Ketentuan klaim BPJS Kesehatan yang terkait persalinan dengan Sectio Caesarean (SC)

mengacu pada peraturan PERMENKES No. 27 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Sistem
Indonesian Case Base Groups (INA-CBGs) sebagai berikut :
Sesuai dengan kaidah koding dalam ICD 10 kode O80-O84 digunakan sebagai diagnosis
sekunder jika ada penyulit dalam persalinan, kecuali jika penyulitnya kode O42.0 dan O42.1
maka O80-O84 digunakan sebagai diagnosis utama.
Pasien seksio sesar dalam satu episode rawat dilakukan tindakan sterilisasi maka kode
tindakan sterilisasi tidak perlu diinput ke dalam aplikasi INA-CBGs.
Persalinan normal maupun tidak normal tidak diperbolehkan menginput high risk pregnancy
(Z35.5, Z35.6, Z35.7, dan Z35.8) ke dalam aplikasi INA-CBGs.
Dalam ketentuan untuk klaim persalinan SC memang ada kekhususan karena ada aturan jika
dalam persalinan ada penyulit maka diagnosis utamanya adalah penyulit tersebut. Sehingga
besaran klaim persalinan SC tergantung diagnosa utama yang merupakan penyulit dalam
persalinannya.
Namun sebagai gambaran besaran klaim persalinan SC dapat dilihat dalam contoh berikut
yang merupakan hasil besaran klaim persalinan SC pada tipe rumah sakit tipe C pada
Regional I yang berdasarkan PERMENKES No. 59 tahun 2014 tantang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
Contoh 1 :
Klaim Level I W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
Kelas 3 Rp. 2.085.300
Kelas 2 Rp. 2.502.400
Kelas 1 Rp. 2.919.500
Klaim Level II W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
Kelas 3 Rp 2,788,700
Kelas 2 Rp 3,346,400
Kelas 1 Rp 3,904,100
Klaim Level III W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
Kelas 3 Rp 3,779,600
Kelas 2 Rp 4,535,500
Kelas 1 Rp. 5,291,400
Contoh 2 :
Klaim Level I O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
Kelas 3 Rp 1,925,400

Kelas 2 Rp 2,310,500
Kelas 1 Rp 2,695,600
Klaim Level II O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
Kelas 3 Rp 2,312,400
Kelas 2 Rp 2,774,900
Kelas 1 Rp 3,237,400
Klaim Level III O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
Kelas 3 Rp 3,019,500
Kelas 2 Rp 3,623,400
Kelas 1 Rp 4,227,300
Contoh 3 :
Klaim Level I O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
Kelas 3 Rp. 4.022.100
Kelas 2 Rp. 4.826.600
Kelas 1 Rp. 5.631.000
Klaim Level II O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
Kelas 3 Rp. 4.438.400
Kelas 2 Rp. 5.326.100
Kelas 1 Rp. 6.213.800
Klaim Level III O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
Kelas 3 Rp. 4.655.200
Kelas 2 Rp. 5.586.200
Kelas 1 Rp. 6.517.300
Contoh diatas merupakan sebagai gambaran klaim persalinan SC pada Tipe Rumah Sakit
kelas C Regional I. Pengelompokan contoh klaim persalinan SC diatas tergantung kombinasi
apa diagnosis utama dan diagnosis sekundernya.
Dan sebagai perhatian pada contoh 1 dan contoh 2 walaupun dalam deskripsi tidak tertera
deskripsi prosedur operasi pembedahan caesar namun klaim persalinan SC dapat mungkin
masuk dalam kategori tersebut karena tergantung apa penyulit persalinannya yang digunakan
sebagai diagnosis utama.
Deskripsi Contoh 1
W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
Deskripsi Contoh 2

O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
& KURET RINGAN
Berapa besaran klaim persalianan SC pastinya tergantung tipe rumah sakit, regional daerah,
kelas, diagnosis utama dan diagnosis sekunder. Kedepannya pastilah ada update tarif klaim
BPJS Kesehatan, sehingga persalinan SC akan menghasilkan grouping yang sama dengan
deskripsi PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR.
Sebagai saran kepada anda yang akan melakukan persalinan SC untuk mengetahui berapa
besaran klaim bisa menghubungi bagian klaim BPJS Kesehatan rumah sakit yang terkait. Untuk
mengetahui perhitungan naik kelas dan peraturan klaim BPJS Kesehatan lainnya bisa Anda
baca artikel di blog ini.
Sekian. Semoga Bermangfangat.