Anda di halaman 1dari 8

NAMA

NIM
PEMBIMBING

:
:
:

STATUS UJIAN
1. Identitas
Nama
Jenis Kelamin
Usia

:
:
:

Alamat

Tanggal Lahir
Agama
Urutan Anak
Tanggal MR
No RM

:
:
:
:
:

Identitas

Ayah

Ibu

Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
2. Anamnesis (dilakukan pada tanggal
A. Keluhan Utama
B. Riwayat Penyakit Sekarang

C. Riwayat Penyakit Dahulu

D. Riwayat Penyakit Keluarga

E. Riwayat Kehamilan

Simpulan

F. Riwayat Persalinan

Simpulan

G. Riwayat Sosioekonomi, Tempat Tinggal dan Lingkungan

Simpulan

H. Genogram

Keterangan

I. Anamnesis Sistem
a. SSP

b. Kardiovaskuler

c. Respirasi

d. Gastrointestinal

e. Genitourinaria

f. Muskuloskeletal

g. Integumen

h. Termoregulasi

:
4

3.
1)
2)
3)
4)
5)

Pemeriksaan Fisik (Dilakukan pada tanggal


Keadaan Umum
:
Kesadaran
:
Ballard score
:
Downe score
:
Tanda Vital
a. Nadi
:
b. Respirasi
:
c. Suhu
:
d. SpO2
:
Simpulan

6) Antropometri
1. Berat Badan
2. Panjang Badan
3. Lingkar kepala

:
:
:

7) Status Generalis
1. Kulit

2. Kepala

3. Mata

4. Telinga

5.

Hidung

6. Mulut

7. Tenggorokan

8. Leher

9. Thoraks

10. Jantung
Inspeksi
Palpasi

:
:

Perkusi

Auskultasi

11. Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
12. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

:
:
:
:
:
:
:
:

13. Umbilikus

14. Genitalia

15. Anus/rektum :

16. Ekstremitas

17. Tulang belakang

18. Refleks

Simpulan:

1.6. Diagnosis
1. diagnosis kerja

1.7. Rencana Pemeriksaan Lanjutan

1.8. Tatalaksana

1.9. Prognosis
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanactionam

:
:
:

Anda mungkin juga menyukai