Nama

Nim
Kelompok

Summary of data base

Identitas
Nama

Clue and cue

: Tn.Dwi Purba
Swantara

Umur

tahun
BAK

Jenis Kelamin :

Nyeri tekan

suprapubik
Nyeri

: Perumahan
pakis jajar
blok.S 12

pinggang

Malang
Pekerjaan

: -

Agama

: Kristen

Suku

: Jawa

Tidak bisa

: 44 tahun

Alamat

, 44

Tanggal Pemeriksaan :
2 Februari 2013, pukul 10.00
WIB

kanan
Nausea (-)
Vomiting (-)
Disuria (-)
Frekuensi (-)
Riw. BAK

Problem list

Akut
Tidak bisa

Initial
Diagnosis

mengeluarkan

BAK berwarna kuning

kecoklatan

tidak

costovertebrae
dextra
Oedem (-)

Planning
Diagnosis

Therapy

Monitoring

Education

- UL

-MRS

Hidronefrosis

-DL

-Pembatasan

han

pada pasien

BAK
Anuria
Nyeri

-RFT

cairan (sesuai

suby

dan keluarga

-SE

urine output)

-BGA

pinggang

produksi urine 24

ektif
Obje

-Foto thorak

dextra
Kriteria

jam + 500 ml

ktif

-GDA

-Asupan protein

0,8-1 g/kgBB/hari

nyeri

-Infus NS 15 tpm

ping

-Pemasangan

gang
DL
RFT
Urin

gagal
ureum

kateter double J

kreatinin
Leukositosis
Hematuria
Kristal (+)

-Injeksi ketorolax

outp

n infus

2X200
Operatif

Kelu - Informasi

Cifroploxasi

batu
Riw ISK
Anamnesis
Pre-hipertensi
KU : Tidak bisa BAK
RPS : Tidak bisa BAK sejak Abd: supel
Distended (-)
kemarin siang, BAK
Nyeri ketok
hanya menetes (2 tetes),

Ni Komang Sri Wersita dewi

201020401011185
B13

GGA e.c

LFG GGA

:
:
:

ut
BB

tentang
penyakit
pasien.
- Menjelaskan
kepada
pasien dan
keluarga
tentang
pemeriksaan
yang akan
dilakukan,
pengobatan
yang akan
diberikan,
dan
prognosis
dari penyakit
yang diderita

Tidak bisa
BAK

Nefrolithiasis

Nama
Nim
Kelompok

Summary of data base

berbusa,

darah

sudah

mengejan

tetap

tidak

Clue and cue

(-), Lekositosis
tapi ureum dan

keluar.

Keinginan untuk BAK

tidak

terlalu

Tidak

besar.

mengeluarkan

batu saat BAK. Nyeri

perut bagian bawah (di
atas kemaluan)

saat

kreatinin
Lekosituria
Hematuria
Epitel (+)
Kristal (+)

Problem list

ditekan nyeri dan ada

rasa ingin BAK,nyeri
tidak berpindah. Nyeri
pinggang kanan terusmenerus,

Mual

(-),

muntah (-), panas (-),

bengkak

pada

wajah

Initial
Diagnosis

:
:
:

Ni Komang Sri Wersita dewi

201020401011185
B13
Planning

Diagnosis

Therapy

Monitoring

Nyeri

dextra +

DL

pinggang

hidronefrosis

UL

-MRS

pasien dan

RFT

-Infus NS 20 tpm

keluarga

-Pemasangan

tentang

dextra
Nyeri ketok

Informasi pada

penyakit

costovertebr

kateter double J

ae dextra

-Inj Ketorolax

(+)
Kriteria

- Ciprofloxacin
(vial) 200 mg

LFG

han

- Rencana Operatif

pasien dan

suby

keluarga

ektif
Obje

tentang

ktif

yang akan

dilakukan,

nyeri

pengobatan

ping

yang akan

gagal
ureum

kreatinin
Leukositosis
Hematuria
Kristal (+)

pasien.

dan seluruh tubuh (-),

BAB tidak ada keluhan,

kembung (-), sesak (-),

nyeri dada (-), Pasien

Tidak bisa

BAK
Nyeri

suprapubik
Leukositosis

banyak mengkonsumsi
air sejak kemarin.
RPD

Education

Kelu

DL

MRS

kepada

pemeriksaan

gang
DL
RFT
Urin

diberikan,

yang diderita

outp

Vesikolithiasis

- Menjelaskan

ut

dan
prognosis
dari penyakit
.
Informasi pada
pasien dan

Nama
Nim
Kelompok

Summary of data base

4 bulan yang lalu

pernah BAK keluar

batu.
Riw.ISK 4 bulan yang

lalu.
HT (-)
DM (-)

Clue and cue

Problem list

Hematuria
Kristal (+)

Initial
Diagnosis

:
:
:

Ni Komang Sri Wersita dewi

201020401011185
B13
Planning

Diagnosis

Therapy

Monitoring

UL

-Infus RL 20 tpm

keluarga

USG

-Kateter

tentang

-Inj Ketorolax

penyakit

- Ciprofloxacin

pasien.
- Menjelaskan

(vial) 200 mg

kepada

- Rencana Operatif

pasien dan
keluarga

RPK : Tidak ada anggota

keluarga yang

tentang

mengalami hal yang

pemeriksaan

sama. HT (-), DM (-)

yang akan
dilakukan,

RPSos :

Konsumsi alkohol (-)

Jamu-jamuan (-)
Obat-obatan (-)
Pemeriksaan Fisik

Kelu

pengobatan

han

yang akan

suby

diberikan,

ektif
Obje

: 90x/mnt

ktif

RR

: 19x/mnt

: 36,6oC

nyeri

TD

: 130/80 mmHg

K/U

: Composmentis

GCS

Education

: 456

perut
DL
UL

dan
prognosis
dari penyakit
yang diderita

Nama
Nim
Kelompok

Summary of data base

Problem list

Initial
Diagnosis

Ni Komang Sri Wersita dewi

201020401011185
B13
Planning

Diagnosis

Therapy

Monitoring

BB : 70kg
Kepala

Clue and cue

:
:
:

Urin
e

An -/-, Ict -/- , Cyan -/-, Dysp

outp

(-)

ut
Thorax

Inspeksi : simetris, retraksi

intercostal dan
supraklavikula -/-,
iktus kordis tak
tampak, pulsasi
epigastrium (-)
Palpasi : dada simetris, sela
iga normal,
deviasi trakhea
(-), iktus kuat
angkat (-), thrill
(-), pulsasi
epigastrium (-),
JVP dbn,
Perkusi :
Sonor
Sonor
Sonor

Sonor
Sonor
Sonor

Education

Nama
Nim
Kelompok

Summary of data base

Auskultasi : Suara napas
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Wh -/-, Rh -/Cor : S1S2 tunggal, gallop (-),

murmur (-)

Abdomen :

Supel , distended (-), ,

hepar
teraba,

dan lien tidak

nyeri

tekan

suprapubik.
Undulasi test (-), shifting

dullness (-)
Mc burny (-), murphy

sign (-),
Meteorismus (-), BU (+)

normal
Nyeri ketok
costovertebrae dextra

Extremitas :

Anemia

Clue and cue

Problem list

Initial
Diagnosis

:
:
:

Ni Komang Sri Wersita dewi

201020401011185
B13
Planning

Diagnosis

Therapy

Monitoring

Education

Nama
Nim
Kelompok

Summary of data base

+
+

+
+

AKHM

Edema

Laboratorium :

2/02/2013

Hb : 14,0
Hct : 43,3
RBC : 5,40
Trombosit : 184.000
Leukosit 17.900
Urea : 54,1
Kreatinin : 4,32

UL 2/2/2013
Makroskopis

Warna kuning
Kejernihan : agak keruh

Kimia

Berat jenis ; 1.030

Clue and cue

Problem list

Initial
Diagnosis

:
:
:

Ni Komang Sri Wersita dewi

201020401011185
B13
Planning

Diagnosis

Therapy

Monitoring

Education

Nama
Nim
Kelompok

Summary of data base

pH : 5,0
leukosit AK: +3
Nitrit : (-)
Protein : Eritrosit AK :+2
Keton (-)
Urobilinogen (-)
Bilirubin (-)
Reduksi urin (-)
Silinder (-)
Leukosit urin : 13-15
Eritrosit urine: 7-10
Epitel (+) epitel gepeng
Kristal ; amorf (+)
Bakteri (+)

DL 3/2/13
Hct 42,0
Hb 14,2
Leukosit 12.700
Trombosit 197.000
EKG
Dalam batas normal
RFT 3/2/13
Urea 72,9

Clue and cue

Problem list

Initial
Diagnosis

:
:
:

Ni Komang Sri Wersita dewi

201020401011185
B13
Planning

Diagnosis

Therapy

Monitoring

Education

Nama
Nim
Kelompok

Summary of data base

Creatinin 4,18
BOF :
Tidak tampak adanya
kelainan
USG :

Bilateral

hydronefrosis

dengan sisi dextra grade II

dan sisi sinistra grade III ec
post

renal

disertai

parenchymal renal disease

Clue and cue

Problem list

Initial
Diagnosis

:
:
:

Ni Komang Sri Wersita dewi

201020401011185
B13
Planning

Diagnosis

Therapy

Monitoring

Education