LAPORAN BULANAN

PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
LAPORAN BULAN/TAHUN

NO

TANGGAL

:
:
:
:
JENIS PELAYANAN RESEP
RAWAT JALAN

RAWAT INAP

KONSELING
5

JML

Yang Melaporkan
pengelola Obat

.........................201
Mengetahui,
Kepala Puskesma

..................................
NIP

Catatan;
Kolom (1)
Kolom (2)
Kolom (3)
Kolom (4)
Kolom (5)
Kolom (6)
n

..................................

:
:
:
:
:

diisi
diisi
diisi
diisi
diisi

nomor urut
tanggal
jmlah lembar resep yang masuk dari rawat jalan dalam satu h
jmlah lembar resep yang masuk dari rawat inap dalam satu ha
jmlah pasien yang mendapatkan konseling obat dalam satu h

: diisi jmlah pasien yang mendapatkan informasi obat tentang peng

penyimpanan, efek samping dalam satu hari
: diisi jmlah total lembar resep yang diterima dari rawat jalan dan ra
hari

LAPORAN DIKIRIM PALING LAMBAT TANGGAL 5 BLN BERJALAN

KESMAS

INFORMASI OBAT
6

.........................2015
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

.......................................

t jalan dalam satu hari

t inap dalam satu hari
g obat dalam satu hari
obat tentang penggunaan, cara

ri rawat jalan dan rawat inap dalam satu

JALAN