Anda di halaman 1dari 27

BAB I

PENDAHULUAN
Menurut WHO, demensia adalah sindrom neurodegeneratif yang timbul
karena adanya kelainan yang bersifat kronis dan progresif disertai dengan
gangguan fungsi luhur multipel seperti kalkulasi, kapasitas belajar, bahasa, dan
mengambil keputusan. Kesadaran pada demensia tidak terganggu. Gangguan
fungsi kognitif biasanya disertai dengan perburukan kontrol emosi, perilaku dan
motivasi. Merosotnya fungsi kognitif ini harus cukup berat sehingga mengganggu
fungsi sosial dan pekerjaan individu.1
Salah satu jenis demensia adalah demensia alzheimer yang merupakan
salah satu penyakit yang sering terjadi pada lansia usia lanjut.

Prevalensi

demensia pada populasi lanjut usia (> 65 tahun) berkisar 3-30%. Demensia tipe
Alzheimer dilaporkan bertumbuh 2 kali lipat setiap pertambahan usia 5 tahun,
yaitu bila prevalensi demensia pada usia 65 tahun 3% maka menjadi 6% pada usia
70 tahun, 12% pada 75 tahun dan 24% pada usia 80 tahun. Di Indonesia pada
tahun 2006 diperkirakan ada 1 juta orang dengan demensia untuk jumlah lanjut
usia 20 juta orang.2
Berdasarkan angka kejadian demensia alzheimer yang cukup tinggi maka
peneliti tertarik mengangkat topik mengenai demensia Alzheimer sehingga dapat
memberikan wawasan mengenai penyakit ini untuk membantu penderita dalam
menghadapi penyakit yang dialaminya dan bagi keluarga serta pengasuh dalam
membantu penderita demensia alzheimer .

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Demensia
Demensia adalah sindrom neurodegeneratife yang timbul karena
adanya kelainan yang bersifat kronis dan progresif disertai dengan gangguan
fungsi luhur multiple seperti kalkulasi, kapasitas belajar, bahasa dan
mengambil keputusan. Demensia ditandai dengan hilangnya fungsi kognitif
secara progresif dan menurunnya kemampuan untuk melakukan aktivitas
sehari-hari. Kesadaran pada demensia tidak terganggu. Gangguan fungsi
kognitif biasanya disertai dengan perburukan kontrol emosi perilaku dan
motivasi.1
Demensia secara garis besar dibagi menjadi 2, yaitu demensia
Alzheimer dan demensia vaskuler.1 Demensia Alzheimer merupakan salah
satu penyakit neurodegeneratif yang bersifat progresif dan irreversible.
Berdasarkan onsetnya, demensia Alzheimer dibagi menjadi 2, yakni yang
muncul pada usia dibawah 65 tahun yang termasuk kategori onset cepat, dan
yang diatas 65 tahun yang dikategorikan sebagai demensia alzheimer onset
lambat. Demensia merupakan sindrom yang memiliki banyak penyebab, dan
dapat mengganggu fungsi kognitif, dan pada umumnya disertai gangguan
mental perilaku, namun tidak disertai dengan gangguan kesadaran penderita.
Gangguan kognitif disertai dengan penurunan kesadaran, dapat ditemukan
pada kondisi acute confusional state, dan pada kondisi koma.3
Berdasarkan kriteria diagnostik DSM-IV, demensia didefinisikan
sebagai penurunan fungsi kognitif yang mutipel, yang setidaknya disertai
salah satu antara afasia, apraxia, agnosia, atau gangguan fungsi eksekutif.
Penurunan fungsi kognitif yang dimaksud adalah yang dapat menyebabkan
gangguan pada fungsi sosial dan okupasional, dan bersifat progresif. Dan
penilaian fungsi kognitif dilakukan ketika penderita memiliki kesadaran

penuh, dan tidak ketika mengalami delirium, acute confusional state, atau
delirium.4
Demensia tidak dapat disamakan dengan proses penuaan normal, dan
untuk membedakannya

pada awal perjalanan demensia, diperlukan

pemeriksaan yang lebih teliti. Hal tersebut disebabkan oleh karena pada
lansia normal juga ditemukan gangguan fungsi memori minor seperti pada
awal demensia. Perubahan yang terjadi pada proses penuaan diantaranya
adalah penurunan fungsi memori minor, disertai dengan atrofi otot
ekstremitas, peningkatan tonus, postur tubuh kifosis, disertai gangguan
penglihatan, pendengaran, penghidu, perasa, dan dapat ditemukannya tandatanda regresi, dan disertai refleks abdomen (-), dan refleks fisiologis tendon
Achilles (-).5

1.2. Epidemiologi
Diperkirakan 35.6 juta orang di seluruh dunia hidup dengan demensia
pada tahun 2010. Eropa Barat adalah negara dengan jumlah penduduk dengan
demensia tertinggi (7 juta orang), diikuti dengan Asia Timur dengan 5,5 juta
orang, Asia Selatan dengan 4,5 juta orang dan Amerika Utara dengan 4,4 juta
orang mengidap demensia. Total jumlah penderita demensia hampir menjadi
dua kali lipat tiap 20 tahunnya, menjadi 65,7 juta pada tahun 2030 dan 115,4
juta pada 2050. Proyeksi ini utamanya disebabkan oleh pertumbuhan
penduduk dan penuaan.6
Prevalensi demensia semakin meningkat dengan bertambahnya usia.
Prevalensi demensia sedang hingga berat bervariasi pada tiap kelompok usia.
Pada kelompok usia diatas 65 tahun prevalensi demensia sedang hingga berat
mencapai 5 persen, sedangkan pada kelompok usia diatas 85 tahun
prevalensinya mencapai 20 hingga 40 persen.1
Di Indonesia pada tahun 2006, dari 20 juta orang lansia diperkirakan
satu juta orang mengalami demensia. Selain itu, berdasarkan jenis kelamin,

prevalensi wanita tiga kali lebih banyak dibanding pria. Hal ini mungkin
refleksi dari usia harapan hidup wanita lebih lama dibandingkan pria.1
Dari seluruh pasien yang menderita demensia, 50 hingga 60 persen
diantaranya menderita jenis demensia yang paling sering dijumpai, yaitu
demensia tipe Alzheimer (Alzheimers diseases).1
Prevalensi demensia tipe Alzheimer meningkat seiring bertambahnya
usia, untuk seseorang yang berusia 65 tahun prevalensinya adalah 0,6 persen
pada pria dan 0,8 persen pada wanita. Pada usia 90 tahun, prevalensinya
mencapai 21 persen. Pasien dengan demensia tipe Alzheimer membutuhkan
lebih dari 50 persen perawatan rumah (nursing home bed).7

1.3. Etiologi dan Faktor resiko


Salah satu faktor resiko dari demensia alzheimer adalah defek genetik.
Terdapat tiga defek genetik yang berperan, antara lain defek gen protein
prekursor amiloid (amyloid precursor protein) pada kromosom 21, gen
presenilin 1 (PS-1) pada kromosom 14 dan gen presenilin 2 (PS-2) pada
kromosom 1. Kelainan pada gen PS-1 berhubungan erat dengan demensia
Alzheimer onset cepat (sebelum 65 tahun dan sering sebelum 50 tahun, ratarata pada umur 45 tahun) dan durasi progresif yang lebih cepat (rata-rata 6-7
tahun) dibanding mutasi pada gen PS-2 (rata-rata terkena pada umur 53 tahun
dengan durasi 11 tahun, namun ada beberapa carrier mutasi PS-2 yang
menyebabkan demesia Alzheimer setelah umur 70 tahun).

Mutasi gen

presenilin jarang menyebabkan demensia alzheimer onset lambat. Mutasi


pada gen PS-1 lebih sering dibandingkan pada gen PS-2. Penderita dengan
mutasi pada gen-gen ini memiliki level A 42 yang meningkat dalam plasma.
Penyakit genetik trisomi kromosom 21 (sindrom Down) juga merupakan
faktor resiko demensia alzheimer onset cepat. Penderita trisomi kromosom 21
memiliki insidensi demensia alzheimer yang tinggi pada dekade ke-4 dalam

hidupnya. Dan baik pada pria maupun wanita memiliki faktor resiko yang
sama besarnya untuk menderita demensia Alzheimer.8
Pada demensia Alzheimer onset lambat, ditemukan defek pada gen
apolipoprotein E (Apo ) pada kromosom 19. Defek pada Apo alel 4 dapat
bersifat homozigot maupun heterozigot. Dalam hal ini, individu dengan defek
Apo 4 homozigot memiliki resiko 85% menderita demensia Alzheimer.
Sedangkan pada defek Apo 4 heterozigot, memiliki resiko yang lebih
rendah, yaitu 45% sampai 50%. Apo dapat diidentifikasi pada plak neuritik
dan juga mungkin terlibat dalam pembentukan neurofibrillary tangle, karena
dia terikat pada protein tau.

Namun defek Apo 4 saja tidak cukup untuk

menyebabkan demensia alzheimer.

Apo 4 heterozigot dan homozigot

menunjukkan penurunan fungsi metabolisme cerebral cortical dengan PET.


Pada

penderita

demensia

alzheimer,

ditemukannya

alel

dapat

meningkatkan kepastian diagnosis. Namun, meskipun tidak ada alel 4 tidak


dapat dianggap bahwa penderita tidak menderita demensia Alzheimer.8
Faktor risiko lain untuk demensia Alzheimer adalah usia tua, riwayat
keluarga dengan demensia, riwayat trauma kepala, arterosklerosis, penyakit
kardiovaskular, peningkatan serum kolestrol, diabetes mellitus (meningkatkan
risiko demensia Alzheimer sebesar tiga kali), hipertensi, level serum asam
folat yang rendah, asupan buah-buahan dan sayuran yang rendah, rendahnya
tingkat olahraga, dan tingkat pendidikan yang rendah.8
Diketahui bahwa zat / senyawa yang dapat memberikan efek
antioksidan, menghindari merokok, diet rendah kalori, diet rendah gula, terapi
pengganti estrogen, serta tingginya aktivitas olahraga, dan tingginya tingkat
pendidikan, dapat memberikan dampak protektif terhadap demensia
Alzheimer.8
1.4. Patofisiologi
Secara patofisiologi, pada demensia Alzheimer terjadi atrofi dan
hipometabolisme pada medial lobus temporalis, lateral dan medial lobus

parietalis, dan korteks frontal lateral. Dan secara mikroskopis histopatologis


terdapat neurofibril / neurofibrillary tangles (NFTs), yang terdiri dari filament
tau yang terhiperfosforilasi (phosphorylated tau / P tau), terutama terletak
intraseluler pada ujung saraf, serta secara mikroskopis terdapat akumulasi
beta-amyloid, terutama pada ekstraseluler, yakni pada dinding pembuluh
darah korteks, dan leptomeninges.
NFT merupakan insoluble twisted fibers, yang terdiri dari protein tau,
dimana tau merupakan komponen dari struktur mikrotubulus. Mikrotubulus
sendiri berfungsi untuk membantu transport nutrient dari bagian yang satu, ke
bagian yang lain, lewat neuron. Pada demensia Alzheimer, terjadi
hiperfosforilasi tau sehingga fungsi dari tau menjadi abnormal, dan struktur
mikrotubulus menjadi kolaps.
Amiloid merupakan fragmen protein yang normal dihasilkan oleh
otak, sedangkan beta-amiloid merupakan protein yang dihasilkan oleh
amyloid precursor protein (APP), yang seharusnya secara normal didegradasi
dan dibuang oleh otak. Akumulasi dari beta-amiloid akan menyebabkan plak
yang keras, dan insoluble, dan disebut sebagai amyloid angiopathy.3,10,11
Secara biokimia, demensia Alzheimer dikaitkan dengan penurunan
tingkat kortikal beberapa protein dan neurotransmiter, terutama asetilkolin,
enzim sintetis kolin asetiltransferase, dan reseptor kolinergik nikotinik.
Penurunan asetilkolin mungkin berhubungan dengan sebagian degenerasi
neuron kolinergik di nucleus basalis dari Meynert yang memproyeksikan
seluruh korteks. Ada juga penipisan noradrenergik dan serotonergik akibat
degenerasi inti batang otak seperti coeruleus locus dan dorsal raphe.3

Gambar 1. Patofisiologi demensia

1.5. Manifestasi klinis

Gejala yang pertama kali terjadi pada pasien AD adalah penurunan


memori jangka pendek. Defisit memori tersebut secara berangsur-angsur
mulai ikut hilang, sehingga harus di perhatikan dengan seksama. Memori
jangka panjang yang disimpan di awal masa hidup, tidak ikut hilang. Gejala
selanjutnya adalah kegagalan untuk belajar dengan informasi verbal dan visual
yang ditemui pada pemeriksaan neuropsikologi. Gejala ini menunjukkan telah

terjadinya deposisi

perkusutan serat saraf dari regio transentorhinal, ke

hipokampus, yang menyebabkan deafferenasi kompleks hipokampus. 4


Gejala tambahan seperti gangguan visuospasial dan kemampuan
bahasa kadang dapat ditemui bersamaan dengan puncaknya defisit memori.
Begitu penyebaran lesi sudah masuk ke korteks, gejala fokal mulai terlihat
seperti aphasia, agraphia, dyscalculia, apraxia (ideomotor), agnosia terhadap
objek atau wajah, atau inatensi sensorik. Ingat bahwa gejala ini muncul setelah
puncak defisit memori, jika tidak, pikirkan diagnosis lain.3
Gejala psikiatrik yang sering terjadi adalah paranoia dan perubahan
perilaku atau kepribadian. Terkadang, sering ditemui waham bahwa orang
mencuri dari mereka, sebagai hasil lupa meletakkan barang. Jika ada
halusinasi, biasanya dalam bentuk kerabat yang telah meninggal dunia.4
Status neurologisnya kurang lebih normal pada tahap awal, namun
seiring dengan perkembangan penyakit semakin terlihat pula gangguan
neurologisnya. Pada suatu fase, akan ditemui rigiditas otot yang disertai
dengan gangguan gait dan equilibrium. Pada fase terminal, myoclonic jerk dan
kejang sering terjadi. Pada fase akhir akan didapatkan inkontinensia urin dan
alvi. Gejala yang paling terakhir menggambarkan kondisi akhir dari AD yaitu
akinetik dan bisu.4
1.6. Diagnosis
Fungsi kognitif dari demensia alzheimer dapat dinilai dari tes kognitif
diantaranya, Mini Mental Status Examination (MMSE), dan Montreal
Cognitive Assessment Indonesia (MoCA Ina)
Kriteria diagnostic demensia alzheimer menurut DSM IV (Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth revision) adalah sebagai
berikut1:
1. Perkembangan defisit kognitif multiple terdiri dari:
a. Gangguan memori (gangguan kemampuan dalam mempelajari
informasi baru atau mengingat informasi yang sudah dipelajari)
b. Salah satu (atau lebih) gangguan kognitif berikut ini:
i. Afasia (gangguan berbahasa)

ii. Apraksia (gangguan kemampuan untuk melakukan aktivitas


motorik dalam keadaan fungsi otot yang normal)
iii. Agnosia (kegagalan untuk mengenali atau menamai objek)
iv. Gangguan fungsi berpikir abstrak (misalnya merencanakan,
berorganisasi)
2. Gangguan kognitif pada kriteria A1 dan A2 menyebabkan
gangguan yang berat pada fungsi sosial dan pekerjaan penderita.
3. Kelainan ini ditandai dengan proses yang bertahap dan penurunan
fungsi kognitif yang berkelanjutan.
4. Gangguan kognitif kriteria A1 dan A2 tidak disebabkan hal-hal
berikut:
a. Kelainan SSP lain yang menyebabkan ganggguan memori
yang progresif misalnya gangguan peredaran darah otak,
Parkinson, dan tumor otak)
b. Kelainan sistemik yang dapat menyebabkan demensia
misalnya hipotiroidisme, defisiensi vitamin B 12 dan asam
folat, defisiensi niasin, hiperkalemi, neurosifilis, dan
infeksi HIV)
5. Kelainan tidak disebabkan oleh delirium
6. Kelainan tidak disebabkan oleh kelainan Aksis 1 misalnya
gangguan depresi dan skizofrenia.4
Kriteria diagnostik DSM IV perlu ditunjang dengan pemeriksaan fisik
(pemeriksaan fisik umum dan pemeriksaan neurologis). Pemeriksaan fisik
umum berguna untuk mendeteksi kelainan-kelainan metabolik yang mungkin
timbul pada penderita tersebut.1
Tanda-tanda regresi sel-sel saraf otak ditunjukkan dengan refleksrefleks berikut ini:
1.

Refleks memegang. Jari telunjuk dan tengah pemeriksa diletakkan


di telapak tangan penderita.

2.

Refleks ini positif bila jari-jari

pemeriksa dipegang secara spontan oleh penderita.


Refleks mencucur (sucking reflex). Refleks ini positif apabila bibir
penderita dicucurkan secara spontan saat bibirnya tersentuh oleh
sesuatu.

3.

Snout reflex. Pada penderita demensia, setiap kali bibir atas atau

4.

bawah diketuk, muskulus orbicularis oris berkontraksi.


Refleks glabella. Orang demensia akakn memejamkan matanya
setiap kali glabella diketuk. Pada orang sehat, pemejaman mata
pada ketukan berkali-kali hanya timbul 2-3 kali saja dan
selanjutnya mata tidak akan memejam lagi.
Pemeriksaan fisik ditunjang dengan pemeriksaan MMSE (Mini
Mental State Examination), Montreal Cognitive Assessment Indonesia
(MoCA Ina), dan Clock Drawing Test (CDT) yang berguna untuk
mengetahui kemampuan dan orientasi, registrasi, perhatian, daya ingat,
kemampuan bahasa dan berhitung.1

Mini Mental State Examination (MMSE)


Alat skrining kognitif yang digunakan untuk mendeteksi
demensia adalah pemeriksaan status mental mini atau Mini Mental
State Examination (MMSE). MMSE (lihat Tabel 3) berguna untuk
mengetahui kemampuan orientasi, registrasi, perhatian, daya ingat,
kemampuan bahasa, dan berhitung. Defisit lokal ditemukan pada
demensia vaskular, sementara defisit global pada AD.
Tabel 1. Mini Mental State Examination (MMSE)

Pertanyaan
Orientasi

Skor Maksimum
Tanyakan pada pasien tanggal, hari,
bulan, tahun, dan musim
Tanyakan lokasi pasien saat ini seperti
fasilitas, lantai, gedung, provinsi, dan

Registrasi

negara
Namakan

objek

(misalkan

Atensi

kataDUNIA

secara

bola,

bendera, dan pintu) dan minta pasien


untuk mengulanginya
Minta
pasien
untuk

mengeja

terbalik

atau

mengurangi 7 dari 100 secara berurutan

(berhenti setelah 5 jawaban)

10

Daya Ingat

Minta pasien untuk mengingat 3 objek


yang disebutkan pada bagian Registrasi

Bahasa

tes ini
Minta pasien untuk mengidentifikasi
pensil dan arloji
Minta pasien untuk mengulangi frase
Tidak jika, dan tetapi
Minta pasien untuk mengikuti arahan
sebanyak 3 langkah
Minta pasien untuk

membaca

dan

mematuhi frase Tutup mata anda


Minta pasien untuk menuliskan satu
kalimat
Minta pasien untuk meniru satu set
pentagon yang saling tumpang tindih
Skor Total

2
1
3
1
1
1
30

Skor maksimum pada MMSE adalah 30. Umumnya skor 26 atau


lebih dikatakan normal. Namun nilai batas tergantung pada tingkat edukasi
seorang pasien. Oleh karena itu hasil untuk pemeriksaan ini dapat berubah
seiring berjalannya waktu dan untuk beberapa individu dapat berubah sesuai
dengan waktu, rekamlah tanggal dan waktu pemeriksaan ini dilakukan.

Montreal Cognitive Assessment Indonesia (MoCA Ina)


1. Menelusuri jejak secara bergantian (Alternating Trail Making)
Instruksi:
Buatlah garis yang menghubungkan sebuah angka dan sebuah
huruf dengan urutan meningkat. Mulailah disini (Angka 1) dan
tariklah sebuah garis dari angka 1 ke huruf A, kemudian menuju
angka 2 dan dilanjutkan hingga berakhir di huruf E

11

Gambar 2. Alternating Trail Making


Penilaian:
Berikan nilai 1 bila subjek menggambar dengan sempurna
mengikuti pola 1-A-2-B-3-C-4-D-5-E, tanpa ada garis yang salah.
Setiap kesalahan yang tidak segera diperbaiki sendiri oleh subjek,
diberi nilai 0.
2. Kemampuan visuokonstruksional (kubus)
Instruksi:
Contohlah gambar berikut ini setepat mungkin pad atempat yang
disediakan diabwah ini

Gambar 3. Kubus untuk menguji skill visuokonstruksional


Penilaian:
Beriakn nilai 1 untuk gambar yang benar; gambar harus 3
dimensi, semua garis tergambar, tidak terdapat garis tambahan,
dan garis-garis tersebut relatif sejajar dan panjangnya sesuai
(bentuk prisma segi empat diterima). Nilai tidak diberikan untuk
masing-masing elemen jika kriteria diatas tidak dipenuhi.
3. Kemampuan visuokonstruksional (jam dinding)
Instruksi:
12

Gambar sebuah jam dinding, lengkapi dengan angka-angkanya


dan buat waktunya menjadi pukul 11 lewat 10 menit
Penilaian:
Berikan nilai 1 untuk masing-masing tiga kriteria tersebut
Bentuk: bentuk jam harus berupa lingkaran degan hanya
sedikit

distorsi

(misalnya

ketidaksempurnaan

saat

menutup lingkaran)
Angka: semua angka yang terlihat dalam jam harus
lengkap tanpa tambahan angka, angka harus diletakkan
dalam urutan yang tepat dalam kuadran yang sesuai
dengan bentuk jam, angka romawi dapat diterima, dan
angka dapat diletakkan di luar lingkaran.
4. Penamaan
Instruksi:
Katakan pada saya nama dari binatang ini (dimulai dari kiri)

Gambar 4. Uji Penamaan


Penilaian:
Beri masing-masing nilai 1 untuk jawaban berikut: Gajah, badak,
dan unta
5. Daya Ingat
Instruksi:
Ini adalah pemeriksaan daya ingat. Saya akan membacakan
sederet kata yang harus anda ingat sekarang dan nanti. Dengarkan
baik-baik, setelah saya selesai, katakan kepada saya sebanyak
mungkin kata yang dapat anda ingat , tidak masalah jika tidak
berurutan. (Kemudian pemeriksa membacakan 5 kata dengan
kecepatan 1 kata 1 detik). Tanda dengan tanda centang di tempat
yang disediakan untuk setiap kata yang dapay diingat dengan

13

benar oleh subjek pada pemeriksaan pertama. Ketika subjek


menunjukkan bahwa ia telah selesai (telah mengingat semua
kata) atau sudah tidak dapat lagi mengingta kata lainnya, bacakan
kembali deretan kata yang sama untuk kedua kalinya, cobalah
mengingat dan katakan sebanyak mungkin kata yang anda ingat,
termasuk kata-kata yang telah anda sebutkan di kesempatan
pertama. Di akhir pemeriksaan kedua, jelaskan kepada subjek
bahwa dia akan diminta lagi untuk mengingat kembali kata-kata
tersebut dengan mengatakan, Saya akan meminta Anda untuk
mengingat kembali kata-kata tersebut pada akhir pemeriksaan
Penilaian: Tidak ada nilai yang diberikan pada pemeriksaan
pertama dan kedua
6. Perhatian rentang angka maju (Forward Digit Span)
Instruksi:
Saya akan mengucapkan beberapa angka, dan setelah saya
selesai, ulangi apa yang saya ucapkan tepat sebagaimana saya
mengucapkannya (Bacakan kelima urutan angka dengan
kecepatan 1 angka 1 detik)
Penilaian:
Berikan nilai 1 untuk setiap urutan angka yang diulangi secara
benar
7. Rentang angka mundur (Backward Digit Span)
Instruksi:
Saya akan mengucapkan beberapa angka lagi, dan setelah saya
selesai, anda harus mengulangi apa yang saya ucapkan dalam
urutan terbalik (Bacakan ketiga urutan angka dengan kecepatan
1 angka 1 detik)
Penilaian:
Berikan nilai 1 untuk setiap urutan angka yang diulangi secara
benar
8. Kewaspadaan
Instruksi:
Saya akan membacakan sebuah urutan huruf, setiap kali saya
mengucapkan huruf A, tepuk tangan anda sekali. Jika saya
mengucapkan huruf lainnya, jangan tepuk tangan anda.

14

Penilaian:
Berikan nilai 1 jika terdapat nol sampai satu kesalahan (tepuk
tangan pada huruf yang salah atau tidak tepuk tangan pada huruf
A dihitung sebagai satu kesalahan)
9. Pengulangan kalimat
Instruksi:
Saya akan membacakan kepada Anda sebuah kalimat, setelah itu
ulangi kepada saya tepat seperti yang saya bacakan (Bacakan 2
kalimat)
Penilaian:
Berikan nilai 1 untuk setiap kalimat yang diulangi dengan benar
dan tepat
10. Kelancaran berbahasa
Instruksi:
Katakan kepada saya sebanyak mungkin kata yang anda tahu
yang dimulai dengan huruf tertentu yang akan saya katakan
sesaat lagi. Anda boleh menyebut kata apa saja yang anda
pikirkan kecuali nama orang atau nama kota, dan kata yang sama
ditambah akhiran. Saya akan meminta anda untuk berhenti
setelah 1 menit. Sekarang, katakan kepada saya sebanyak
mungkin kata yang anda ketahui yang dimulai dengan huruf S
Penilaian:
Berikan nilai 1 bila subjek berhasil menyebut 11 kata atau lebih
dalam 60 detik. Tulis jawaban pada bagian bawah atau samping
formulir pemeriksaan.
11. Kemampuan abstrak
Instruksi:
Katakan kepada saya apa persamaan jeruk dan pisang. Jika
subjek menjawab dengan pertanyaan konkrit/tidak abstrak, maka
tambahan pertanyaan hanya sekali lagi, yaitu Katakan kepada
saya kesamaan lainnya dari kedua benda tersebut. Jika subjek
tidak memberikan jawaban yang sesuai (BUAH), katakan
kepadanya bahwa keduanya adalah BUAH. Jangan memberikan
perintah atau penjelasan tambahan. Setelah latihan, katakan
Sekarang katakan kepada saya apa persamaan kereta api dan

15

sepeda. Lakukan pemeriksaan kedua dengan mengatakan apa


kesamaan sebuah penggaris dan jam tangan. Jangan memberikan
perintah atau penjelasan tambahan.
Penilaian:
Hanya dua pasangan yang terakhir yang dinilai. Berikan nilai 1
untuk setiap pasang kata ynag dijawab secara benar.
Kereta Api-Sepeda = Alat transportasi
Penggaris-Jam tangan = Alat ukur
12. Memori tertunda
Instruksi:
Saya telah membacakan beberapa kata kepada

Anda

sebelumnya, dan saya telah meminta Anda untuk mengingatnya.


Beritahukan kepada saya sebanyak mungkin kata-kata tersebut
yang bisa anda ingat. Beri tanda centang di tempat yang telah
disediakan untuk setiap kata yang dapat diingta secara sepontan
tanpa petunjuk.
Penilaian:
Berikan nilai 1 untuk setiap kata yang dapat diingat secara
spontan tanpa petunjuk apapun.
13. Kemampuan orientasi
Instruksi:
Katakan kepada saya tanggal hari ini. Jika subjek tidak dapat
memberikan jawaban yang lengkap, berikan tanggapan dengan
mengatakan Katakan kepada saya tahun, bulan, tanggal, dan
hari apa saat ini. Kemudian dilanjutkan dengan Katakan kepada
saya nama tempat ini dan berada di kota apa!
Penilaian:
Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Tidak ada nilai
yang diberikan jika subjek membuat kesalahan walau satu kali
dalam penyebutan tanggal.
Nilai maksimal dari Montreal Cognitive Assessment Indonesia
(MoCA Ina) adalah 30. Jika nilai akhir yang didapat adalah 26 atau lebih,
fungsi kognitif subjek dianggap normal. Berikan tambahan 1 nilai untuk
individu yang mengikuti pendidikan formal 12 tahun atau kurang (Tamat

16

Sekolah dasar-Tamat Sekolah Menengah Atas), jika nilai akhirnya kurang


dari 30.

Clock Drawing Test


Inti dari tugas tes tersebut adalah aktivitas menggambar permukaan
jam kemudian menggambar jarum jam yang menunjuk pada arah tertentu
sebagai simbol dari waktu.
a) Instruksi Langkah
1. Memberikan responden sehelai kertas dengan lingkaran yang seperti jam,
besarnya relatif sesuai dengan angka yang akan digambar. Ditunjukkan
bagian atas dan bawah. Langkah
2. Responden diminta untuk menggambar angka-angka di lingkaran tersebut
sehingga berbentuk seperti jam dan menggambar jarum jam yang
menunjuk jam 11 lewat 10 menit
b) Skoring Skoring dapat diperhatikan pada tabel 1 berikut ini.
Tabel 2. Skoring CDT
Sko

Kesalahan

Contoh-contoh

r
1
2

Sempurna

Tidak ada kesalahan sama sekali


a) kesalahan membuat spasi angka

Kesalahan

visual

spasial

kecil

yang kecil b) menggambar angka


jam di luar lingkaran c) membalik
kertas

saat

sehingga

menuliskan

angka

Menggambar

jari-jari

d)
untuk

menunjuk

menyesuaikan angka jam


a) Jarum yang menunjuk menit ada

seting jam 11 lebih 10

di angka 10 b) Menulis jam 11 lebih

menit

10

Tidak

mampu

organsasi
terlihat
hanya

terbalik

jam

padahal
visual
sempurna

saat
spasial

menit

c)

Tidak

mampu

menggambar penunjuk waktu

atau

menunjukkan

penyimpangan yang kecil


Disorganisasi
visual

a)

Pembuatan

spasi

yang

tidak

17

spasial

yang

ringan

sehingga

tidak

mungkin

akurat b) Menghilangkan angka c)


Perseverasi:

mengulang

akan menunjuk jam 11

atau melanjutkan lebih 12 dengan

lebih 10 menit

13, 14, 15, dst d) Bagian kiri kanan


terbalik:

angka

berkebalikan
Disgrapia:

Tingkat yag parah pada


disorganisasi

lingkaran

arah

tidak

digambarkan
jarum
mampu

jam

e)

menulis

angka dengan akurat


Lihat contoh dari skoring 4

tersebut

seperti pada skoring 4


Tidak
mampu

a) Tidak ada usaha sama sekali b)

merepresntasikan jam

Tidak ada kemiripan dengan jam


sama sekali c) Menulis nama atau
kata

Selain itu, pemeriksaan penunjang lain yang berguna untuk membantu


diagnosis demensia Alzheimer, salah satunya dengan melakukan imaging,
seperti dengan Computerised Tomography (CT) Scan, atau Magnetic
Resonance Imaging (MRI) otak, Single Photon Emission Computerized
Tomography (SPECT) Scan, Positron Emission Tomography (PET) Scan,
khususnya 18-fluorodeoxyglucose PET (FDG-PET), dengan sensitivitas 96%
dan spesifitas 90%. Pemeriksaan MRI / CT scan otak adalah pemeriksaan
radiologi yang utama. Pada penderita demensia Alzheimer, MRI / CT scan
otak akan menunjukkan atrofi serebral atau kortikal yang difus. Indikasi MRI
/ CT pada penderita demensia Alzheimer adalah onset terjadinya pada usia
<65 tahun dan manifestasi klinis timbul <2 tahun. Pada SPECT scan akan
menunjukkan penurunan perfusi jaringan di daerah temporoparietalis bilateral
yang biasanya terjadi pada penderita demensia Alzheimer. Pada PET scan
akan menunjukkan penurunan aktivitas metabolik di daerah temporoparietalis
bilateral.1

FDG-PET dapat digunakan untuk mengetahui aktivitas fungsi


18

neuronal, atau mendeteksi secara patologis demensia alzheimer. Pada


demensia alzheimer, terjadi hipometabolisme aktivitas fungsi neuronal,
terutama pada posterior korteks cingularis, lobus temporoparietalis, dan lobus
frontalis. Manifestasi pada korteks cingularis dapat muncul sebelum
manifestasi demensia pada penderita muncul.9 Selain itu dapat juga dilakukan
pemeriksaan EEG, yang akan menunjukkan penurunan aktivitas alfa dan
peningkatan aktivitas teta yang menyeluruh, serta pungsi lumbal yang
dilakukan untuk menyingkirkan kelainan CSF, seperti meningitis kronis,
meningoensefalitis, atau vaskulitis serebral.1

Gambar 5. PET (positron emission tomography) images obtained with the amyloidimaging agent Pittsburgh Compound-B ([11C]PIB) in a normal control (left); three
different patients with mild cognitive impairment (MCI, center); and a mild AD patient

19

(right). Some MCI patients have control-like levels of amyloid, some have AD-like levels of
amyloid, and some have intermediate levels.

Secara patologis, pada demensia alzheimer didapati plak amyloid (A-Beta),


terutama pada lobus temporoparietalis, dan lobus frontalis. Dalam mendeteksi plak
amyloid dengan FDG-PET, digunakan PET marker, yakni Pittsburgh compound B
(C-PiB), yang merupakan derivat thioflavin-T dan bersifat lipofilik, sehingga dapat
menembus barrier pembuluh darah otak (blood brain barrier) dan berikatan dengan
plak amyloid. FDG PET dengan C-PiB dapat digunakan juga untuk membedakan
dengan demensia oleh karena penyebab yang lain, seperti demensia vaskular
(vascular dementia / VaD) atau demensia frontotemporal (frontotemporal dementia /
FTLD), oleh karena tidak adanya plak amyloid (A-Beta). Selain itu FDG-PET juga
dapat digunakan untuk membedakan dengan demensia oleh karena badan Lewi,
yang merupakan penyebab demensia tersering kedua.9
Diagnosis banding demensia alzheimer diantaranya adalah penyebabpenyebab lain yang dapat menyebabkan demensia, diantaranya adalah seperti
demensia vaskular, atau demensia frontotemporal. Ciri khas dari demensia vaskular
adalah adanya hemiparesis, afasia, dan infark pada pemeriksaan penunjang imaging
computed tomography (CT), atau magnetic resonance imaging (MRI), serta tidak
adanya plak amyloid pada gambaran FDG-PET. Penyebab tersering terjadinya
demensia frontotemporal diantaranya adalah trauma kepala, atau stroke hemoragik
atau stroke non hemoragik. Pada demensia frontotemporal, gangguan perilaku dan
gangguan bahasa lebih jelas, dan juga tidak didapati adanya plak amyloid (A-Beta)
pada FDG-PET. Selain itu hal lain yang juga dapat menyebabkan demensia adalah
infeksi kronis seperti neurosifilis, meningitis, ensefaitis, atau defisiensi nutrisi,
seperti defisiensi vitamin B1 atau B12. Dapat juga disebabkan oleh karena zat
intoksikasi alkohol, zat sedatif, atau adanya massa yang dapat disebabkan oleh
adanya tumor, hidrosefalus, atau hematoma.5
Namun, sekitar 90% dari semua kasus demensia alzheimer diagnosis klinis
dapat dicapai setelah adanya konfirmasi dengan otopsi.

20

1.7. Tata laksana dan Prognosis


Manajemen

demensia

alzheimer

menjadi

hal

yang

menantang. 10

Penatalaksanaan untuk demensia Alzheimer mencakup terapi simtomatik dan


rehabilitatif. Sasaran terapi simtomatik adalah mengurangi gejala kognitif, perilaku,
dan psikiatrik.11
Untuk terapi non-farmakologis bagi penderita demensia alzheimer dapat
diberikan bantuan-bantuan terutama untuk membantu kualitas hidup penderita, untuk
membantu penderita melakukan hal-hal mandiri, menjaga agar penderita aman,
menghindari angka kemungkinan jatuh.4 Pada tahap awal demensia alzheimer, alat
bantu memori seperti notebook dan pengingat harian dapat membantu. 10 Untuk
membantu penderita melakukan hal-hal dengan mandiri, dengan memberikan
bantuan petunjuk, pada hal-hal yang sehari-hari dilakukan oleh penderita, seperti
bagaimana cara memanaskan makanan, dan bagaimana cara berpakaian. 4 Anggota
keluarga harus mengutamakan kegiatan yang menyenangkan dan membatasi yang
tidak menyenangkan. Dengan kata lain, melakukan keterampilan yang telah menjadi
sulit dilakukan, seperti melalui permainan memori dan teka-teki, tidak akan memberi
manfaat yang berarti, dan malah akan membuat penderita frustasi dan depresi. 10
Menjaga penderita agar aman, yakni dengan menjauhkan penderita dari
benda-benda yang berbahaya, seperti benda yang mudah terbakar, benda yang tajam,
dan kompor. Untuk menghindarkan penderita dari kemungkinan jatuh, penderita
dijauhkan dari tangga rumah, dan memberikan penerangan yang baik di rumah agar
penderita tidak mudah terpleset, serta dengan memberikan pegangan terutama pada
kamar mandi. Dan pada akhirnya penderita harus berhenti mengemudi. `10 Selain itu
untuk mencegah penderita hilang, dapat memberikan tulisan stop pada pintu
keluar, dan dapat juga diberikan pelacak pada penderita agar tidak hilang. Selain itu,
penderita perlu diberikan terapi psikologis, salah satunya dengan menyediakan
waktu untuk berbicara dan berkomunikasi dengan penderita, terutama untuk
mendengarkan mengenai cerita masa lalu penderita. 4 Oleh karena itu, membangun
hubungan dengan penderita, anggota keluarga, dan pengasuh lainnya merupakan hal
yang penting untuk keberhasilan pengobatan.
Kehilangan kebebasan dan perubahan lingkungan dapat memperburuk
kebingungan, agitasi, dan kemarahan. Komunikasi dan meyakinkan penderita bahwa
semuanya baik-baik saja sangat diperlukan.
21

Terjadinya kelelahan pada caregiver adalah hal yang umum. Penggunaan


pusat penitipan harian bagi dewasa dapat membantu. 10
Untuk terapi farmakologis adalah sebagai berikut 1 :
Tabel 3. Terapi farmakologis
Nama obat

Golongan

Indikasi

Dosis

Donepezil

Penghambat

Demensia

Dosis

kolinesterase

Alzheimer

mg/hr bila perlu,

ringan

setelah

4-6

minggu

menjadi

sampai

sedang

Efek samping
awal

Mual,

muntah,

diare, insomnia

10 mg/hr
Galantamine

Penghambat

Demensia

Dosis

kolinesterase

Alzheimer

mg/hr,

setiap

ringan

bulan

dosis

sampai

sedang

awal

Mual,

muntah,

diare, anoreksia

dinaikkan 8 mg/hr
hingga

dosis

maksimal

24

mg/hr
Rivastigmine

Penghambat

Demensia

Dosis awal 2 x 1,5

Mual,

kolinesterase

Alzheimer

mg/hr;

pusing,

ringan

bulan dinakkan 2

sampai

sedang

setiap

1,5

muntah,
diare,

anoreksia

mg/hr

hingga

dosis

maksimal 2 x 6
mg/hr
Memantine

Penghambat

Demensia

Dosis

Pusing,

reseptor NMDA

Alzheimer

mg/hr; setelah 1

kepala,

(N-methyl-D-

sedang

minggu.

konstipasi

aspartate), yang

berat

berfungsi

untuk

sampai

awal

Dosis

dinaikkan menjadi
2 x 5 mg/hr dan

memblok

seterusnya hingga

aktivitas

dosis maksimal 2

glutamate

x 10 mg/hr

22

nyeri

Kolinesterase inhibitor dan NMDA merupakan jenis obat-obatan yang telah


diakui dan disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA).8
Untuk mengatasi gejala simptomatis seperti depresi, agitasi, anxietas, dan
perilaku obsesif, pada demensia alzheimer dapat diberikan obat sebagai berikut 1:
Tabel 4. Terapi Simtomatis
Depresi
Nama obat

Dosis

Efek samping

Sitalopram

10-40 mg/hr

Mual, mengantuk, nyeri kepala, tremor,


disfungsi seksual

Esitalopram

5-20 mg/hr

Insomnia, diare, mual, mulut kering,


mengantuk

Sertralin

25-100 mg/hr

Mual, diare, mengantuk, mulut kering,


disfungsi seksual

Fluoksetin

10-40 mg/hr

Mual, diare, mengantuk, insomnia,


tremor, ansietas

Venlafaksin

37.5 225 mg/hr

Nyeri

kepala,

mual,

anoreksia,

insomnia, mulut kering


Dulosektin

30-60 mg/hr

Penurunan

nafsu

makan,

mual,

mulut

kering,

mengantuk, insomnia
Agitasi, ansietas dan perilaku obsesif
Quetiapin

25-300 mg/hr

Mengantuk,

pusing,

konstipasi,

dyspepsia,

peningkatan

berat badan
Dianzapin

2.5-10 mg/hr

Peningkatan berat badan, mulut kering,


peningkatan

nafsu

makan,

pusing,

mengantuk dan tremor


Risperidon

0.5 1 mg/hr

Mengantuk,

tremor,

insomnia,

pandangan kabur, pusing, nyeri kepala,


mual, peningkatan berat badan
Zipresidon

20-80 mg/hr

Kelelahan, mual, pusing, diare

Divalproex

125-500 mg 2x/hr

Mengantuk,

kelemahan,

23

diare,

konstipasi, dispepsia, depresi, ansietas,


tremor
Gabapentine

100-300 mg 3x/hr

Konstipasi,

dyspepsia,

kelemahan,

hipertensi,

anoreksia,

vertigo,

pneumonia,

peningkatan

kadar

kreatinin
Alprazolam

0.25-1 mg 3x/hr

Sedasi,

disartria,

inkoordinasi,

gangguan ingatan
Lorazepam

0.5-2 mg 3x/hr

Kelelahan,

mual,

inkoordinasi,

konstipasi, muntah, disfungsi seksual


Insomnia
Zolpidem

5-10 mg malam hari

Diare, mengantuk

Trazodon

25-100 mg malam hari

Pusing, nyeri kepala, mulut kering,


konstipasi

Prognosis dari demensia alzheimer sering kali buruk, oleh karena


perkembangan penyakitnya yang progresif dan irreversible. Kematian seringkali
terjadi kurang lebih setelah 5-12 tahun dari manifestasi awal demensia alzheimer. 6
Dan pada penderita demensia alzheimer, penyebab kematiannya yang paling sering
adalah infeksi dan aspirasi. Selain itu dapat juga terjadi kematian karena malnutrisi,
emboli paru, dan penyakit jantung.1

BAB III
KESIMPULAN

Demensia adalah sindrom neurodegenerative yang timbul karena adanya


kelainan yang bersifat kronis dan progresif disertai dengan gangguan fungsi luhur

24

multiple seperti kalkulasi, kapasitas belajar, bahasa dan mengambil keputusan.


Pada penderita demensia juga dapat disertai gangguan mental perilaku, namun
tidak disertai dengan gangguan kesadaran. Berdasarkan kriteria diagnostik DSMIV, demensia didefinisikan sebagai penurunan fungsi kognitif yang mutipel, yang
setidaknya disertai salah satu antara afasia, apraxia, agnosia, atau gangguan fungsi
eksekutif. Penurunan fungsi kognitif yang dimaksud adalah yang dapat
menyebabkan gangguan pada fungsi sosial dan okupasional, dan bersifat
progresif. Dan penilaian fungsi kognitif dilakukan ketika penderita memiliki
kesadaran penuh, dan tidak ketika mengalami delirium, acute confusional state,
atau delirium.
Salah satu jenis demensia adalah demensia alzheimer. Secara patologis,
pada penderita demensia alzheimer terdapat atrofi pada lobus temporal medial,
serta pada lateral dan medial lobus parietal, dan korteks frontal lateral. Yang
dimana secara mikroskopis histopatologis tampak neurofibril / neurofibrillary
tangles (NFTs) pada dinding pembuluh darah, serta adanya akumulasi dari beta
amyloid yang menyebabkan terjadinya amyloid angiopathy.
Angka kejadian demensia alzheimer mencapai 50% dari 10% lansia
dengan gangguan memori dan kognitif dengan usia diatas 70 tahun. Penyakit ini
dapat menyerang baik pria maupun wanita, dengan salah satu faktor resikonya
adalah defek genetik. Sedangkan faktor risiko lain untuk demensia alzheimer
adalah usia tua, riwayat keluarga dengan demensia, riwayat trauma kepala,
arterosklerosis, penyakit kardiovaskular, peningkatan serum kolestrol, diabetes
mellitus (meningkatkan risiko demensia Alzheimer sebesar tiga kali), hipertensi,
level serum asam folat yang rendah, asupan buah-buahan dan sayuran yang
rendah, rendahnya tingkat olahraga, dan tingkat pendidikan yang rendah.
Manajemen demensia alzheimer menjadi hal yang menantang.

Untuk

terapi non-farmakologis bagi penderita demensia alzheimer dapat diberikan


bantuan-bantuan terutama untuk membantu kualitas hidup penderita, untuk
membantu penderita melakukan hal-hal mandiri, menjaga agar penderita aman,
menghindari angka kemungkinan jatuh. Sedangkan terapi farmakologis untuk
25

demensia alzheimer ringan sampai sedang adalah dengan menggunakan


kolinesterase

inhibitor,

contohnya

adalah

rivastigmine,

doneprezil,

dan

galantamine. Kemudian untuk demensia alzheimer sedang sampai berat, dapat


diberikan N-methyl-D-aspartate (NMDA) antagonis, seperti memantine. Untuk
mengatasi gejala simptomatis seperti depresi dapat diberikan SSRIs seperti
citalopram, esitalopram, sertraline dan fluoksetin serta SNRIs seperti venlafaksin,
dulosektin.

Sedangkan untuk agitasi, anxietas, dan perilaku obsesif, pada

penderita demensia alzheimer dapat diberikan gabapentine, lorazepam, dll.


Kemudian

untuk

mengatasi

insomnia

dapat

diberikan

trazodon

dan

benzodiazepine seperti zolpidem.

2. D

26

27