J Tissue Eng. 2014; 5: 2041731414521707.

Diterbitkan online 2014 Jan 31. doi: 10,1177 / 2041731414521707

PMCID: PMC3924881

Akar pematangan dan respon dentin-pulpa dengan enamel matriks

derivatif di gigi permanen pulpotomized
Sherif S Darwish , 1 Shadia H Abd El Meguid , 2, 3 Nadia A Wahba , 4 Ahmed AR Mohamed , 4Wojciech
Chrzanowski , 5 dan Ensanya A Abou Neel 6, 7, 8
Penulis informasi catatan Pasal Hak Cipta dan Lisensi informasi

Abstrak
Go to:
pengantar
karies gigi merupakan masalah kesehatan global; itu mempengaruhi sekitar 5 miliar orang di
seluruh dunia. 1 Insiden karies gigi lebih tinggi pada kelompok usia yang lebih muda; 2. 60%
-90% dari anak-anak sekolah menderita karies gigi 1 Dalam yang sangat berkembang kasus,
infeksi dan kematian pulpa yang umum urutan karies gigi. Kehilangan vitalitas pulpa
sebelum akar pematangan melemahkan akar dan membuatnya rentan terhadap
fraktur. 3 Tujuan utama dari pediatrik operasi kedokteran gigi adalah untuk mencegah
perkembangan penyakit gigi dan memulihkan gigi rusak ke fungsi sehat
mereka. Penghapusan hanya sakit tetap menjaga jaringan sehat gigi permanen muda (yaitu
penting terapi pulpa) tetap pengobatan optimal untuk root pematangan (apexogenesis)
terjadi. 4 , 5 Keberhasilan terapi pulpa penting tergantung pada pilihan yang tepat berpakaian /
capping bahan-bahan yang berbahaya bagi jaringan sehat yang tersisa dan mampu
membangun segel bakteri ketat untuk mempromosikan penutupan apikal. 6
Berbagai bahan telah menganjurkan untuk membatasi jaringan pulpa. Banyak dari mereka
tampaknya secara empiris tampil lebih baik di dentisi primer atau permanen. Lain tampak
menjanjikan tetapi tidak berhasil bila digunakan secara klinis. Kalsium hidroksida pasta, Ca
(OH) 2, merupakan salah satu bahan yang paling umum digunakan untuk tujuan
tersebut; 7 , 8 mereka telah terbukti untuk merangsang pembentukan lapisan terus menerus
jaringan dentin-seperti, yang disebut dentin bridge (DB), meliputi jaringan pulpa sehat yang
tersisa. Jembatan kalsifikasi ini membantu untuk menjaga vitalitas dan mencegah masuknya
bakteri ke dalam jaringan pulpa yang tersisa. Ada, bagaimanapun, beberapa kekhawatiran
tentang efek sitotoksik kalsium hidroksida pada jaringan pulpa karena alkalinitas yang
tinggi. 9 Selanjutnya, keberhasilan kalsium hidroksida pulp capping langsung materi
tergantung pada kemampuannya untuk menyediakan segel kedap udara selama pulpa
terbuka . 10
Dengan diperkenalkannya kedokteran gigi perekat, perekat gigi telah diusulkan sebagai pulp
capping bahan yang dapat memberikan segel kedap udara yang dilindungi pulp terkena dari

invasi bakteri; pembentukan DB, bagaimanapun, belum dilaporkan. 11 , 12modulator Biological

diidentifikasi selama perkembangan gigi, misalnya, rekombinan morphogenetic protein
tulang manusia 13 - 15 atau enamel matriks turunan (EMD; Emdogain gel) 16 atau kombinasi
keduanya, 17 telah diusulkan sebagai bahan capping bubur yang akan meningkatkan
regenerasi jaringan gigi '.
. Enamel matriks, sebagai regulator penting dari mineralisasi enamel, terdiri dari protein
noncollagenous terutama amelogenins (90%) dan 10% nonamelogenins (enamelin dan
ameloblastin) 18 Amelogenin meningkatkan pembentukan dentin dengan menginduksi
diferensiasi odontoblasts; 19 , 20 deposisi yang biasanya mendahului pembentukan sementum
selama perkembangan akar. 21 ekstrak dimurnikan protein matriks enamel, EMD atau
Emdogain gel, karena itu memainkan peran penting dalam regenerasi jaringan
periodontal 22 - 26 . Dan cementogenesis 21 , 27 , 28 Hal ini juga disebabkan jaringan keras (dentinseperti) formasi bila digunakan sebagai capping bahan untuk terkena pulpa gigi pada babi
dewasa. 20 , 29 , 30
Hipotesis dari penelitian ini adalah bahwa capping langsung pulp permanen muda dengan
Emdogain gel akan memfasilitasi pembentukan dentin reparatif dan menjaga vitalitas
jaringan pulpa. Tujuan dari penelitian ini adalah karena itu untuk menilai efek dari Emdogain
gel sebagai pembatasan bahan pulp bila digunakan dalam terkena gigi muda permanen dalam
model anjing. Pasta kalsium hidroksida digunakan sebagai kontrol.Penggunaan Emdogain gel
telah dinilai secara histologis dan histomorphometrically.Parameter yang dinilai meliputi
pembentukan dentin reparatif, penutupan apikal, jenis jaringan yang bertanggung jawab
untuk penutupan apikal, peradangan pulpa, degenerasi pulpa (referensi indeks), ketebalan
ligamen periodontal (PDL), resorpsi akar, dan lebar apikal.
Go to:
studi eksperimental
prosedur operatif

Sebuah uji klinis eksperimental dengan desain mulut perpecahan telah dilakukan pada 12
anjing anjing jantan yang sehat (usia 5-6 bulan) dengan berat rata-rata 6 kg. Persetujuan
komite etika lokal dan tepat telah diperoleh, dan operasi dilakukan sesuai dengan peraturan
nasional dan prosedur perizinan. Semua operasi yang dilakukan di bawah anestesi umum
(intravena 3% natrium thiopental dengan dosis 30 mg / kg) 13 dan penuh kondisi bedah
aseptik. Semua hewan yang disimpan di bawah cakupan antibiotik 2 hari sebelum dan setelah
prosedur operasi.
Pemeriksaan histologis pra operasi dan film radiografi diambil untuk menunjukkan arsitektur
normal dari jaringan pulpa dan untuk memastikan foramen apikal luas di daerah premolar
dari semua anjing, masing-masing. Hal ini juga dilakukan untuk mengatasi variabilitas besar
dalam ukuran daerah pulp dan rasio dentin-to-bubur biasanya diamati pada anjing
anjing. Untuk setiap anjing, lima gigi (rahang atas gigi premolar kedua dan ketiga, namun

kedua rahang bawah, ketiga, dan premolar keempat) 13 di setiap sisi yang pulpotomized (yaitu
jaringan koronal pulpa telah dihapus) menggunakan fissure steril bur setelah mendapatkan
akses koronal. Ruang pulpa kemudian diirigasi dengan saline steril, dan pendarahan berhenti
menggunakan pelet kapas steril dan larutan garam. Pulp kemudian ditutup dengan EMD (0,3
mL Emdogain dan Emdogain PrefGel ; Biora AB, Mamo, Swedia) di satu sisi, sementara
injeksi kalsium hidroksida pasta (Ca (OH) 2, 1,2 mL UltraCal XS; Ultradent Produk, Inc. ,
South Jordan, UT, USA) digunakan sebagai kontrol pada sisi kontralateral. Sebuah lapisan
menyembuhkan cahaya semen ionomer gelas (GC Fuji II; GC Corporation, Tokyo, Jepang)
kemudian diterapkan untuk semua gigi, diikuti dengan restorasi amalgam. Setelah 1, 2, dan 3
bulan, hewan-hewan itu eutanasia oleh anestesi over dosis. Spesimen tetap di 10% netral
formalin buffer, setelah itu mereka siap untuk pemeriksaan histologis.
pemeriksaan histologi

Sebanyak 15 gigi dari masing-masing kelompok diperiksa secara histologis, 5 untuk setiap
titik waktu. reseksi bruto daerah premolar dengan sebagian dari jaringan periapikal sekitarnya
dan tulang telah dilakukan. Spesimen didekalsifikasi dalam 5% asam trikloroasetat, dehidrasi,
menyusup dengan parafin, dipotong di 5 pM ketebalan, dipasang, deparafinized, dan diwarnai
dengan hematoxylin dan eosin untuk pemeriksaan histologis31 tapi dengan trichrome dan
berkala noda asam-schiff untuk pemeriksaan histokimia. 32
Apikal akar penutupan dan respon dentin-pulpa

Untuk menilai dentin - respon pulp dan penutupan apikal, parameter berikut dinilai: apikal
akar penutupan, jenis jaringan yang bertanggung jawab untuk penutupan apikal, infiltrasi
inflamasi, degenerasi pulpa (referensi indeks), ketebalan / orientasi PDL, dan resorpsi
akar. Sebuah analisis deskriptif histologis dilakukan. Parameter ini diklasifikasikan oleh
pemeriksa dikalibrasi menggunakan skala 0- 3-point; histologi jaringan pulpa normal
digunakan sebagai dasar ( Tabel 1 ).

Tabel 1.
Skor untuk penutupan apikal, jenis jaringan yang bertanggung jawab untuk penutupan apikal,
peradangan pulpa, degenerasi pulpa (referensi indeks), ketebalan ligamen periodontal, dan
resorpsi akar.
analisis histomorphometric

Ketebalan DB dan lebar apikal diukur dari lima wilayah yang berbeda dari masing-masing
spesimen menggunakan software image J (ImageJ 1,41; The MathWorks, Inc., Natick,
Massachusetts, USA). Dua gigi dari masing-masing kelompok pada setiap titik waktu yang
digunakan untuk analisis ini.
Analisis statistik

Statistik deskriptif ditampilkan sebagai frekuensi dan persen. Distribusi normal data dinilai
menggunakan tes Mann-Whitney U. Perbedaan statistik antara kelompok dan titik waktu
dihitung dengan menggunakan chi-square atau uji Fisher menggunakan SPSS 13.0 (UK Ltd,
UK). Perbedaan rata-rata dianggap signifikan pada 0,05 dan 95% CI.
Go to:
hasil
Umumnya, semua hewan berada dalam kondisi yang baik setelah operasi dan tetap sehat
untuk masa studi. Konsistensi seperti jelly dari Emdogain gel dibuat penambahan berikutnya
ionomer kaca cahaya-sembuh dan kondensasi dari bahan mengisi amalgam menantang.
pemeriksaan histologi dari bagian koronal dari saluran akar

pemeriksaan histologi dari jaringan pulpa normal gigi anjing menunjukkan adanya banyak
pembuluh melebar darah, sel-sel pulpa dibeda-bedakan, sel-sel pertahanan (limfosit,
neutrofil, dan makrofag), dan fibroblas di inti dari pulp. Sebuah lapisan odontoblasts
pseudostratified juga terlihat di sepanjang pinggiran rongga pulpa (data tidak ditampilkan).
Setelah 1 bulan, penghalang jaringan kalsifikasi terbentuk dari lapisan tebal dentin (DB)
diamati meliputi pulp. Sebuah sisa dari Emdogain gel juga terlihat. Sebuah lapisan sel
odontoblast dan predentin menutupi dentin pulpa. Infiltrasi sel inflamasi dan sesuai
degenerasi sedikit jaringan pulpa yang juga jelas ( Gambar 1 (a) ). Dalam satu kasus, batu
pulpa telah diidentifikasi. Setelah 2 bulan implantasi, banyak odontoclasts dengan lubanglubang resorpsi ditandai, ditandai dengan kehadiran kekosongan Howship ini, yang terlihat
berhubungan dengan DB. Reaksi inflamasi menjadi parah, dan tersebar massa kalsifikasi
serta daerah degenerasi hialin terlihat di sebagian besar spesimen ( Gambar 1 (b) ). Sebuah
degenerasi pulpa lengkap dengan diserap DB terjadi pada 3 bulan, dan lapisan odontoblastic
telah benar-benar menghilang ( Gambar 1 (c) ).

Gambar 1.
Gambar mikroskop cahaya dari bagian koronal: Emdogain gel-diperlakukan kelompok-(a)
setelah 1 bulan, pembentukan jembatan dentin tebal (DB) dengan sisa-sisa Emdogain gel
(EMD) telah diidentifikasi.Infiltrasi inflamasi pulpa koronal ...

Mengenai Ca (OH) 2 kelompok, DB diamati setelah 1 bulan lebih tipis dari itu untuk
kelompok Emdogain gel diobati. Jaringan pulpa yang mendasari menunjukkan tanda-tanda
infiltrasi inflamasi, tetapi banyak melebar kapiler darah, yang merupakan karakteristik untuk
pulpa normal, dapat dibedakan ( Gambar 1 (d) ).
Ketebalan DB kemudian meningkat dengan waktu sementara jaringan pulpa normal dengan
lapisan odontoblastic yang jelas dan melebar pembuluh darah muncul. Beberapa tanda-tanda
peradangan ringan terlihat dalam beberapa kasus ( Gambar 1 (e) dan (f) ).
Apikal akar penutupan dan respon dentin-pulpa

pemeriksaan histologi dari bagian apikal saluran akar

Akar apeks tetap terbuka setelah 1 bulan pengobatan Emdogain ( Gambar 2 (a) ); invasi
kapiler banyak darah, reaksi inflamasi yang parah, dan degenerasi pulpa akibatnya parsial
yang melihat pada 2 bulan ( Gambar 2 (b) ). degenerasi pulpa lengkap dengan penutupan
lengkap dari apeks akar, namun, diamati pada 3 bulan. apex ditutup oleh sementum selular
dan aselular (yaitu Hipersementosis). sementum baru ini diperpanjang kira-kira dengan
setengah apikal akar.Serat PDL biasanya berorientasi tertanam dalam baru terbentuk
sementum dan tulang ( Gambar 2 (c) ).

Gambar 2.
Gambar mikroskop cahaya dari bagian apikal: Emdogain gel-diperlakukan kelompok-(a)
setelah 1 bulan, panah putih, menggambarkan perbatasan apeks akar, menunjukkan bahwa
akar apeks tetap terbuka.Sebuah infiltrasi inflamasi ringan dan berserat tebal ...
Parsial penutupan apex terjadi setelah 1 bulan untuk Ca (OH) 2 kelompok -treated.Penutupan
ini dicapai oleh dentin yang khas dan sebuah pulau jaringan kalsifikasi tidak teratur
menyerupai osteodentin; baik dentin dan osteodentin ditutupi oleh lapisan tipis
sementum. Jaringan pulpa normal tanpa tanda-tanda reaksi inflamasi atau resorpsi ( Gambar
2 (d) . Pada 2 bulan, berorientasi tebal PDL serat, yang benar melekat pada tulang yang baru
terbentuk dan sementum oleh serabut Sharpey, telah diamati ( Gambar 2 (e) ). Lengkap akar
penutupan dengan dentin yang normal khas, namun, diamati pada 3 bulan. dentin yang baru
dibentuk ditutupi oleh lapisan tipis sementum dengan tulang alveolar yang normal dan
biasanya berorientasi PDL serat ( Gambar 2 (f) ).
Kejadian penutupan akar dan jenis jaringan yang menutup apeks
The persen apeks terbuka telah menurun dengan waktu dari 100% pada awal percobaan untuk
60% setelah 1 bulan penggunaan Emdogain dan akhirnya sampai 5% setelah 2 dan 3
bulan. Penutupan apex setelah 1 bulan pengobatan Emdogain, bagaimanapun, adalah tidak
lengkap. Penutupan akar lengkap telah terlihat setelah 2 bulan pengobatan, dan itu secara

signifikan meningkat dari 65% pada 2 bulan sampai 85% pada 3 bulan. Tingkat penutupan
akar apikal hanya signifikan secara statistik jika dibandingkan dengan 1 bulan titik waktu (p
<0,001) ( Gambar 3 (a) ). sementum adalah jaringan utama yang menutup puncak di 55%
kasus setelah 1 bulan, dan ini telah meningkat menjadi 85% dan 95% setelah 2 dan 3 bulan,
masing-masing. Kasus-kasus yang tersisa memiliki jaringan lain bertanggung jawab atas
penutupan apeks ( Gambar 3 (b) ).

Gambar 3.
(a) penutupan Apex (%) dan (b) jenis jaringan yang menutup apeks (%) dari gigi diobati
dengan Emdogain gel dan Ca (OH) 2 sampai 3 bulan setelah perawatan.
Mengenai Ca (OH) 2 kelompok -treated, 50% dari kasus menunjukkan apeks tidak lengkap
tertutup setelah 1 bulan; apeks tersisa tetap terbuka. Persentase apeks tetap dibuka telah
dikurangi menjadi 10% setelah 2 bulan, sementara semua spesimen lainnya dibagi rata antara
penutupan tidak lengkap dan lengkap. Setelah 3 bulan, hanya 5% dari apeks tetap
terbuka; 70% menunjukkan penutupan lengkap dan 25% memiliki penutupan tidak lengkap
( Gambar 3 (a) ). Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara titik waktu yang
berbeda mengenai tingkat penutupan apeks akar di waktu (p> 0,05). Dentin adalah jaringan
utama yang menutup puncak di 50% kasus setelah 1 bulan, dan ini telah meningkat menjadi
80% dan 90% setelah 2 dan 3 bulan, masing-masing ( Gambar 3 (b) ).
infiltrasi inflamasi dan degenerasi pulpa
Setelah 1 bulan, 90% kasus Emdogain-diperlakukan menunjukkan infiltrat inflamasi mulai
dari yang ringan (55%) sampai sedang (25%) dan berat (10%). Setelah 2 bulan, sebagian
besar spesimen Emdogain-diperlakukan menunjukkan berat (40%), sedang (35%), atau
ringan (10%) inflamasi ( Gambar 4 (a) ).Total degenerasi pulpa diamati pada 15%
kasus. Setelah 3 bulan, hampir semua spesimen (95%) dari kelompok Emdogain diobati
menunjukkan degenerasi jaringan pulpa Total ( Gambar 4 (b) ). Tingkat kejadian degenerasi
jaringan pulpa secara statistik signifikan di waktu pada kelompok Emdogain diobati (p
<0,001).

Gambar 4.
(a) infiltrasi inflamasi (%) dan (b) pulpa degenerasi (%) dari gigi diobati dengan Emdogain
gel dan Ca (OH) 2sampai 3 bulan setelah perawatan.

Mengenai Ca (OH) 2 kelompok -treated, semua kasus menunjukkan reaksi peradangan mulai
dari yang ringan (30%), sedang (40%), sampai berat (30%) setelah 1 bulan. Reaksi inflamasi
ringan terlihat pada 90% kasus setelah 2 bulan; 10% lainnya tidak memiliki reaksi
inflamasi. Setelah 3 bulan, namun, sebagian besar kasus (90%) tidak memiliki reaksi
inflamasi, dan sisanya 10% hanya memiliki peradangan ringan ( Gambar 4 (a) ).Insiden
reaksi inflamasi di waktu terbukti signifikan (p <0,001). Tidak ada degenerasi pulpa telah
diamati kecuali dalam 5% dari kasus setelah 2 dan 3 bulan ( Gambar 4 (b) ).Tingkat kejadian
degenerasi jaringan pulpa secara statistik tidak signifikan di seluruh waktu (p = 0,5).
Ketebalan PDL dan resorpsi akar
Setelah 1 bulan pengobatan Emdogain, ketebalan PDL berkisar dari berat (20%), sedang
(50%), sedikit peningkatan (30%). Setelah 2 bulan, 50% dari gigi Emdogain-diperlakukan
dikembalikan ketebalan PDL normal mereka, sementara kasus-kasus yang tersisa berkisar
dari sedikit (30%) untuk peningkatan moderat (20%).Setelah 3 bulan, 40% dari gigi
Emdogain-diperlakukan dikembalikan ketebalan PDL normal mereka, sementara kasus-kasus
yang tersisa berkisar dari sedikit (20%), sedang (30%), kenaikan berat (10%) ( Gambar 5
(a) ). Membandingkan perubahan ketebalan PDL di waktu pada kelompok Emdogain,
perbedaannya hanya signifikan secara statistik antara dua pertama titik waktu (p
<0,001). Resorpsi akar diamati pada hanya 10% kasus setelah 3 bulan. Sebanyak 5% dari
kasus menunjukkan resorpsi eksternal, dan lainnya 5% memiliki resorpsi internal yang
( Gambar 5 (b) ).

Gambar 5.
(a) ketebalan periodontal ligamen (%) dari gigi diobati dengan Emdogain gel dan Ca
(OH) 2 sampai 3 bulan setelah perawatan. (b) Emdogain gel-memperlakukan kelompok
setelah 3 bulan menunjukkan kehadiran baik eksternal (i, Gomeri ini trichrome-bernoda ...
Untuk Ca (OH) 2 kelompok -treated, 5% dari kasus yang memiliki ketebalan PDL normal
setelah 1 bulan. Sebanyak 40% memiliki sedikit peningkatan ketebalan PDL sampai
sedang; 15% menunjukkan peningkatan berat ketebalan PDL. Setelah 2 bulan, 20%
dikembalikan ketebalan PDL normal; 80% memiliki sedikit untuk peningkatan moderat
dalam ketebalan PDL. The persen dari kasus dengan ketebalan PDL yang normal meningkat
menjadi 55% setelah 3 bulan; 25% memiliki sedikit peningkatan dan 20% mengalami
peningkatan moderat dalam ketebalan PDL ( Gambar 5 (a) ). Membandingkan perubahan
ketebalan PDL di waktu, perbedaan itu secara statistik tidak signifikan (p> 0,05). Tidak ada
resorpsi akar yang diamati dalam hal apapun pada setiap titik waktu.
analisis histomorphometric

Ketebalan DB (mm)

Kedua Emdogain- dan Ca (OH) 2 -treated kelompok memiliki ketebalan DB sebanding

setelah 1 bulan pengobatan. Kelompok Emdogain-diperlakukan kemudian menunjukkan
penurunan signifikan secara statistik ketebalan DB dengan waktu sampai jembatan itu benarbenar menghilang oleh 3 bulan. Ketebalan DB dari mereka yang dirawat dengan Ca
(OH) 2 meningkat secara signifikan dengan waktu ( Gambar 6 (a) ).

Gambar 6.
(a) ketebalan Dentin jembatan (mm) dan (b) lebar apikal (mm) gigi diobati dengan Emdogain
gel dan Ca (OH) 2sampai 3 bulan setelah perawatan.
Lebar apikal (mm)
Lebar apikal menunjukkan kecenderungan yang sama (yaitu penurunan yang signifikan
dengan waktu) untuk kedua kelompok. Pada semua titik waktu, Ca (OH)2 kelompok -treated
menunjukkan lebar apikal secara signifikan lebih tinggi dari kelompok Emdogaindiperlakukan ( Gambar 6 (b) ).
Go to:
Diskusi
Terapi pulpa vital, bertujuan untuk menjaga vitalitas pulpa dan untuk memungkinkan
pengembangan lanjutan dari seluruh akar (apexogenesis), tetap menjadi salah satu
pendekatan yang paling kontroversial untuk pulp terkena pada gigi permanen. Gel Emdogain
telah ditemukan untuk menjadi bio-induktif dan karenanya banyak digunakan untuk terapi
pulpa vital dalam pertumbuhan gigi primer dengan hasil yang menjanjikan. 37Dalam
penelitian ini, Emdogain gel telah dicoba untuk terapi pulpa vital dalam premolar permanen
muda pada anjing dan dibandingkan dengan kalsium hidroksida sisipkan sebagai
kontrol. Karena kesamaan dekat dengan manusia dalam jaringan pulpa dan proses
penyembuhan apikal dan periapikal, model anjing terpilih. 38
Memahami urutan kejadian yang terlibat dalam proses penyembuhan pulp dan dentin, dan
karenanya, melestarikan vitalitas gigi, adalah kunci untuk keberhasilan terapi pulpa vital,
yang merupakan pengobatan invasif minimal dari terbukanya pulpa. Permukaan tubuh
manusia memiliki fungsi penghalang fisiologis yang berbeda untuk melindungi tubuh dari
rangsangan berbahaya eksternal. Di gigi, dentin tersier, juga dikenal sebagai dentin reaktif
atau reparatif dan dibentuk oleh odontoblasts sudah ada sebelumnya atau yang baru
dibedakan odontoblast-seperti sel, masing-masing, memainkan peran penting sebagai
penghalang terhadap agen berbahaya yang dapat merusak jaringan pulpa. 39 , 40pembentukan
DB lebih pulp telah dianggap sebagai penyembuhan luka klasik dengan neogenesis
berikutnya jaringan pulpa normal dan kemudian perbaikan pulpa gigi. 30 , 41Berbeda dengan
dentin primer atau sekunder, dentin reparatif hanya dibentuk sebagai respon terhadap

berbagai rangsangan termasuk prosedur gigi, karies, atau gesekan. Ketika sel-sel yang
membentuk dentin reparatif tertanam dalam atau dilapisi permukaan dentin tersier, jaringan
yang dihasilkan disebut osteodentin. 40 Dalam perkembangannya, beberapa faktor
pertumbuhan, misalnya, mengubah faktor pertumbuhan-beta (TGF-), yang diperlukan untuk
dalam epitel enamel untuk merangsang sel-sel ectomesenchymal dari papilla dental untuk
berdiferensiasi menjadi odontoblasts untuk membentuk dentin. 42seperti modulator biologis
selama dentinogenesis awal, Emdogain dipromosikan proses reparatif dalam pulpa
gigi 19 , 20 dengan merangsang diferensiasi sel odontoblast-seperti berdiferensiasi untuk
membentuk DB. Selanjutnya, Emdogain memiliki efek stimulasi pada sel osteoblas. Faktorfaktor larut yang terkandung di dalamnya, misalnya, TGF-1 dan amelogenin kecil peptida,
juga bisa menjadi calon potensial bertanggung jawab untuk efek stimulasi pada osteoblas. 43
Sebuah peradangan ringan dari jaringan pulpa dapat menyebabkan demineralisasi dentin
lapisan akar dan karenanya rilis TGF- dari matriks demineral; yang dirilis TGF- dapat
sesuai mengaktifkan penduduk odontoblasts aktif untuk membentuk DB. 44 Atas dasar ini,
dapat diasumsikan bahwa pembentukan DB dengan baik Emdogain dan Ca (OH) 2bisa
menjadi sekunder untuk peradangan yang disebabkan disebabkan oleh bahan .Reaksi
inflamasi yang terkait dengan Emdogain gel bisa disebabkan komponen asam asetat
nya. Selanjutnya, terlepas dari kemampuan Emdogain gel untuk membentuk matriks
ekstraselular stabil yang memberikan tindakan pelindung untuk jaringan pulpa
terkena, 45konsistensi seperti jelly yang dapat memungkinkan kontak langsung antara dasar
gelas ionomer dan jaringan pulpa yang terkena menginduksi peradangan lebih lanjut pulpa
.Sebuah zona sedang menyusup sel-sel inflamasi kronis di bawah Emdogain gel telah diamati
sebelumnya. 20 Reaksi peradangan yang terkait dengan Ca (OH) 2 pasta, bagaimanapun, bisa
karena alkalinitas yang tinggi. 46 The peradangan yang disebabkan oleh alkalinitas tinggi Ca
( OH) 2 adalah proses reversibel; 47 ini dapat memungkinkan jaringan pulpa untuk
memulihkan dan mengembalikan struktur normal dan DB untuk meningkatkan
ketebalan. keparahan dan ketekunan dari peradangan yang disebabkan oleh Emdogain gel
meningkat, bagaimanapun, bisa bertanggung jawab untuk resorpsi DB.resorpsi itu terlihat
dari kehadiran kekosongan dan odontoclasts menggarisbawahi DB Howship ini. Umumnya,
kontroversi besar tetap sekitar efek Emdogain gel sebagai bahan pulp capping. Dalam babi
gigi seri permanen, Emdogain gel menunjukkan dentin reparatif lebih efektif dalam
menjembatani luka pulpa dan kapasitas yang lebih tinggi untuk mendorong pulpa yang cepat
penyembuhan luka dari Ca (OH) 2. 48 di gigi permanen anjing, bagaimanapun, Emdogain gel
tidak menunjukkan tanda-tanda reparatif pembentukan dentin di situs paparan tetapi hanya
sepanjang permukaan akar, dan ini disertai radang yang parah dan degenerasi berikutnya dari
jaringan pulpa. 19 dalam manusia, sebaliknya, uji coba terkontrol secara acak, dilakukan pada
premolar sebagian pulpotomized, mengungkapkan bahwa Ca (OH) 2 memiliki peradangan
kurang dan lebih pembentukan DB dari Emdogain gel. 49 Selanjutnya, studi tinjauan
sistematis mengungkapkan bahwa Emdogain gel tidak efektif dalam mendorong
pembentukan DB terus menerus; invasi bakteri dan mengurangi kemampuan odontoblasts
untuk memperbaiki cacat telah sesuai terdeteksi. 39

pengembangan akar gigi adalah kompleks, proses jangka panjang selama akar elongasi dalam
arah apikal dan pembentukan periodonsium terjadi. Sebuah kontroversi besar tentang deteksi
konsisten protein enamel bersama akar membentuk ada. Sebuah ekspresi transien protein ini,
bagaimanapun, telah diamati pada tahap awal pembentukan akar untuk menginduksi
diferensiasi odontoblasts dan / atau cementoblasts. Atas dasar ini, Merck telah digunakan
secara klinis untuk merangsang perbaikan dan regenerasi akar. 40Namun, apakah protein ini
bertindak sebagai "utusan instruksional," seperti faktor pertumbuhan, untuk odontoblasts
dan / atau cementoblasts untuk memulai proses regenerasi atau hanya mengubah lingkungan
periodontal maka memungkinkan regenerasi efisien untuk melanjutkan masih
ambigu. 40 Emdogain gel menunjukkan kecenderungan penutupan apikal ditingkatkan
dibandingkan dengan Ca (OH) 2. Penutupan apex, bagaimanapun, terutama oleh sementum
dalam kelompok Emdogain diobati. Osteodentin atau dentin ditutupi oleh lapisan tipis
sementum didominasi jaringan yang bertanggung jawab untuk root pematangan di Ca
(OH) 2 kelompok -treated. Selain "instruksional utusan-seperti tindakan" protein enamel,
komponen asam asetat dari Emdogain gel bisa bertanggung jawab untuk stimulasi dari
cementoblasts sekitarnya untuk mulai cementogenesis untuk mencapai penutupan apikal
dengan sementum. Tindakan terakhir ini telah disimpulkan dari pembentukan cementoma di
atas abses apikal sebagai sarana proses penyembuhan. 50 Temuan serupa juga diamati pada
terapi pulpa nonvital dilakukan pada tikus di mana Emdogain gel mendorong ingrowth
jaringan sementum-seperti ke . saluran akar 51 Biasanya, dentin adalah jaringan yang paling
tepat untuk menutup akar apeks; itu lebih tangguh daripada jaringan lain. Sementum,
sebaliknya, rapuh dan karena itu menjadikan saluran akar manipulasi sulit. 52 Ketiadaan
dentin dalam kelompok Emdogain gel-diperlakukan bisa karena dikaitkan dengan degenerasi
lengkap jaringan pulpa gigi dan tidak adanya simultan dari lapisan odontoblastic lapisan
pulp . 53
. Kalsium hidroksida menunjukkan keberhasilannya dalam mendorong Hertwig ini epitel akar
selubung (HERS) untuk melanjutkan pembentukan akar apikal di pulpotomized gigi muda
permanen 7 Selama perkembangan embrio, HERS diyakini penting bagi perkembangan akar
yang biasanya dimulai setelah selesainya pembentukan mahkota; 54menginduksi sel-sel
ectomesenchymal dari papilla dental untuk berdiferensiasi menjadi odontoblasts untuk
membentuk dentin. 55 Kemudian, sel-sel HERS mensekresikan komponen matriks
ekstraselular (protein enamel seperti) untuk menutupi permukaan dentin sebelum sel-sel
folikel gigi menembus jaringan miliknya untuk menghubungi dentin. 54 sel HERS kemudian
mampu merangsang sel-sel ectomesenchymal dari folikel gigi berdiferensiasi menjadi
cementoblasts dan mempromosikan pembentukan dan pematangan baik acellular dan
sementum selular untuk overlay dentin terbentuk. 56 - 58Dengan demikian, dari hasil penelitian
ini, dapat disimpulkan bahwa pulp dan papilla gigi hancur di gigi diobati dengan Emdogain
gel, dan oleh karena itu, hanya sementum dibentuk. Dalam kasus Ca (OH) 2, bagaimanapun,
pulp, papilla gigi, dan folikel gigi tetap, dan sesuai, dentin dilapis oleh sementum terlihat. 59 , 60
PDL mulai mempertahankan sebagian ketebalan normal setelah 2 bulan tetapi mulai benarbenar mempertahankan ketebalan normal setelah 3 bulan pengobatan gel Emdogain. Sebagai

hasil penutupan apikal, dengan pengendapan akibat dari tulang yang baru terbentuk,
diharapkan bahwa PDL melanjutkan penampilan normal dan distribusi.Resorpsi akar diamati
dengan kelompok Emdogain gel diobati setelah 3 bulan. Ini juga diamati oleh St George et
al., 61 yang mengamati kasus sporadis dari resorpsi akar eksternal dengan penggunaan
Emdogain gel saat digunakan untuk mengobati saku infra-tulang. Para penulis menjelaskan
resorpsi eksternal ini sebagai efek samping yang tidak biasa setelah pengobatan gel
Emdogain. resorpsi eksternal ini dapat dikaitkan dengan paten tubulus dentin yang akan
mendorong gel Emdogain untuk bertindak atas sel-sel di luar batas-batas wilayah
penerapan. Resorpsi internal yang, bagaimanapun, dapat disebabkan oleh infiltrat seluler
inflamasi diamati berikut penggunaan gel Emdogain; ini pada gilirannya dapat merangsang
odontoclasts untuk memulai resorpsi akar.
Go to:
Kesimpulan
Dalam situasi penelitian ini, berikut ini dapat disimpulkan.

Untuk regenerasi kompleks dentino-pulpa

Dengan Emdogain gigi gel-diperlakukan:

Pembentukan jaringan dentin seperti menjembatani lebar penuh pulp

koronal pada antarmuka antara jaringan pulpa yang terluka dan sehat
terlihat setelah 1 bulan. Dengan waktu, DB menjadi hancur dan
sepenuhnya menghilang dengan 3 bulan. Hal ini bisa disebabkan oleh
kegigihan dan beratnya peradangan pulpa yang disebabkan oleh gel
Emdogain.

Jaringan pulpa menunjukkan infiltrasi inflamasi dengan degenerasi

sedikit setelah 1 bulan, dan degenerasi pulpa lengkap terlihat setelah 2
bulan pengobatan.

Dengan kalsium hidroksida-diperlakukan gigi:

Pembentukan jaringan dentin seperti menjembatani lebar penuh pulp

koronal pada antarmuka antara jaringan pulpa yang terluka dan sehat
terlihat setelah 1 bulan pengobatan. Terlepas dari pembentukan lambat
dari DB, ketebalan penghalang kalsifikasi ini meningkat dengan waktu.

Jaringan pulpa menunjukkan infiltrasi inflamasi dengan degenerasi

sedikit setelah 1 bulan pengobatan. peradangan ini adalah reversibel,
dan pemulihan jaringan pulpa terlihat setelah 2 bulan pengobatan.

Untuk regenerasi akar

Dengan Emdogain gigi gel diobati, apexogenesis yang telah dicapai oleh
sementum yang melekat pada tulang alveolar yang baru dibentuk oleh sistem
lampiran baru PDL. PDL baru terbentuk menjadi baik berorientasi setelah 3
bulan pengobatan tersebut.

Dengan kalsium hidroksida-diperlakukan gigi, apexogenesis yang telah

dicapai oleh dentin dilapis oleh sementum. sementum ini kemudian menempel
pada tulang alveolar yang baru dibentuk oleh PDL terorganisir dengan baik.

Accordingly, Emdogain gel could be a good candidate for regeneration of the periodontium
including cementum, PDL, and alveolar bone but not the dentinopulpal complex in a young
permanent dog's dentition. Calcium hydroxide, however, could be a good candidate for both
dentinopulpal and periodontium regeneration.
Go to:
catatan kaki
Declaration of conflicting interests: The authors declare that there is no conflict of interest.
Funding: This research received no specific grant from any funding agency in the public, commercial, or
not-for-profit sectors.

Go to:
Referensi
1. Bajaj A. Dental caries a global health problem . Brit Dent J 2004; 196 : 251.
2. Demirci M, Tuncer S, Yuceokur AA. Prevalence of caries on individual tooth surfaces and
its distribution by age and gender in university clinic patients . Eur J Dent 2010; 4 : 270
279. [ PMC free article ] [ PubMed ]
3. Andreasen JO, Riis I. Influence of pulp necrosis and periapical inflammation of primary
teeth on their permanent successors: combined macroscopic and histologic study in
monkeys . Int J Oral Surg 1978; 7 : 178187. [ PubMed ]
4. Camp JH. Diagnosis dilemmas in vital pulp therapy: treatment for the toothache is
changing, especially in young, immature teeth . Pediatr Dent 2008; 30 ( 3 ): 197205.
[ PubMed ]
5. American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD). Guide lines on pulp therapy for
primary and young permanent teeth (Reference manual, Pediatric Dent 33). Chicago, IL:
AAPD, 2011/2012, p. 194.
6. Good DL. Effects of materials used in pediatric dentistry on the pulp: a review of the
literature . J Calif Dent Assoc 1999; 27 ( 11 ): 861867. [ PubMed ]

7. Barthel CR, Rosenkranz B, Leuenberg A, et al. Pulp capping of carious exposures:

treatment outcome after 5 and 10 years: a retrospective study . J Endod 2000; 26 ( 9 ): 525
528. [ PubMed ]
8. Kontham UR, Tiku AM, Damle SG, et al. Apexogenesis of a symptomatic mandibular first
permanent molar with calcium hydroxide pulpotomy . Quintessence Int 2005; 36 ( 8): 653
657. [ PubMed ]
9. Camargo SE, Camargo CH, Hiller KA, et al. Cytotoxicity and genotoxicity of pulp capping
materials in two cell lines . Int Endod J 2009; 42 ( 3 ): 227237. [ PubMed ]
10. Baume LJ, Holz J. Long term clinical assessment of direct pulp capping . Int Dent
J1981; 31 : 251260. [ PubMed ]
11. Costa CA, Mesas AN, Hebling J. Pulp response to direct capping with an adhesive
system . Am J Dent 2000; 13 ( 2 ): 8187. [ PubMed ]
12. Hebling J, Giro EM, Costa CA. Biocompatibility of an adhesive system applied to
exposed human dental pulp . J Endod 1999; 25 ( 10 ): 676682. [ PubMed ]
13. Da Silva LA, de Paula e Silva FW, Leonardo MR, et al. Pulpal and periapical response of
dogs' teeth after pulpotomy and use of recombinant human bone morphogenetic protein-7 as
a capping agent . J Dent Child (Chic) 2007; 74 ( 2 ): 7984.[ PubMed ]
14. Nakashima M. Induction of dentine in amputated pulp of dogs by recombinant human
bone morphogenetic proteins-2 and -4 with collagen matrix . Arch Oral Biol 1994; 39 ( 12):
10851089. [ PubMed ]
15. Rutherford RB, Gu K. Treatment of inflamed ferret dental pulps with recombinant bone
morphogenetic protein-7 . Eur J Oral Sci 2000; 108 : 202206. [ PubMed ]
16. Olsson H, Davies JR, Holst KE, et al. Dental pulp capping: effect of Emdogain Gel on
experimentally exposed human pulps . Int Endod J 2005; 38 : 186194. [ PubMed ]
17. Orhan EO, Maden M, Senguuven B. Odontoblast-like cell numbers and reparative dentine
thickness after direct pulp capping with platelet-rich plasma and enamel matrix derivative: a
histomorphometric evaluation . Int Endod J 2012; 45 ( 4 ): 317325.[ PubMed ]
18. Robinson C, Brookes SJ, Shore RC, et al. The developing enamel matrix: nature and
function . Eur J Oral Sci 1998; 106 ( Suppl. 1 ): 282291. [ PubMed ]
19. Ishizaki NT, Matsumoto K, Kimura Y, et al. Histopathological study of dental pulp tissue
capped with enamel matrix derivative . J Endod 2003; 29 ( 3 ): 176179.[ PubMed ]
20. Nakamura Y, Hammarstrm L, Lundberg E, et al. Enamel matrix derivative promotes
reparative processes in the dental pulp . Adv Dent Res 2001; 15 : 105107. [ PubMed ]

21. Al-Hezaimi K, Al-Askar M, Al-Rasheed A. Characteristics of newly-formed cementum

following Emdogain application . Int J Oral Sci 2011; 3 ( 1 ): 2126.[ PMC free
article ] [ PubMed ]
22. Hammarstrm L. Enamel matrix, cementum development and regeneration . J Clin
Periodontol 1997; 24 : 658668. [ PubMed ]
23. Alkan EA, Parlar A. Enamel matrix derivative (Emdogain) or subepithelial connective
tissue graft for the treatment of adjacent multiple gingival recessions: a pilot study . Int J
Periodontics Restorative Dent 2013; 33 ( 5 ): 619625. [ PubMed ]
24. Bhutda G, Deo V. Five years clinical results following treatment of human intra-bony
defects with an enamel matrix derivative: a randomized controlled trial . Acta Odontol
Scand 2013; 71 ( 34 ): 764770. [ PubMed ]
25. Kurhanska-Flisykowska A, Lojewski W, Wyganowska-Swiatkowska M.Effectiveness of
Emdogain in the periodontal treatment . Przegl Lek 2012; 69 ( 10 ): 10461048. [ PubMed ]
26. Peres MF, Ribeiro ED, Casarin RC, et al. Hydroxyapatite/beta-tricalcium phosphate and
enamel matrix derivative for treatment of proximal class II furcation defects: a randomized
clinical trial . J Clin Periodontol 2013; 40 ( 3 ): 252259. [ PubMed ]
27. Al-Hezaimi K, Naghshbandi J, Al-Rasheed A, et al. Efficacy of the enamel matrix
derivative to induce cementogenesis in vital and endodontically treated teeth with osseous
dehiscence defects . Dent Traumatol 2011; 27 ( 5 ): 350355. [ PubMed ]
28. Zeichner-David M. Regeneration of periodontal tissues: cementogenesis
revisited .Periodontol 2000. 2006; 41 : 196217. [ PubMed ]
29. Inai T, Nagata K, Kukita T, et al. Demonstration of amelogenin in the enamel-free cusps
of rat molar tooth germs: immunofluorescent and immunoelectron microscopic studies . Anat
Rec 1992; 233 ( 4 ): 588596. [ PubMed ]
30. Nakamura Y, Hammarstrm L, Matsumoto K, et al. The induction of reparative dentine
by enamel proteins . Int Endod J 2002; 35 ( 5 ): 407417. [ PubMed ]
31. Bhaskar SN, editor. (ed.). Orban's oral histology and embryology . St. Louis, MO: Mosby,
1990.
32. Drury RA, Wallington EA, Carleton HM, editors. (eds). Histological technique . Oxford:
Oxford University Press, 1980.
33. Leonardo MR, da Silva LAA, Leonardo Rde T, et al. Histological evaluation of therapy
using a calcium hydroxide dressing for teeth with incompletely formed apices and periapical
lesions . J Endod 1993; 19 : 348352. [ PubMed ]

34. Da Silva BLA, Leonardo MR, Nelson-Filho P, et al. Pulp response of anionic lyophilized
collagen matrix with or without hydroxyapatite after pulpotomy in dog's teeth .Mater
Res 2006; 9 : 175180.
35. Fadavi S, Anderson AW. A comparison of the pulpal response to freeze-dried bone,
calcium hydroxide, and zinc oxide-eugenol in primary teeth in two cynomolgus
monkeys .Pediatr Dent 1996; 18 ( 1 ): 5256. [ PubMed ]
36. Felippe MCS, Felippe WT, Marques MM, et al. The effect of the renewal of calcium
hydroxide paste on the apexification and periapical healing of teeth with incomplete root
formation . Int Endod J 2005; 38 : 436442. [ PubMed ]
37. Sabbarini J, Mohamed A, Wahba N, et al. Comparison of enamel matrix derivative versus
formocresol as pulpotomy agents in the primary dentition . J Endod 2008; 34 ( 3 ): 284
287. [ PubMed ]
38. Weinberg MA, Bral M. Laboratory animal models in periodontology . J Clin
Periodontol 1999; 26 ( 6 ): 335340. [ PubMed ]
39. Fransson H. On the repair of the dentine barrier . Swed Dent J Suppl 2012; 226 : 9
84. [ PubMed ]
40. Antonio N, editor. (ed.). Ten Cate's oral histology: development, structure and function .
St. Louis, MO: Elsevier, Mosby, 2012.
41. Igarashi R, Sahara T, Shimizu-Ishiura M, et al. Porcine enamel matrix derivative
enhances the formation of reparative dentine and dentine bridges during wound healing of
amputated rat molars . J Electron Microsc (Tokyo) 2003; 52 ( 2 ): 227236. [ PubMed ]
42. Zhao S, Sloan AJ, Murray PE, et al. Ultrastructural localisation of TGF-beta exposure in
dentine by chemical treatment . Histochem J 2000; 32 ( 8 ): 489494. [ PubMed ]
43. He J, Jiang J, Safavi KE, et al. Direct contact between enamel matrix derivative (EMD)
and osteoblasts is not required for EMD-induced cell proliferation . Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2004; 98 ( 3 ): 370375. [ PubMed ]
44. Tziafas D. The future role of a molecular approach to pulp-dentinal regeneration .Caries
Res 2004; 38 ( 3 ): 314320. [ PubMed ]
45. Sabbarini J, Mounir M, Dean J. Histological evaluation of enamel matrix derivative as a
pulpotomy agent in primary teeth . Pediatr Dent 2007; 29 ( 6 ): 475479. [ PubMed ]
46. Schroder U. Effects of calcium hydroxide-containing pulp-capping agents on pulp cell
migration, proliferation, and differentiation . J Dent Res 1985; 64 Spec No: 541548.
[ PubMed ]
47. Ranly DM, Garcia-Godoy F. Current and potential pulp therapies for primary and young
permanent teeth . J Dent 2000; 28 ( 3 ): 153161. [ PubMed ]

48. Nakamura Y, Slaby I, Matsumoto K, et al. Immunohistochemical characterization of rapid

dentin formation induced by enamel matrix derivative . Calcif Tissue Int 2004; 75 (3 ): 243
252. [ PubMed ]
49. Kiatwateeratana T, Kintarak S, Piwat S, et al. Partial pulpotomy on caries-free teeth using
enamel matrix derivative or calcium hydroxide: a randomized controlled trial . Int Endod
J 2009; 42 ( 7 ): 584592. [ PubMed ]
50. Maeda H, Wada N, Nakamuta H, et al. Human periapical granulation tissue contains
osteogenic cells . Cell Tissue Res 2004; 315 ( 2 ): 203208. [ PubMed ]
51. Scarparo RK, Dondoni L, Bottcher DE, et al. Apical periodontium response to enamel
matrix derivative as an intracanal medication in rat immature teeth with pulp necrosis:
radiographic and histologic findings . J Endod 2012; 38 ( 4 ): 449453. [ PubMed ]
52. Vojinovi O. Induction of apical formation in immature teeth by different endodontic
methods of treatment . J Oral Rehabil 1974; 1 : 8597. [ PubMed ]
53. Shimizu E, Ricucci D, Albert J, et al. Clinical, radiographic, and histological observation
of a human immature permanent tooth with chronic apical abscess after revitalization
treatment . J Endod 2013; 39 : 10781083. [ PubMed ]
54. Huang X, Bringas P, Jr, Slavkin HC, et al. Fate of HERS during tooth root
development . Dev Biol 2009; 334 ( 1 ): 2230. [ PMC free article ] [ PubMed ]
55. Suzuki M, Inoue T, Shimono M, et al. Behavior of epithelial root sheath during tooth root
formation in porcine molars: TUNEL, TEM, and immunohistochemical studies .Anat
Embryol (Berl) 2002; 206 ( 12 ): 1320. [ PubMed ]
56. Jung HS, Lee DS, Lee JH, et al. Directing the differentiation of human dental follicle cells
into cementoblasts and/or osteoblasts by a combination of HERS and pulp cells . J Mol
Histol 2011; 42 ( 3 ): 227235. [ PubMed ]
57. Hammarstrm L, Alatli I, Fong CD. Origins of cementum . Oral Dis 1996; 2 ( 1 ): 63
69. [ PubMed ]
58. Ten Cate AR. The role of epithelium in the development, structure and function of the
tissues of tooth support . Oral Dis 1996; 2 ( 1 ): 5562. [ PubMed ]
59. Huang GTJ, Sonoyama W, Liu Y, et al. The hidden treasure in apical papilla: the potential
role in pulp/dentin regeneration and bioroot engineering . J Endod 2008; 34 : 645
651. [ PMC free article ] [ PubMed ]
60. Huang GT Apexification: the beginning of its end. Int Endod J 2009; 42 ( 10 ): 855
866. [ PubMed ]

61. St George G, Darbar U, Thomas G. Inflammatory external root resorption following

surgical treatment for intra-bony defects: a report of two cases involving Emdogain and a
review of the literature . J Clin Periodontol 2006; 33 ( 6 ): 449454. [ PubMed ]