SOSIALISASI JAMINAN KESEHATAN

NASIONAL DAN BPJS KESEHATAN

Octovianus Ramba
Kepala PT. Askes (Persero) Cab. Pontianak

PT. Askes (Persero)

Unit Kerja
PT. Askes (Persero) Cab. Po
Jl. Sultan Abdurrahman No.
Pontianak, Kal-Bar - 78010

Agenda

PT. Askes (Persero)

I
PENGANTAR

PT. Askes (Persero)

Pelaksanaan SJSN
Peran &
Fungsi
Kementerian
Kesehatan
antara lain

Mencari Pelayanan

Sistem Rujukan
20/03/16

Fasilitas
Kesehatan

Kendali kualitas Yankes

Memberi Pelayanan

Peningkatan dan
perluasan

Regulasi Sistem
Pelayanan Kesehatan
(rujukan, dll)
Regulasi (stdrisasi)
Kualitas Yankes, Obat,
Alkes
Regulasi Tarif Pelayanan
Kesehatan, dan Cosharing
Penanganan Program
Public Health & Goods

Penanganan Kes
DTPK, dll

Mekanisme Kontrol Monitor

Peserta
Jaminan Kes

Regulator

ma
jasa
Ker
ian
janj
laim
Per
an k laim
Ajuk aran K
bay
Pem

Ba
Pe
ya r
nan
iura
gan
n
an
kel
uha
n

BPJS Kesehatan

Sistem Jaminan Sosial Nasional

Hak konstitusional
setiap orang

Wujud tanggung jawab nega

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri,

maju, adil dan makmur
PT. Askes (Persero)

Sistem Jaminan Sosial Nasional

PT. Askes (Persero)

UU SJSN dan UU BPJS

1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS

KESEHATAN
PT. Askes (Persero)

PERTANYAANNYA: SIAPAKAH
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS)
KESEHATAN?
Jawabannya: PT Askes (Persero) yang
BERTRANSFORMASI
CAKUPAN
2013
- 2019
Menjadi
BPJS2014
Kesehatan
Per 1 Januari 2014

SEMESTA
2019

ASKES
Badan Hukum PRIVATE
Di bawah Menteri BUMN
Semula Hanya Untuk
Jaminan Kesehatan PNS dan
Pensiunan TNI/POLRI + Prts
Kem + Vet

Badan Hukum PUBLIK

Langsung Bertanggung Jawab Kepada
PRESIDEN
Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan
SELURUH
RAKYAT INDONESIA
PT. Askes (Persero)

Peraturan Pemerintah
Nomor 101 Tahun 2012
tentang
Penerima Bantuan Iuran
Jaminan Kesehatan

Peraturan Presiden
Nomor 12 Tahun 2013
tentang
Jaminan Kesehatan

10

II
KEPESERTAAN JAMINAN
KESEHATAN

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)

PESERTA JAMINAN KESEHATAN

Penerima
Bantuan
Iuran
(PBI)
Fakir
Miskin

a. PNS
b. Anggota TNI
c. Anggota Polri
d. Pejabat negara
e. Pegawai Pemerintah Non PNS
f. Pegawai Swasta
g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd
huruf f yang menerima upah
Termasuk WNA yang bekerja di Indonesia
paling singkat 6 (enam) bulan

Bukan
Penerima
Bantuan Iuran
(Bukan PBI)

Orang
tidak
Mampu

Pekerja
Penerima
Upah &
anggota
keluargan
ya

a. Pekerja di luar hubungan kerja atau

pekerja mandiri
b. Pekerja yang tidak termasuk huruf a
yang bukan penerima upah
Termasuk WNA yang bekerja di
Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan

Pekerja
Bukan
Penerima
Upah &
anggota
keluarganya

Bukan
Pekerja &
anggota
keluargan
ya

a. Investor
b. Pemberi Kerja
c. Penerima Pensiun*
d. Veteran
e. Perintis Kemerdekaan
f. Bukan pekerja yang tidak termasuk
huruf a sd huruf e yang mampu
membayar iuran

Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan

PT. Askes (Persero)

PHK dan Cacat Total Tetap

PT. Askes (Persero)

III
IURAN

PT. Askes (Persero)

Iuran

PT. Askes (Persero)

IV
MANFAAT JAMINAN
KESEHATAN

PT. Askes (Persero)

Manfaat Jaminan Kesehatan

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang

Dijamin

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan kesehatan rujukan tingkat
pelayanan kesehatan yang mencakup:

PT. Askes (Persero)

lanjutan,

meliputi

Manfaat Akomodasi

PT. Askes (Persero)

Manfaat Akomodasi

PT. Askes (Persero)

Manfaat Akomodasi

PT. Askes (Persero)

Manfaat Akomodasi

PT. Askes (Persero)

Naik kelas Perawatan

Pasal 24
Peserta yang menginginkan kelas
perawatan yang lebih tinggi dari pada
haknya, dapat meningkatkan haknya
dengan mengikuti asuransi kesehatan
tambahan, atau membayar sendiri selisih
antara biaya yang dijamin oleh BPJS
Kesehatan dengan biaya yang harus
dibayar akibat peningkatan kelas perawatan

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak

a. pelayanan kesehatan
yang dilakukan tanpa melalui
Dijamin

prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang

berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas
Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh
program jaminan kecelakaan kerja terhadap
penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau
hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar
negeri;
e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. gangguan kesehatan/penyakit akibat
PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak

i. gangguan kesehatan
akibat sengaja menyakiti diri
Dijamin
sendiri, atau akibat melakukan hobi yang
membahayakan diri sendiri;
j. pengobatan komplementer, alternatif dan
tradisional, termasuk akupuntur, shin she,
chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health
technology assessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang
dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan
susu;
m. perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa
tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;
o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan
PT. Askes (Persero)

Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta
Faskes
Primer

Rujuk / Rujuk Balik

Rumah Sakit

Emergency

Klaim

BPJS
Branch Office

PT. Askes (Persero)

Prosedur Yankes
Pasal 29
Untuk pertama kali setiap Peserta didaftarkan
oleh BPJS Kesehatan pada satu Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama yang ditetapkan oleh
BPJS Kesehatan setelah mendapat rekomendasi
dinas kesehatan kabupaten/kota setempat.
Dalam jangka waktu paling sedikit 3 (tiga) bulan
selanjutnya Peserta berhak memilih Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama yang diinginkan.
Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan
pada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat
Peserta terdaftar.

Sistem Rujukan
Dalam hal Peserta memerlukan pelayanan
kesehatan tingkat lanjutan, Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama harus merujuk
ke Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat
lanjutan terdekat sesuai dengan sistem
rujukan yang diatur dalam ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Ketentuan lebih lanjut mengenai
pelayanan kesehatan tingkat pertama dan
pelayanan kesehatan rujukan tingkat
lanjutan diatur dengan Peraturan Menteri.

Pasal 30
Fasilitas Kesehatan wajib menjamin Peserta
yang dirawat inap mendapatkan obat dan
bahan medis habis pakai yang dibutuhkan
sesuai dengan indikasi medis.
Fasilitas Kesehatan rawat jalan yang tidak
memiliki sarana penunjang, wajib
membangun jejaring dengan Fasilitas
Kesehatan penunjang untuk menjamin
ketersediaan obat, bahan medis habis
pakai, dan pemeriksaan penunjang
yang dibutuhkan.

Obat dan BMHP

Pasal 32

Pelayanan obat dan bahan medis habis

pakai untuk Peserta Jaminan Kesehatan
pada Fasilitas Kesehatan berpedoman pada
daftar dan harga obat, dan bahan medis
habis pakai yang ditetapkan oleh Menteri.
Daftar dan harga obat dan bahan medis
habis pakai sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) ditinjau kembali paling lambat 2
(dua) tahun sekali

ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN

GATE KEEPER CONCEPT PROMOTIF PREVENTIF
Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan:
Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG

Persentase Biaya Pelkes

Askes
NHS
NHI
England Taiwan

28 %

INA CBGs

56 %

Kapitasi

76
%

67
%

24 %

33 %

Gate Keeper
15 %

PT. Askes (Persero)

Pembayaran
Pasal 37
Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan
ditentukan
berdasarkan
kesepakatan
BPJS
Kesehatan
dengan
asosiasi
Fasilitas
Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu
pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.
Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran
pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), Menteri memutuskan besaran pembayaran
atas program Jaminan Kesehatan yang diberikan.
Asosiasi
Fasilitas
Kesehatan
sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri.

Pasal 38
BPJS wajib membayar Fasilitas
Kesehatan atas pelayanan yang
diberikan kepada Peserta paling
lambat 15 (lima belas) hari sejak
dokumen klaim diterima lengkap

Pasal 39
BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara
praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah
Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan
tingkat pertama.
Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di
suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran
berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan
kewenangan untuk melakukan pembayaran
dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.

 BPJS Kesehatan melakukan pembayaran

kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat
lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case
Based Groups (INA-CBGs).
Besaran kapitasi dan Indonesian Case
Based Groups (INA-CBGs) ditinjau
sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun
sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi
dengan menteri yang menyelenggarakan
urusan pemerintahan di bidang keuangan

Pasal 40
Pelayanan gawat darurat yang dilakukan oleh
Fasilitas Kesehatan yang tidak menjalin kerjasama
dengan BPJS Kesehatan dibayar dengan penggantian
biaya.
Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditagihkan langsung oleh Fasilitas Kesehatan kepada
BPJS Kesehatan.
BPJS Kesehatan memberikan pembayaran kepada
Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) setara dengan tarif yang berlaku di wilayah
tersebut.
Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) tidak diperkenankan menarik biaya
pelayanan kesehatan kepada Peserta.
Ketentuan lebih lanjut mengenai penilaian
kegawatdaruratan dan prosedur penggantian biaya
pelayanan gawat darurat diatur dengan Peraturan
BPJS Kesehatan.

Standar Tarif
Pasal 41
Menteri menetapkan standar tarif
pelayanan kesehatan yang menjadi acuan
bagi penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.
Penetapan standar tarif pelayanan
kesehatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilaksanakan dengan
memperhatikan ketersediaan Fasilitas
Kesehatan, indeks harga konsumen, dan
indeks kemahalan daerah.

Pasal 42
Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan
Kesehatan harus memperhatikan mutu
pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan
pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan
kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya.
Penerapan sistem kendali mutu pelayanan
Jaminan Kesehatan dilakukan secara menyeluruh
meliputi pemenuhan standar mutu Fasilitas
Kesehatan, memastikan proses pelayanan
kesehatan berjalan sesuai standar yang
ditetapkan, serta pemantauan terhadap luaran
kesehatan Peserta
Ketentuan mengenai penerapan sistem kendali
mutu pelayanan Jaminan Kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur
dengan Peraturan BPJS.

VI
FASILITAS KESEHATAN

PT. Askes (Persero)

Penyelenggara Pelayanan
Kesehatan

Ketersedi
aan
Fasilitas
Kesehata
n Menjadi
Tanggung
Jawab
Pemerint
ah Pusat
dan
Pemerint
ah Daerah

PT. Askes (Persero)

Pengecualian
Pasal 33

Peserta yang memerlukan pelayanan

gawat darurat dapat langsung memperoleh
pelayanan di setiap Fasilitas Kesehatan.
Peserta yang menerima pelayanan
kesehatan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, harus
segera dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan setelah
keadaan gawat daruratnya teratasi dan
pasien dalam kondisi dapat dipindahkan

Tak ada Faskes

Pasal 34

Dalam hal di suatu daerah belum tersedia Fasilitas

Kesehatan yang memenuhi syarat guna memenuhi
kebutuhan medis sejumlah Peserta, BPJS Kesehatan
wajib memberikan kompensasi.
Kompensasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dapat berupa :
a.
penggantian uang tunai;
b.
pengiriman tenaga kesehatan; atau
c.
penyediaan Fasilitas Kesehatan tertentu.
Penggantian uang tunai sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) huruf a digunakan untuk biaya pelayanan
kesehatan dan transportasi.
Ketentuan lebih lanjut mengenai pemberian kompensasi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur
dengan Peraturan Menteri.

Kendali Mutu
Pasal 43
Dalam rangka menjamin kendali mutu dan biaya,
Menteri bertanggung jawab untuk:
penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
pertimbangan klinis (clinical advisory) dan Manfaat
Jaminan Kesehatan;
perhitungan standar tarif; dan
monitoring dan evaluasi penyelenggaraan
pelayanan Jaminan Kesehatan.

Dalam melaksanakan monitoring dan evaluasi

penyelenggaraan pelayanan Jaminan Kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d,
Menteri berkoordinasi dengan Dewan Jaminan
Sosial Nasional.

Pasal 44
Ketentuan lebih lanjut mengenai
pelaksanaan dan pengembangan
sistem kendali mutu pelayanan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42
serta penjaminan kendali mutu dan
kendali biaya sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 43 diatur dengan
Peraturan Menteri.

Penanganan Keluhan
Pasal 45
Dalam hal Peserta tidak puas terhadap pelayanan Jaminan
Kesehatan yang diberikan oleh Fasilitas Kesehatan yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, Peserta dapat
menyampaikan pengaduan kepada Fasilitas Kesehatan
dan/atau BPJS Kesehatan.
Dalam hal Peserta dan/atau Fasilitas Kesehatan tidak
mendapatkan pelayanan yang baik dari BPJS Kesehatan,
dapat menyampaikan pengaduan kepada Menteri.
Penyampaian pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dan ayat (2) harus memperoleh penanganan dan
penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat
serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikan.
Penyampaian pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

V
KOORDINASI MANFAAT

PT. Askes (Persero)

Koordinasi Manfaat
ASURANSI
KESEHATAN
KOMERSIAL
Coordinati
on of
Benefit
(COB)

BPJS
KESEHAT
AN

PT. Askes (Persero)

OVERVIEW INA CBG

(Perubahan Mind Set dalam
Verifikasi)
RETROSPECTIVE PAYMENT PROSPECTIVE
PAYMENT
(Fee for service)

(Tarif paket : INA CBG)

Tarif INA CBG meliputi :

a. Tarif Rawat Inap
Merupakan paket jasa pelayanan, prosedur/tindakan, penggunaan
alat, ruang perawatan, serta obat-obatan dan bahan habis pakai
yang diperlukan
b. Tarif Rawat Jalan
Merupakan paket jasa pelayanan kesehatan pasien rawat jalan
sudah termasuk Jasa pelayanan, Pemeriksaan penunjang, Prosedur/
tindakan, Obat-obatan yg dibawa pulang, Bahan habis pakai lainnya

Yg dapat ditagihkan sendiri diluar Paket diatas meliputi :

3 AMHP (Implat spine/non spine, Stent Arteri, Pompa
Khelasi) dalam Aplikasi INA CBG
Kacamata, Alat Bantu Dengar, Alat Bantu Gerak, Obat HOT
(Hemofilia, Onklologi, Thalasemia)

8 Komponen UNU-Casemix
Grouper

1. Besar pembayaran
ditentukan :
a. Diagnosa Primer
b. Diagnosa Sekunder
c. Komplikasi
d. Prosedur

2. Proses Klaim
a. Harus koding oleh ruangan & RM
b. Diproses dalam grouping INACBGS oleh KODER
Koding salah
Grouping salah
salah
Klaim salah
up

grouping salah
klaim
RS rugi / mark

c. Tanda tangan dokter & nama

terang harus lengkap
d. Diproses dalam software INACBGS.

PENGISIAN HARUS
LENGKAP

3. Rawat Inap ada tingkatan keparahan :

Severity level I(Tarif <)
Severity Level II (Tarif Sedang)
Severity Level III (Tarif paling besar
disahkan dokter supervisor/Komite
Medik/Wadir Pelayanan Medik
4. ODC diklaim Rawat Jalan.
5. Persalinan normal ibu dan bayi
ditagihkan menjadi satu paket, kecuali
ibu atau bayinya sakit dapat ditagihkan
sendiri-sendiri.

ALUR INA-CBGs DI RUMAH SAKIT

KLASIFIKASI

PENYAKIT & TINDAKAN/PROSEDUR

Aturan Umum
Pengkodean Diagnosis
dan Prosedur Tindakan
Diagnosa Utama (Principal
Diagnosis)
Adalah diagnosa akhir/final yang
dipilih dokter pada hari terakhir
perawatan dengan criteria paling
banyak menggunakan sumber daya
atau hari rawatan paling lama (LOS).
Penegakan diagnosis berdasarkan
aturan WHO Morbidity Reference

Diagnosa Sekunder (Diagnosa

penyerta &
Diagnosa Penyulit)
Diagnosa sekunder adalah diagnosa selain
diagnosa utama yang muncul atau sudah ada
sebelum dan selama dirawat di Rumah Sakit.
Diagnosa sekunder terdiri dari diagnosa penyerta
(comorbidity) dan diagnosa penyulit
(complication)
Diagnosa Penyerta adalah diagnosa selain
diagnosa utama yang sudah ada bersama pasien
sebelum masuk dan dirawat di Rumah Sakit.
Contoh: Diabetes Melitus, Hipertensi, Dermatitis,
Asthma Bronchial dll
Diagnosa Penyulit adalah diagnosa selain

Prosedur Utama (Principal

Procedure)
Prosedur utama adalah prosedur
tindakan yang paling banyak
menghabiskan sumber daya atau
hari rawatan paling lama dan
biasanya berhubungan erat dengan
diagnosa utama.

Prosedur Sekunder
Seluruh signifikan prosedur tindakan
yang dijalankan pada pasien rawat
inap atau rawat jalan, membutuhkan
peralatan special atau dikerjakan oleh

Cataract. Insulin-dependent diabetes (E10.3) and (H28.0*)

Kode salah untuk Cataract. Insulin-dependent diabetes (

E10.3)

and (H28.0*)

Epitaxis :

Fever/Febris :

Terima Kasih

PT. Askes (Persero)