Anda di halaman 1dari 11

KASUS

I.

II.

Identitas Pasien
Nama

: An. A

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 7 tahun

Alamat

: Surabaya

Pekerjaan

: Pelajar

Status pernikahan

: Belum menikah

Keluhan Utama
Gatal pada kedua mata

III.

Anamnesis
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke dokter dengan keluhan gatal pada kedua mata, sejak satu
minggu yang lalu. Gatal dirasakan hilang timbul dan memberat saat terkena panas
matahari. Pasien juga merasa mata perih, terasa mengganjal, merah dan berair
sejak satu minggu yang lalu. Keluar kotoran mata berwarna putih bening, kental,
dan molor. Keluhan penurunan visus, panas, pilek dan riwayat trauma disangkal.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sering mengalami keluhan yang sama sebelumnya sejak 2 tahun
terakhir. Pasien memiliki riwayat alergi telur. Pasien mengaku tidak diberi obat
apapun hanya obat tetes mata biasa. Tidak ada riwayat memakai kacamata
sebelumnya
c.

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada keluarga pasien yang menderita sakit yang sama seperti pasien.
Riwayat alergi dalam keluarga disangkal.

d. Anamnesis Sistem (ROS)


Kulit

: kering -, kuning -, gatal -,

Kepala

: pusing -, nyeri kepala -, trauma kepala

Mata

: pandangan kabur -, memakai kacamata-, merah +, gatal+,


perih+ , mengganjal +,berair +

Telinga

: gangguan pendengaran -, keluar cairan telinga -

Hidung dan sinus : perdarahan -, sering pilek -, bersin Mulut

: perdarahan gusi -, sariawan -

Leher

: kaku leher -, bengkak -

Jantung

: berdebar -, nyeri dada -

Paru

: sesak -, batuk darah - , batuk berdahak -

Alat pencernaan : mual -, muntah - , muntah darah -, berak darah -, BAB merah
segar -, hemoroid -, nafsu makan berkurang -, perut buncit dan
kembung Saluran kencing : sering BAK -, kencing seperti teh -, nyeri pinggang-, nyeri saat
BAK -, kencing merah -, sulit BAK Alat kelamin

: sekret -, pembengkakan -

Alat gerak

: nyeri sendi -, bengkak -, luka -

Sistem urat saraf : kejang Endokrin

: nafsu makan berkurang -, penurunan berat badan -, keringat


banyak -, sering BAK -, sering minum

IV.

Pemeriksaan Fisik
1.

Keadaan Umum
Keadaan
: cukup
Kesadaran
: compos mentis, GCS 4-5-6
Tek.darah
: 110/70 mmHg, duduk lengan kanan
Nadi
: 80 kali per menit, teratur, kuat angkat
Pernafasan
: 24 kali per menit, kussmaul (-)

Suhu axiler
Suara bicara
Gizi
Kulit

: afebris
: normal
: kesan cukup
: tonus normal, turgor normal, kulit hangat, kering.

a. Kepala Leher
Jugular Venous Pressure
Tidak didapatkan distensi
Umum
Anemia -, icterus -, cyanosis -, dyspnea Mata
Alis: normal
Bola mata: normal
Kelopak: normal

Sclera: normal, tidak ikterus


Pupil: bulat, isokor 3/3mm, reflex cahaya +/
+
Lensa: normal

Telinga
Bentuk
: normal
Lubang telinga: normal
Can.audit.ext : normal
Pendengaran : normal
Hidung
Penyumbatan : tidak ditemukan penyumbatan
Daya penciuman
: normal
Mulut
Bibir
Gusi
Lidah
Mukosa
Palatum

: tidak ada tanda sianosis


: tidak didapat perdarahan
: tidak kotor, tidak membesar
: normal
: normal

Leher
Kel.limfe
: tidak didapatkan pembesaran
Trakea
: di tengah
Tiroid
: tidak didapatkan pembesaran kelenjar
Vena Jugularis : tidak didapatkan distensi
Arteri Carotis : teraba pulsasi
b. Thorax
Umum
Bentuk: normal
Payudara : simetris
Kulit : normal
Axilla : tidak ditemukan kelainan

Paru
Depan
Kanan

Pemeriksaan

Belakang
Kanan

Kiri

Kiri

INSPEKSI
Simetris

Pergerakan

Simetris

Jarak sela iga

Simetris Sama

Bentuk

Sama

Sama

Pemakaian otot

Sama

napas bantu
PALPASI
Trachea
Pergerakan

Fremitus raba

Di tengah
Simetris

Simetris

Nyeri di epigastrium

PERKUSI

Suara ketok

Nyeri ketok

Kronig isthmus
Batas paru hati

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Normal
ICS VI mid clavicular line dextra

AUSKULTASI
Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Suara amforik

Bronkofoni

Egofoni

Suara nafas

Ronkhi

Wheezing
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Iktus: tak tampak


Pulsasi jantung : tak tampak
Iktus: teraba, di ICS V di mid clavicular line sinistra
Thrill: tidak didapat
Batas kanan: di ICS IV, di linea parasternal dextra
Batas kiri: ICS V, di garis midclavicular sinistra
S1, S2: tunggal, murmur -, gallop -, ekstrasistole -

Pulsasi Arteri
A. Temporalis superfisial

3/3

A. Carotis

3/3

A. Brakialis

3/3

A. Radialis

3/3

Aorta abdominalis

3/3

A. Femoralis

3/3

A. Poplitea

3/3

A. Tibialis posterior

3/3

A. Dorsalis pedis

3/3

c. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

Soepel, flat,
Umbilicus: masuk kedalam
Kulit: turgor normal
Bising usus: positif, normal
Shifting dullness (-)
Tugor normal, tonus normal.
Hepar tidak teraba. Lien tidak teraba.
Nyeri tekan (-)
Ginjal tak teraba.
Nyeri ketok ginjal (-)

d. Inguinal Genitalia Anus


Tidak ada kelainan
e. Extremitas
Atas

Akral hangat kering merah


Tidak didapatkan petechiae purpura dan echimosis
Tidak didapat deformitas
Sendi: tidak didapatkan nyeri sendi
Kuku: normal
Jari: tidak didapat kelainan
Edema: tidak ada
Rumple leed (-)
Bawah
Akral hangat kering merah
Tidak didapatkan petechiae purpura dan echimosis
Sendi: tidak ada nyeri
Kuku: normal
Edema: tidak ada
Krepitasi: tidak ada
Tulang belakang
: normal, nyeri ketok (-)

2.

Status Ophtalmologi
Visus ODS natural

: VOD 6/10 6/6


VOS 6/8 6/6
TIO
: Normal palpasi
Pemeriksaan segmen anterior
Kanan
Edema (-), Spasme (-),

Palpebra

Kiri
Edema (-), Spasme (-),

Ptosis (-), Sekret (+)

Ptosis (-), Sekret (+)

warna bening, kental, dan

warna bening, kental, dan

molor
Hiperemi (+), Giant papil

molor
Hiperemi (+), Giant papil

Konjungtiva

(+)

pada

konjungtiva

(+)

tarsal superior, Pterygium


(-), Pingucecula (-)
Jernih (+)
Dalam (+), flare (-)
Radier (+)

V.

pada

konjungtiva

tarsal superior, Pterygium


Kornea
BMD
Iris

(-), Pingucecula (-)


Jernih (+)
Dalam (+), flare (-)
Radier (+)

Bulat (+)

Pupil

Bulat (+)

Jernih (+)

Lensa

Jernih (+)

PROBLEM LIST
a. ODS gatal, perih, mengganjal, merah sejak 1 minggu yang lalu
b. ODS berair dengan sekret bening, kental, dan molor sejak 1 minggu yang lalu
c. Keluhan mata gatal hilang timbul, memberat bila terkena panas matahari
d. Keluhan kumat-kumatan sejak 2 tahun terakhir
e. Riwayat Alergi telur
f. Pemeriksaan segmen anterior ODS didapatkan:
-

Palpebra

: sekret (+) warna bening, kental, dan molor

Konjungtiva bulbi

: hiperemi (+)

Konjungtiva tarsal

: giant papil (+) pada konjungtiva tarsal superior

VI.

ANALISIS

An. A, 7 th

Mata Merah

TajamPenglihatan /
VisusTurun

Keratitis

TajamPenglihatan / Visus
Normal

Sekret (-)

Sekret (+)

Keratokonjungtivitis
UlkusKornea
GlaukomaAkut

Pterigium

Konjungtivitis

Uveitis

Pinguekula

Endoftalmitis

Subconjuctival
bleeding
Episkleritis
Skleritis

Keluhan mata kemeng dan


panas menonjol, rasa gatal
sedikit, tidak kambuhkambuhan

Keluhan gatal
menonjol, sekret kental
molor, kambuhkambuhan, r. alergi

Konjungtivitis Alergi
K. Bakteri
K. Virus

Kambuh saat terkena


sinar matahari, coble
stone palpebra

Alergi terhadap polen,


disertai demam, mata
berair, bengkak

K. Jamur
Konjungtivitis vernal

Konjungtivitis atopi

VII. ASSESSMENT
ODS Konjungtivitis vernal
VIII. PLANNING
PDx:
-

Scrapping konjungtiva

PTx;
-

Kortikosteroid tetes mata Sed 12 gtt I ODSselama 4 hari


Iodoxamide tromethamine 0,1% S ed 4 gtt II ODS
Loratadin 10 mg S 1 dd 1/2 tab
Eyelid hygiene
Kompres dingin
Kontrol 7 hari

PMx:
-

Keluhan

Komplikasi

: infeksi sekunder, ulkus kornea, glaucoma

Edukasi:
-

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit yang

diderita pasien.
Menjelaskan mengenai pemeriksaan yang telah dilakukan dan hasil yang

didapatkan.
Menjelaskan mengenai terapi yang akan dilakukan, cara penggunaan obat serta

efek samping obat.


Menjelaskan komplikasi yang mungkin terjadi.
Menjelaskan prognosis dari penyakit.
Mengedukasi pasien dan keluarganya bahwa penyakit ini disebabkan akibat
alergi sehingga perlu untuk menghindari faktor pencetus seperti bermain di
bawah sinar matahari, dan mengingat kira-kira faktor apa lagi yang bisa

menyebabkan keluhan timbul.


Mengedukasi pasien agar selalu menjaga kebersihan mata, tidak mengucek mata
dan sering mencuci tangan.

Prognosis:
- Dubois ad bonam

PEMBAHASAN
Pasien merupakan seorang anak laki-laki berumur 7 tahun bertempat tinggal di
Surabaya. Pasien datang dengan keluhan gatal pada kedua matanya sejak satu minggu yang
lalu, dirasakan hilang timbul dan memberat saat terkena panas matahari. Pasien juga merasa

mata perih, terasa mengganjal, merah dan berair sejak satu minggu yang lalu. Keluar kotoran
mata berwarna putih bening, kental, dan molor. Keluhan penurunan visus, panas, pilek dan
riwayat trauma disangkal. Pasien sering mengalami keluhan yang sama sebelumnya sejak 2
tahun terakhir. Pasien memiliki riwayat alergi telur. Pasien mengaku tidak diberi obat apapun
hanya obat tetes mata biasa. Tidak ada riwayat memakai kacamata sebelumnya
Dari pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal. Visus natural
VOD 6/10 Pinhole 6/6 dan VOS 6/8 Pinhole 6/6. Tekanan intra okuler normal palpasi.
Pada pemeriksaan segmen anterior didapatkan palpebra ODS terdapat sekret warna bening,
kental dan molor serta konjungtiva ODS hiperemi. Kornea, bilik mata depan, iris, pupil, dan
lensa dalam batas normal.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut kami mendiagnosis pasien sebagai
ODS Konjungtivitis vernal. Untuk planning diagnosis kami merencanakan Scrapping
konjungtiva. Untuk planning terapi kami merencanakan memberikan kortikosteroid tetes
mata, Iodoxamide tromethamine, Loratadin, Eyelid hygiene, kompres dingin, dan meminta
pasien untuk kontrol dalam 7 hari. Selain itu pasien dimonitor mengenai keluhan, dan
kemungkinan komplikasi seperti infeksi sekunder, ulkus kornea, dan glaukoma. Kemudian
dilakukan edukasi berupa penjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit
yang diderita pasien, terapi yang akan dilakukan, cara penggunaan obat serta efek samping
obat, komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis dan mengedukasi pasien dan keluarganya
bahwa penyakit ini disebabkan akibat alergi sehingga perlu untuk menghindari faktor
pencetus seperti bermain di bawah sinar matahari, dan mengingat kira-kira faktor apa lagi
yang bisa menyebabkan keluhan timbul serta mengedukasi pasien agar selalu menjaga
kebersihan mata, tidak mengucek mata dan sering mencuci tangan.