Form B

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
:
.
Tempat/tanggal lahir
:
.
Pekerjaan
:
.
Nomor KTP
:
.
Alamat
:
.
.

Menyatakan bahwa sampai dengan surat ini dibuat, saya tidak memiliki hak
kepemilikan atas rumah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari
pihak manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia mengembalikan Fasilitas Likuiitas Pembiayaan Perumahan yang saya
terima.

Pontianak,
..
Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah,

Yang membuat pernyataan,

()
()

Form A1

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
:
.
Tempat/tanggal lahir :
.
Pekerjaan
:
.
No. KTP/Passport
:
.
Alamat
:
.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani,
saya
menyatakan
bahwa
jumlah
gaji/upah
pokok
saya
adalah
sebesar
Rp()per bulan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia
mengembalikan Fasilitas Likuditas Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

.,
..
Mengetahui :

Yang membuat pernyataan,

Pimpinan di Instalasi tempat bekerja,

()
()