Anda di halaman 1dari 2

KUISIONER STUDY PENDAHULUAN

PENELITIAN DAMPAK PENGELOLAAN TPA PAKUSARI


Data Diri:
No
1.
2.
3.
4.

Pertanyaan
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat

Jawaban

Pertanyaan:
No Pertanyaan
1.

Jawaban/Keterangan

Gangguan sistem syaraf


a. Epilepsy
Indikator: apakah saudara pernah mengalami
perubahan dalam
melihat (gangguan pengelihatan dari
sebelumnya)?
mengecap (lidah tidak sensitive)?
mendengar (menurun kemampuanya)?
mencium (menurun kemampuanya?
Sering kebingungan?
Kesulitan bernapas beberapa saat?
Kedutan pada otot tubuh bagian atas
(lengan), dan kaki?
Otot tiba2 lemas, sehingga jatuh?
Tubuh tiba2 kaku?
b. Halusinasi
Indikator: apakah saudara pernah tiba2 merasa
ketakutan atau kadang2 merasa gembira
dengan sendirinya?
c. Kerusakan otak besar

Jika iya,
Kapan:

2.

Indikator: jika mengalami beberapa gejala di

Dimana:

bagian atas, apakah ibu pernah periksa dokter?

Hasil diagnose:

Pengendapan Pb pada ginjal


Indikator: pembengkakan bagian tubuh
(observasi).

3.

Kerusakan sistem reproduksi (opsional)


Indikator: kemandulan

4.

Gangguan sistem peredaran darah


Indikator: berkurangnya jumlah sel darah
merah

Apakah sering mengalami kelelahan?

Apakah sering mengalami mual?

Apakah sering mengalami sakit kepala?

Apakah denyut jantung sering tidak


teratur (ritme cepat)?

Apakah sering flu/batuk/demam?