BAB III

LAPORAN KASUS
3.1 IDENTITAS PENDERITA
Nama
: PTDL
Tanggal lahir
: 22 Mei 2014
Umur
: 11 Bulan 24 Hari
Jenis kelamin
: Laki-Laki
Alamat
: Br. Dauh Uma, Gianyar
Agama
: Hindu
Pendidikan
:No. RM
: 527514
Tanggal pemeriksaan
: 15 Mei 2015
3.2 ANAMNESIS (Ibu Kandung Pasien)
Keluhan utama
Berak encer
Riwayat penyakit sekarang
Pasien adalah kiriman dari UGD RSUD Sanjiwani Gianyar dengan diagnosis diare akut
+ dehidrasi ringan sedang. Pasien datang ke RSUD Sanjiwani Gianyar pada tanggal 13 Mei
2015 pada pukul 17.00 WITA diantar oleh kedua orang tua pasien. Pada tanggal 13 Mei
2015 pukul 20.00 pasien dirawat inap di ruangan Abimanyu. Pasien dikatakan mengalami
berak encer berair sejak tanggal 10 mei 2015. Pasien dikatakan berak dengan frekuensi lebih
dari 10 kali dalam sehari dengan volume sekitar satu sendok makan setiap berak. Berak juga
terkadang disertai dengan lendir. Selain diare, pasien dikatakan mengalami demam tinggi
yang muncul bersamaan dengan diare. Demam dikatakan dengan suhu diatas 39 0C. Pasien
sempat dibawa ke dokter spesialis anak untuk berobat, namun karena keesokan harinya
belum ada perbaikan, orang tua memutuskan untuk membawa pasien ke UGD RSUD
Sanjiwani tanggal 12 Mei 2015, setelah demam turun pasien diperbolehkan untuk pulang.
Keesokan harinya, pada tanggal 13 Mei 2015 diare masih menetap dan kembali demam,
maka pasien dibawa kembali ke UGD RSUD Sanjiwani, pada pukul 20.00 pasien dirawat
inap di ruangan Abimanyu.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien dikatakan pernah menderita diare sekitar 4 bulan yang lalu tetapi tidak sampai
masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Di keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien.
Riwayat Pengobatan
Di Rumah Sakit Maternidade-Escola Nossa Senhora De Fatima diberikan :
-

Ampicillin 115 mg IV 2 kali sehari

Gentamicin 11 mg IV 1 kali sehari

Fototerapi

Transfusi Konsentrat Platelet 25 cc (pada tanggal 26 Januari 2015)

Fresh Frozen Plasma 25 cc (pada tanggal 27 Januari 2015)

Riwayat Persalinan
Pasien lahir spontan di tolong oleh dokter, dengan berat badan lahir 3000 gram, panjang
badan 51 cm, lingkar kepala dikatakan lupa, saat lahir bayi langsung menangis.
Riwayat Imunisasi
-

Hepatitis B 4 kali

BCG 1 kali

DTP 3 kali

HiB 3 kali

Campak 1 kali

Polio 4 kali

Riwayat nutrisi
-

ASI : menggunakan ogt dengan takaran diberikan secara bertahap mulai dari 10 cc
sampai dengan 45 cc setiap 3 jam

Riwayat Tumbuh Kembang

Belum dapat dievaluasi
Riwayat Alergi

Tidak ada
3.3 PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum
: Tampak lemas
Kesadaran
: E4 M5 V6
Nadi
: 90 kali/ menit, reguler, isi cukup
Respirasi rate
: 29 kali/ menit
Tempt axilla
: 37,1 C
Skala Nyeri
: tde
Berat Badan
: 10 kg
Berat Badan Ideal
: 9,8 kg
Panjang badan
: 78 cm
Lingkar Kepala
: 46 cm
Lingkar Lengan Atas : 12 cm
Status Generalis
Kepala
Mata
THT

Thoraks
Aksila
Abdomen

Kulit
Genitalia
Inguinal
Ekstremitas

: Normocephali, mata cowong +/+ , UUB cekung (-)

: konjungtiva pucat -/- , ikterus -/- , reflek pupil +/+ isokor
:
Telinga
: sekret -/Hidung
: sekret -/-, napas cuping hidung (-), cyanosis (-)
Tenggorok : faring hiperemis (-), T1/ T1
Lidah
: sianosis (-)
Bibir
: sianosis (-)
Leher
: pembesaran kelenjar (-), Kaku kuduk (-)
: Simetris (+), retraksi (-)
Jantung7ygv : S1S2 normal, regular, murmur (-)
Paru-paru
: Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/: Pembesaran kelenjar (-)
:
Inspeksi
: distensi (-)
Auskultasi
: bising usus (+) meningkat
Palpasi
: hepar-lien teraba (-),nyeri tekan (tde),massa (-)
Perkusi
: timpani
: Turgor kembali agak lambat, sianosis (-)
: Tidak ada kelainan
: Pembesaran kelenjar (-)
: Akral hangat (+), cyanosis (-), edema (-), CRT < 3 detik

3.4 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

ELEKTROLIT (13 MEI 2015)

Natrium

135

Normal

Kalium

6.8

Normal

Klorida

104

Normal

Gula darah acak

78

Normal

FAECES LENGKAP (14 MEI 2015)

Makroskopis
Warna
Kuning
Konsistensi
Lembek
Lendir
(+)
Pus
(-)
Darah
(-)
Mikroskopis
Amuba
(-)
Lemak
(-)
Telur Cacing
(-)
Eritrosit
0-1
Leukosit
0-1
Serat otot
(-)
Serat tumbuhan
(-)
3.5 FOLLOW UP SAAT MRS ( tanggal 19 Februari 2015)
Tanggal
13 Mei 2015
(05.00)

Subyektif, Obyektif,
Assessment
S: Menerima pasien dari UGD
dengan keluhan utama berek
encer sejak 4 hari yang lalu
( 10/05/2015). Berak encer
terjadi lebih dari 7x dalam
sehari, darah (-). Lendir (+),
volume diare 1-2 sendok sekali
diare. Muntah (-) rasa haus (+
menurun) kecing (+) Nafsu
makan (+) Demam (+) Batuk
(+) sesak (-)

Terapi dan Planning Diagnosis

Cek Elektrolit

O: St. Present: HR: 124x/menit,

RR: 44x/menit, T.Ax: 38.0 0C
BB= 10 Kg
St. General:
Kepala: UUB cekung (-)
Mata: Ane -/- Ict -/- Cowong +/
+
THT: NCH (-)
Thx: Simetris (+) Retraksi (-)
Cor: S1S1 tunggal regular,
Murmur (-)
Pul: Ves +/+ Wh -/- Rh -/Abd : BU(+) meningkat,Dist
(-), Turgor abdomen kembali
agak lambat.
Eskterimitas: akral hangat +++
+, CRT < 3 Detik
A: Diare akut + Dehidrasi
ringan sedang + Gizi baik

14 Mei 2015
(06.00)

P: KAEN 3B 1000 ml/hari ~ 14

TPM (makro)
Interzinc 20mg CTH I @24 jam
Renalit 100ml @berak/muntah
Parasetamol (IV) 10ml bila Tax
>= 380C @4jam
L Bio 1x1 sachet
S: Diare (+) Demam (-) Mual
Cek FL
(-) Muntah (-) rasa haus (+)
Monitor tanda dehidrasi
kecing (+) Nafsu makan (+
menurun) Pilek (+)
O: St. Present: HR: 98/menit,
RR: 24x/menit, T.Ax: 36.80C
St. General:
Kepala: Normochepali
Mata: Ane -/- Ict -/- Cowong +/
+
THT: NCH (-)

Thx: Simetris (+) Retraksi (-)

Cor: S1S1 tunggal regular,
Murmur (-)
Pul: Ves +/+ Wh -/- Rh -/Abd : BU(+) meningkat,Dist
(-), Turgor abdomen kembali
cepat.
Eskterimitas: akral hangat +++
+, CRT < 3 Detik
A: Diare akut + Dehidrasi
ringan sedang (terehidrasi) +
Gizi baik

15 Mei 2015
(06.00)

P: KAEN 3B 1000 ml/hari ~ 14

TPM (makro)
Interzinc 20mg CTH I @24 jam
Renalit 100ml @berak/muntah
Parasetamol (IV) 10ml bila Tax
>= 380C @4jam
L Bio 1x1 sachet
Susu soya
S: Diare (-) Demam (-) Mual (-) Cek FL bila ada sampel
Muntah (-) rasa haus (+) BAK
Monitoring dehidrasi
(+) BAB (-) Nafsu makan (+
menurun) Pilek (-)
O: St. Present: HR: 90/menit,
RR: 28x/menit, T.Ax: 37,1 0C
St. General:
Kepala: Normochepali
Mata: Ane -/- Ict -/- Cowong +/
+
THT: NCH (-)
Thx: Simetris (+) Retraksi (-)
Cor: S1S1 tunggal regular,
Murmur (-)
Pul: Ves +/+ Wh -/- Rh -/Abd : BU(+) meningkat,Dist
(-), Turgor abdomen kembali
cepat.

Eskterimitas: akral hangat +++

+, CRT < 2 Detik
A: Diare akut + Dehidrasi
ringan sedang (terehidrasi) +
Gizi baik
P: KAEN 3B 1000 ml/hari ~ 16
TPM (makro)
Interzinc 20mg CTH I @24 jam
Renalit 100ml @berak/muntah
Parasetamol (IV) 10ml bila Tax
>= 380C @4jam
L Bio 1x1 sachet
Diet susu soya dilanjutkan