RESUME MEDIS

No. 2014054/RM/IKFM/VI/2014
No. Rekam Medis RSHS 0001411974
----------Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Hermawan Nagarasya, dokter pada SMF Ilmu Bedah
Tulang Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung, menerangkan bahwa atas nama tim, sehubungan
dengan surat permintaan dari Kartini selaku saudara korban, tanggal dua puluh satu bulan November
tahun dua ribu empat belas, melaporkan hasil pemeriksaan dan penatalaksanaan di Instalasi Gawat
Darurat yang dilakukan pada tanggal dua puluh satu bulan November tahun dua ribu empat belas di
Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung terhadap pasien yang menurut surat tersebut : ----------------Nama
: YUDI-------------------------------------------------------------------------------------------------------Usia
: 34 TH------------------------------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin : LAKI-LAKI------------------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: SWASTA--------------------------------------------------------------------------------------------------Alamat
: KP. SUKARAJA, KEL. PASIR KALIKI, KEC. CIMAHI UTARA KOTA CIMAHI-----------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-----------------------------------------------------I. Pemeriksaan Fisik: -----------------------------------------------------------------------------------------------------1.1 Kesadaran : Baik (nilai kesadaran lima belas dari skala lima belas)-----------------------------------1.2 Tanda-tanda vital :---------------------------------------------------------------------------------------------------a. Tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa (normal)-----------b. Respiratory rate dua puluh kali per menit (normal)----------------------------------------------------c. Nadi delapan puluh delapan kali per menit (normal)-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.3 Thorax: Jejas tidak ada, Pergerakan dada simetris, vesikuler breathing sound kanan sama
dengan kiri, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada----------------------------------------------------------1.4 Abdomen: Jejas tidak ada, permukaan datar, supel, bising usus positif normal, nyeri tekan
tidak ada, nyeri lepas tidak ada, defance muscular tidak ada-------------------------------------------1.5 Femur, tibia dan pedis sinistra: ----------------------------------------------------------------------------------a. At regio knee joint sinistra, wound tidak ada, terdapat swelling, terdapat deformitas,
terdapat tenderness, terdapat distal sensibility, dan terdapat range of movement due to
pain---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------II. Pemeriksaan penunjang:----------------------------------------------------------------------------------------------2.1 X-ray: Bone discontinuity of tibial spine of the left knee---------------------------------------------------III. Diagnosa kerja:------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Close fracture tibial spine of the left knee---------------------------------------------------------------------- Suspek rupture ACL, PCL-----------------------------------------------------------------------------------------IV. Diagnosa banding:------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------V. Penatalaksanaan dan perawatan :---------------------------------------------------------------------------------3.1 Pasien dirawat di ruang Unit Gawat Darurat pada tanggal dua puluh satu bulan November
tahun dua ribu empat belas. Terhadap pasien telah dilakukan:-----------------------------------------a. Imobilisasi dengan koher slab-------------------------------------------------------------------------------b. MRI elektif--------------------------------------------------------------------------------------------------------c. ORIF (Open Reduction Internal Fixation) Wire---------------------------------------------------------d. Pemberian obat analgetik------------------------------------------------------------------------------------3.2 Indikasi tindakan:
- Close fracture tibial spine of the left knee----------------------------------------------------------------- Suspek rupture ACL, PCL------------------------------------------------------------------------------------3.3 Pada tanggal dua puluh satu bulan November tahun dua ribu empat belas, pukul sebelas
saudara pasien menolak untuk dilakukan operasi dan pemasangan gips dan wood spine, dan
mengajukan surat pernyataan pulang atas permintaan sendiri.-----------------------------------------VI. Kesimpulan:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan di Instalasi Gawat Darurat terhadap
pasien, seorang laki-laki, berusia tiga puluh empat tahun.--------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan didapatkan tanda tanda adanya trauma tumpul yang ditandai dengan
swelling, deformitas, tenderness, distal sensibility dan range of movement.----------------------------------------Pasien telah dilakukan pemeriksaan x-ray dan diberikan obat analgetik.-----------------------1

------------------------------------------------------------Lanjutan Resume Medis No. 2014054/RM/IKFM/VI/2014

----------Pada tanggal dua puluh satu bulan November tahun dua ribu empat belas, pukul sebelas
saudara pasien menolak untuk dilakukan operasi dan pemasangan gips dan wood spine, dan
mengajukan surat pernyataan pulang atas permintaan sendiri.--------------------------------------------------------Demikian saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran
Negara Nomor 350 tahun 1937.---------------------------------------------------------------------------------------Mengetahui,
Dokter SMF Ilmu Kedokteran Forensik
dan Medikolegal

Dokter tersebut di atas,

Dokter SMF Ilmu Bedah Tulang

Sani Tanzilah, dr., Sp.F

NIP 000111000222000333

dr. Hermawan Nagarasya

NPM 1234567891011