Anda di halaman 1dari 32

PRESENTASI KASUS

Di susun oleh:
Galuh Ajeng Firsty
Pembimbing:
dr. Titis Diah B, SpKJ
DEPARTEMEN KESEHATAN JIWA RSPAD GATOT SOEBROTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN
JAKARTA
2016

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. U
Tempat, Tanggal Lahir : Magetan,
Umur
: 34 tahun
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Alamat
: Cilengsi Gadoan
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : D1
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal masuk RS : 16 Februari 2016

ANAMNESIS
Alloanamnesis : 21 Februari 2016 bersama Ny R, Adik kandung
pasien, Pukul 10:00 WIB di Paviliun Amino
Autoanamnesis : 20-23 Februari 2016, di Paviliun Amino

ANAMNESIS
Keluhan utama :
Pasien marah-marah dan mengamuk sejak 2 hari SMRS
Keluhan Tambahan :
Pasien bicara sendiri dan kacau sehingga sulit untuk ajak
komunikasi.

RIWAYATGANGGUANSEKARANG
.Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto pukul 00.30 WIB diantar oleh adik
kandung, sepupu, adik ipar, dan kakak ipar pasien. Keluhan yang terdapat pada
pasien yaitu marah-marah, mengamuk, bicara sendiri dan bicara kacau sejak 2 hari
SMRS.

Mengamuk setelah sholat subuh


Memerintah keluarga untuk sholat dan berpuasa mengunci ibu kandung dalam
kamar
Terus-terusan menggunakan mukenah seharian
Menyembuhkan anak adik dengan segelas air yang sudah di baca-baca
Menuduh semua orang selingkuh
Mengatakan ingin punya anak kandung
Mengamuk, melempar barang, dan memukul tangan ipar

Saat di IGD : lari dan bersembunyi di bawah pohon


Baru mau masuk setelah dibujuk oleh adik kandung pasien

Marah-marah sudah dari 1 minggu yang lalu (di Magetan)


Sebelumnya mengeluh sakit perut
3 hari SMRS datang ke cilengsi membereskan rumah
Hari berikutnya menginap dirumah adik (Tangerang)
Saat berbelanja : ambil kembalian kepada semua pedagang
Pasien sadar marah-marah, mengamuk, dan memukul adik ipar
Sadar tidak normal dan adalah suatu kesalahan, tetapi tidak mengerti
kesalahannya dimana
Sempat mendengar bisikan dan tidak ingin dibahas

RIWAYATGANGGUANSEBELUMNYA
Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien menjalani rawat inap pertama kali di paviliun Amino RSPAD
Gatot Soebroto pada bulan Mei 2015 (Gejala yg sama)

Riwayat Medik Umum


HT(-), DM (-), Alergi (-), Asma (-), Gastritis (+), Riwayat trauma kepala
(-), riwayat kejang/ epilepsi (-), tumor otak (-), riwayat nyeri kepala (-).
Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Riwayat penggunaan rokok, alkohol maupun obat-obatan terlarang
disangkal oleh pasien dan keluarganya.

RIWAYATKEHIDUPANPRIBADI

Dilahirkan secara normal (oleh bidan)


Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia
Cukup aktif
Hubungan keluarga harmonis

Riwayat Pendidikan
SD, SMP, dan SMA di magetan
Kuliah komputer D1 dijakarta (ikut bibi)

Masadewasa
RiwayatPendidikan

Pasien melanjutkan pendidikannya di jakarta, yaitu D1 komputer dan tinggal bersama bibinya.
RiwayatKehidupanBeragama

Pasien beragama Islam. Pasien rajin sholat lima waktu sesuai dengan waktunya.
RiwayatPelanggaranHukum

Pasien tidak pernah terlibat masalah hingga terlibat dalam proses pengadilan.
RiwayatPernikahan

Pasien merupakan seorang istri tentara. Pasien menikah dengan suami tahun 2007. Pasien
mengaku suaminya merupakan pacar pertamanya. Dirinya kenal dengan suami atas dasar
suka sama suka, tidak dijodohkan. Hanya saja suami dikenalkan oleh bibinya yang juga
merupakan istri seorang tentara. Pasien mengatakan sangat mencintai suaminya dan bangga
dengan suaminya. Pasien mengaku bahagia dengan kehidupan pernikahannya. Pasien pernah
mengatakan cemburu dengan suami, tetapi hal tersebut merupakan cemburu yang wajar dan
saya selalu percaya dengan suami saya. Pasien belum memiliki anak kandung selama 8
tahun pernikahan. Tetapi pasien mengatakan hanya berserah dan berusaha. Saat ini pasien
memiliki anak angkat perempuan yang berusia 4,5 tahun.
RiwayatPsikoseksual

Pasien memiliki orientasi seksual yang normal yaitu heteroseksual.

RIWAYAT KELUARGA

RiwayatSosialEkonomiSekarang

Pasien tinggal satu rumah dengan orang tua dan saudaranya sekarang.
Awalnya pasien hanya tinggal bersama suami dan anak angkat pasien. Suami
pasien berkerja sebagai TNI AD dengan gaji mencukupi untuk membiayai
keluarga kecilnya.

Persepsipasiententangdiridanlingkungan
Pasien menyadari bahwa dirinya sedang sakit, dan ada yang salah terhadap dirinya.
Namun pasien tidak mengerti bagian yang salahnya dari mana. Pasien merasa rindu
kepada anaknya sehingga pasien ingin segera pulang ke rumahnya.
PersepsiKeluargaterhadappasien
Keluarga pasien mengetahui bahwa pasien memiliki gangguan jiwa sejak Mei 2015.
Hal ini tentunya dikarenakan pasien sempat dirawat di RSPAD paviliun Amino.
Keluarga beranggapan bahwa pasien pasien banyak yang dipikirkan tetapi karena
pasien tipe orang yang kurang terbuka, maka gejala tersebut merupakan luapan dari
pikiran dan emosi pasien yang tidak pernah diceritakannya. Seluruh keluarga dan
termasuk suami pasien menerima keadaan pasien dan berusaha membuat pasien
sembuh.

STATUS MENTAL

DESKRIPSI UMUM
Penampilan

Perilaku Diri
dan Aktivitas
Psikomotorik
Sikap
terhadap
Pemeriksa

Pasien berjenis kelamin perempuan berusia 34 tahun tampak


sesuai dengan usianya, kulit sawo matang dengan
menggunakan kerudung. Kerapihan dan perawatan diri pasien
baik.

pasien duduk di kursi, tampak tenang. tetapi saat ditanyakan mengenai


hubungan pernikahan, apakah pernah mengalami rasa cemburu atau
tidak, wajah pasien langsung berubah menunjukkan bahwa kurang
senang dan cenderung marah mengenai pertanyaan tersebut. Reaksi
yang sama juga ditunjukkan saat menanyakan hal apa yang membuat
pasien dibawa ke Rumah sakit. Pasien sesekali melakukan kontak mata
saat berbicara, dan menjawab pertanyaan dengan jawaban yang sesuai
pertanyaan (mengerti dan menyambung).

Pasien koorperatif dan cukup fokus saat proses wawancara


berlangsung. Kontrol impuls pasien cukup baik.

MOOD DAN AFEK

Mood

disforik

Afek

Tidak sesuai

Pembicaraan
Pasien mampu berbicara dengan lancar, volume sedang,
artikulasi jelas, intonasi cukup dan irama teratur. Pasien
dapat menjawab pertanyaan. Jawaban sesuai petanyaan.
Gangguan Persepsi
Terdapat Halusinasi auditorik tetapi kurang dapat digali
lebih dalam karena pasien tidak ingin membicarakan
tentang hal tersebut

PIKIRAN

Bentuk
dan
proses
Pikiran

Bentukatauprosesberpikir
Proses berpikir pasien tentang
membedakan realitas dengan palsu
mengenai bisikan kurang dapat
ditelusuri karena pasien tidak ingin
membahas hal tersebut. Serta tidak
ditemukan kelainan bentuk berpikir pada
pasien.
IsiPikiran
Tidak ditemukan waham atau gangguan isi
pikiran lainnya saat pemeriksaan

SENSORIUM DAN KOGNITIF


Taraf Kesadaran dan Kesiagaan
Compos mentis, kesiagaan baik
Orientasi
Waktu
: Baik
Tempat
: Baik
Personal : Baik.

Ingatan

Jangka panjang : Baik


Jangka sedang : Baik
Jangka pendek : Baik
Jangka Segera : Baik

Konsentrasi dan Perhatian


Baik, pasien tidak mengalami kesalahan saat melakukan
penjumlahan dan pengurangan.

Kemampuan Membaca dan Menulis


Pasien dapat menulis nama dan alamatnya sendiri serta
dapat membaca ulang tulisannya sendiri dengan baik.
Kemuan Visuo-spatial
Pasien dapat mengambarkan jam dan memperlihatkan arah
jarum panjang dan jarum pendek dengan baik.
Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat menjelaskan peribahasa sederhana
yang diberikan oleh pemeriksa Besar pasak daripada
tiang.
Intelegensi dan Daya Informasi
Baik, pasien dapat menjawab dengan benar nama presiden
RI dan nama presiden pertama RI.

KemampuanMengendalikanImpuls
Pengendalian impuls pasien baik, pasien dapat mengendalikan
diri dengan berperilaku baik
DayaNilaidanTilikan
Daya Nilai Sosial: Baik, pasien bersikap sopan terhadap dokter,
koas, perawat dan seluruh penghuni Paviliun Amino
Penilaian Realita : tidak bisa di nilai
Tilikan : Derajat 4
TarafDapatDipercaya(Reabilitas)
Secara umum, dapat dipercaya baik alloananmnesis maupun
autoanamnesis.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign : TD : 120/80 mmHg
FN : 80 x/ menit
RR :20 x/menit
S : afebris
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
THT : sekret (-), palpasi pada daerah sinus maksilaris tidak dirasakan nyeri
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Thorax :
Jantung =BJ1-BJ2 reguler, gallop (-/-), murmur (-/-)
Paru = vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Cembung, supel, tidak ada nyeri tekan, bising usus normal
Ekstremitas : Akral hangat, capillary refill time <2, tidak ada edema

Status neurologis
GCS
: 15
Meningeal sign
: negatif
Tanda-tanda ekstrapiramidal : negatif
Motorik
: 5555 5555
5555
Sensoris
: dalam batas

5555
normal

IKHTISARPENEMUANBERMAKNA

Pemeriksaan dilakukan kepada Ny U, usia 34 tahun, agama Islam, pendidikan terakhir D1,
merupakan istri dari seorang TNI AD masuk Paviliun Amino RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal
16 Februari 2016. Pasien dibawa oleh keluarga nya dengan keluhan utama pasien marah-marah
dan mengamuk sejak 2 hari SMRS.

Pasien pernah dirawat di Paviliun Amino pada bulan Mei 2015 dengan keluhan yang
sama. Pasien mengatakan mendengar bisikan namun tidak ingin dibahas lebih lanjut. Pasien
menunjukkan wajah kurang senang saat ditanyakan mengenai beberapa hal sensitif.

Berdasarkan pemeriksaan status mental, aktivitas psikomotor pasien tampak tenang, mood
eutimik-iritabel dan afek tidak sesuai. Proses pikirnya baik, isi pikir kurang dapat dinilai. Tampak
bicara spontan, Orientasi tempat baik dan bersikap wajar dengan orang lain disekitarnya.
Gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik kurang dapat di nilai dengan Derajat tilikan 4.
Pasien kooperatif dan cukup bicara.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I

Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit pada pasien


ditemukan adanya pola perilaku yang secara klinis bermakna
dan khas berkaitan dengan suatu gejala penderitaan (distress)
dan hendaya (disability), sehingga pada pasien ini dapat
disimpulkan bahwa pasien memiliki gangguan jiwa.

Pada pasien ini diambil diagnosis Gangguan Afektif


BipolarEpisodeKiniManikdenganGejalaPsikotik
(F31.2) karena memenuhi kriteria dari gangguan afektif
bipolar, dan memenuhi kriteria mania dengan gejala
psikotik.

AksisII

Gangguan
Kepribadian
Paranoid
(F60.0)

AksisIII
Belum ada diagnosis untuk aksis III karena tidak ditemukan kelainan
organik yang berhubungan dengan kondisi medis umum pasien.
AksisIV
Pada aksis IV ditemukan adanya masalah yang berkaitan dengan
hubungan pasien dengan lingkungan sosial
AksisV
Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global
Assessment Of Functioning (GAF) menurut PPDGJ III, didapatkan
Nilai GAF pasien saat masuk RS adalah 40-31 yaitu terdapat beberapa
disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, serta
disabilitas berat dalam beberapa fungsi.
Nilai GAF pasien saat ini adalah 70-61 yaitu beberapa gejala ringan
dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi secara umum masih baik.

EVALUASIMULTIAKSIAL

Aksis I

: Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik

Aksis II

: Gangguan Kepribadian Paranoid

Aksis III

: Tidak ada diagnosis

Aksis IV

: Masalah dengan lingkungan sosial

Aksis V

: GAF Scale 70-61


GAF Scale 1 minggu terakhir 40-31

DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja : Gangguan Afektif Bipolar Episode kini Manik dengan
Gejala Psikotik (F31.2)
Diagnosa Banding : Skizofrenia Paranoid (F20.0)

Mood :
Eutimik-Iritabel
Afek: Tidak sesuai
/ inappropriate
Gangguan
persepsi:
Halusinasi
auditorik
Proses/bentuk
pikir
: Baik
Isi pikir : Tidak
ditemukan
Tilikan : Derajat
4

Lingkungan dan Sosialekonomi

Pada
pemeriksaan
fisik tidak
ditemukan
adanya
kelainan atau
gangguan

Psikologik

Organobiologik

DAFTAR MASALAH
Lingkungan
sosial

RENCANA TERAPI

Famakologis
Farmakologi
1). Risperidon 2x2 mg
2). Clozapine 1x5 mg mg

Non Farmakologis
Terhadap pasien psikoterapi suportif
Terhadap keluarga psikoedukasi terhadap penyakit
pasien dan terhadap terapi yang diberikan

PROGNOSIS

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam

Faktorfaktoryangmendukungkearahprognosisbaik:
Dukungan dari keluarga pasien
Kepatuhan minum obat yang baik
Tidak memiliki riwayat keluarga skizofrenia
Faktorfaktoryangmendukungkearahprognosisburuk:
Sudah relaps curiga akibat adanya stressor
Cukup Dependen terhadap suami
Derajat Tilikan 4

TERIMA KASIH