobulinelor (kappa sau lambda).
Aceast protein este termolabil : formeaz
un precipitat cnd urina este nc lzit la 50
60 C care dispare total sau par ial cnd
temperatura se apropie de punctul de fierbere
i reapare la r cire.
Biopsia medular este obligatorie pentru
diagnostic i permite examenul histologic i
calculul procentul de plasmocite din aspirat.
Examenul histologic: plasmocitele sunt de 2-3
ori mai mari dect limfocitele tipice, cu nuclei
excentrici rotunzi cu cromatina n gr mezi i
halou perinuclear i citoplasma bazofil .
Analiza citogenetic a m duvei osoase ofer
informa ii utile pentru stabilirea prognosticului
bolii.
Beta-2 microglobulinemia este un factor
predictor important al evolu iei mielomului
multiplu i totodat un factor important n
stadializarea bolii.

3. Citometria n flux: permite imunofenotiparea

leucocitelor din fragmentul de biopsie
recoltat , fiind obligatorie pentru stabilirea
subtipului de limfom i respectiv, alegerea
conduitei terapeutice.
4. Testele
citogenetice
diagnosticul molecular cu
anomaliilor cromozomiale.

completeaz
eviden ierea

5. Punc ia-biopsie medular

Scop: este efectuat de rutin pentru a
monitoriza progresiunea bolii.
Recoltarea frotiului medular poate stabili
gradul n care m duva hematoformatoare este
afectat . n plus, datele ob inute n urma
acestei investiga ii vor stabili i dac este
vorba de un limfom sau de o leucemie acut .
Dac n m duv sunt peste 25% bla ti,
diagnosticul cel mai probabil este acela de
leucemie acut . Dac ns procentul este mai
mic, limfomul este afec iunea ce va fi
suspectat . Particularit ile morfologice pot
permite diagnosticul tipului de limfom.
6. Investiga ii imagistice
Radiografia de torace: permite vizualizarea
adenopatiilor mediastinale n boala Hodgkin.
Computer tomografia: este investiga ia
imagistic de elec ie ce permite diagnosticul i
stadializarea limfoamelor.
7

VSH mult crescut i PCR crescut sunt utile

pentru urm rirea evolu iei bolii.
Clearance-ul creatininei este util pentru a
defini
severitatea
afect rii
renale
a
pacientului.
Hipercalcemie, cre terea FAL.
Hiperuricemie.

Examenul radiologic sau RMN eviden iaz

prezen a zonelor de osteoliz (determinate de
infiltrarea cu celule mielomatoase a calotei
craniene).

VERIFICA I-V CUNO TIN ELE !

C. Teste citochimice
D. Computer tomografia
E. Biopsia ganglionar .

1. n care tip de leucemie este tipic prezen a

cromozomului Philadelphia?
A. LMC
B. LLC
C. LMA
D. LLA
E. Limfomul Burkitt.

4. Care este triada clasic

acute?
A. Sc dere n greutate
B. Sindrom anemic
C. Transpira ii profuze
D. Sindrom infec ios
E. Sindrom hemoragipar.

2. Pentru ce tip de leucemie este tipic

apari ia hiatusului leucemic?
A. LMA
B. LLA
C. LMC
D. LLC
E. Nici una din variante.
3. Cum se realizeaz
certitudine n limfoame?
A. Frotiu de snge periferic
B. Frotiu medular

diagnosticul

din leucemiile

5. Ce poate decela ELFO

imunofixare n plasmocitom?
A. Paraproteine din clasa IgM
B. Paraproteine din clasa IgG
C. Paraproteine din clasa IgA
D. Prezen a lan urilor grele
i
E. Prezen a proteinei Bence Jones.

de

seric

cu

STUDIU DE CAZ
C. Leucemie mieloid cronic
D. Leucemie limfoid cronic
E. Leucemie limfoid acut .

1. n prezen a urm torului tablou hematologic:

Hb = 10g/dL, Eritrocite = 3.100.000 /mm3, Ht =
30%, Leucocite = 15.000 /mm3, Formula
leucocitar : limfocite mici - 70%, cu umbre
nucleare, Trombocite = 300.000/ mm3

3. O femeie n vrst de 60 de ani se prezint

pentru dureri lombare. Radiografia de coloan
vertebral arat fractur prin compresiune la
nivelul vertebrelor lombare L2-L3.
Hemoleucograma: Leucocite = 7.600 /mm3,
Eritrocite = 3,2 mil/mm3, Hb = 9,1 g/dl, Ht =
28,7%, VEM = 87 fl, HEM = 28,3 pg, CHEM
= 33,5 g/dl, Trombocite = 323.000 /mm3
Calciul seric = 11,8 mg/dl
ELFO proteine: albumine= 36%; 1-globuline
= 6%; 2-globuline = 11%; -globuline =
12%; -globuline = 35%.

Diagnosticul este:
A. Leucemie limfoid acut
B. Leucemie mieloid acut
C. Leucemie mieloid cronic
D. Leucemie limfatic cronic
E. Reac ie leucemoid .
2. Un b rbat n vrst de 63 de ani prezint
oboseal , transpira ii nocturne i pierdere n
greutate.
Hemoleucograma: Eritrocite = 4,1 mil
/mm3,Leucocite
=
60.000
/mm3,
3
Trombocitele = 450.000 /mm , Frotiul
periferic:
precursori
granulocitari
(promielocite, metamielocite)
Test citogenetic: prezen a cromozomului
Philadelphia.

Care este cel mai probabil diagnostic?

A. Leucemie acut limfoblastic
B. Mielom multiplu
C. Mononucleoz infec ioas
D. Leucemie mieloid acut
E. Leucemie limfoid cronic .

Ce diagnostic suspiciona i?
A. Anemie aplastic
B. Leucemie mieloid acut
8