DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN

Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) tanggal : 26-062012

Hari Taksiran Persalinan (HTP) tanggal : 02-04-2013
Lingkar Lengan Atas : 24 cm Tinggi badan : 150 cm
Penggunaan kontrasepsi sebelum kehamilan ini :
Riwayat Penyakit yang diderita ibu :
Riwayat Alergi :

Hamil ke : IV Jumlah persalinan : II Jumlah

keguguran : I
Jumlah anak hidup : II Jumlah anak mati : Jumlah anak lahir kurang bulan :
anak
Jarak kehamilan ini dengan persalinan terakhir : 7
tahun
Status imunisasi TT : 3 Imunisasi TT terakhir :
bulan
Penolong persalinan terakhir : Bidan
Cara persalinan terakhir **: [ Spontan/Normal ]
Tindakan :
**Beri tanda [ ] pada kolom yang sesuai.

Keluhan
sekarang

Tekana
n
darah
(mmH
g)

Berat
Bada
n (kg)

Umur
kehamila
n
(minggu)

9/10/1
2

Tak

120/80

50

18 mg+1

3 jr
pst

Ball +

9/11/1
2

Tak

120/70

51

22 mg+2

2 jr
pst

Ball +

Tgl.

Tinggi
Fundu
s (cm)

Letak
janin
Kep/Su
/Li

Deny
ut
jantu
ng
Janin/
menit

Kaki
bengk
ak

Hasil
pemeriksaa
n
Laboratoriu
m

-/+

-/+

Tindakan
(terapi TT/Fe
Rujukan
Umpan Balik)

Nasihat yang
disampaikan

Tindak lanjut - KIE cara minum

dr dr. Usman,
obat.
SPOG
- KIE gizi ibu
Tindak lanjut
Pola istirahat KIE
dr dr. Uki,
ketidaknyamanan
SPOG

Keterangan

Kunjungan
rumah.
Posyandu
Melati,
Barenglor