IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. G
Usia
: 79th
Alamat
: Jenangan, ponorogo
Agama
: Islam
Tanggal Masuk RS
: 14/03/2016
Nomor RM
: 355xxx
ANAMNESIS
Keluhan Utama
mencret
ANAMNESIS
2. riwayat hipertensi
3. DM
: Disangkal
4. riwayat operasi
: Disangkal
2. riwayat hipertensi
3. riwayat DM
Riwayat Pengobatan
Riwayat Alergi
Tidak memiliki alergi
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: Tampak lemas
Kesadaran
: compos mentis
Tanda vital
TD
: 130/90 mmHg
RR
: 20 kali/menit, teratur
Status Generalis
Mata
Telinga : normotia
Hidung : normonasi
Mulut
Leher
Kulit
PEMERIKSAAN FISIK
Paru-paru
: Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung : Inspeksi
Abdomen
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
: Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Ekstremitas :
Atas
Bawah
LABORATORIUM
Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
GDA
139
<140
WBC
13,4
4.0-10.0
HGB
15,8
11.0-16.0
PLT
218
150-400
RESUME
Pasien seorang laki-laki berumur 75 tahun datang dengan
keluhan mencret, keluhan ini dirasakan sejak 10 hari yang lalu
sebelum masuk rumah sakit, dalam 1 hari pasien bisa bab
sebanyak 6- 9 kali. Bab berbentuk cair sedikit ampas berwarna
kuning, tidak ada lendir, berbau busuk. Pasien merasa lemas,
dan berjalan sempoyongan. Nafsu makan tidak menurun.
Pasien suka mengkonsumsi jenang sebagai pengganti nasi,
tidak pernah makan sayur dan daging dan setiap pagi pasien
suka minum kopi. Pasien juga mengeluh kulit gatal dan
mengelupas pada seluruh tubuh nya , gatal ini sudah dirasakan
sejak 8 bulan, dan sering kambuh kambuhan. TD 130/80, nadi
80 x/menit,WBC 13,4 turgor kulit 3 detik, bibir kering dan
pucat, kulit anemis dan hiperskuama.
Assesment
Planning
diagnosis
Planning terapi
Planning
monitorin
g
pasien mengeluh
BAB cair selama
kurang lebih 10 hari
Sehari BAB
sebanyak 9x
BAB cair
Turgor kulit lebih
dari 3 detik
Pasien tampak
lemas
WBC 13,4
- pemeriksaan
feses lengkap
- Pemeriksaan
elektrolit
Non
medikamentosa
- Makan tinggi
serat dan protein
-Vital sign
-elektrolit
- Frekuensi
diare
Pasien mengeluh
gatal di seluruh
tubuh
Pasien mengeluh
kulit mengelupas
diseluruh tubuh
Keluhan bersifat
kumat kumatan
psoriasis
DD
Gastroentritis
Medikamentosa
- Infus RL 20tpm
- Loperamid
tablet 1 x1
- Metronidazole
tablet 2x1
- Pemeriksaan
histopatologis
kulit
- Konsul dokter
kulit
TERIMAKASIH
Wassalamualaikum.wr.wb