SEMINAR ENDODONTIK

Sumber

: Reinforcing Esthetic with Fiber Post

Pengarang

: Ashwini A. Gaikwad

Pembimbing : Ayu Trisna., drg. Sp.KG

Seminaris

: Eri Lupitasari (160112140052)

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2016

Tujuan dari bab ini adalah untuk menjelaskan gambaran klinis dan
histologis gusi sehat dan gusi yang mengalami inflamasi, dari lesi awal sampai
tahap lanjut. Pada kesehatan periodontal, yang harus diperhatikan warna, tekstur,
bentuk, dan konsistensi. Tanda klinis bersamaan dengan gejala dan pola kasus,
penting untuk menentukan klasifikasi penyakit periodontal.
A.

Warna, berdasarkan jaringan gusi yang tipis, permukaan epitel skuamosa

berlapis, yang mana sedikit berkeratin atau parakeratin dan translusen. Di bawah
epitel pada persimpangan dengan jaringan ikat, terdapat pigmen melanin dan
melanosit, yang jumlahnya bervariasi pada setiap orang. Pada jaringan ikat bagian
superfisial, dibawah epitel terdapat loop kapiler yang menonjol ke papila dermis.
Semua loop kapiler tidak akan terbuka sekali, namun mengikuti respon aktivitas
homeostatik precapillary sphincter Didalam kapiler terdapat sel darah merah.
Pigmen kemerahan pada sel darah merah menjadi dasar warna pada gusi.

Gambar 7-1. Contoh Gusi Sehat: Stipling pada Gusi Cekat dan
Tampilan Kemerahan pada Mukosa Mandibula
Gusi normal sering dideskripsikan sebagai merah mudanya karang atau
salmon tapi ini terlalu spesifik. Tiap individu, memiliki corak gusi yang unik.
Orang yang berambut pirang dan memiliki mata biru bisa diprediksi memiliki gusi
merah muda yang lebih terang dibanding orang yang memilii rambut hitam dan
mata coklat. Untuk menentukan keadaan normal pasien, klinisi harus melihat area
gusi cekat, apakah tidak terkena penyakit. Biasanya, area pada gigi seri lateral,
memiliki zona gusi cekat yang paling luas, dimana warna normal gusi individu
dapat ditentukan. Dari standar gusi cekat ini, klinisi seharusnya membandingkan
warna dengan gusi margin dan papila interdental. Jika semua area memiliki dasar
merah muda, menjadi tanda gusi sehat atau kesuksesan terapi. Perbedaan warna
merujuk pada yang normal sangat penting. Pada individu dengan kepadatan
lapisan melanin yang tidak biasa pada permuakaan labial gusi anterior, lingual dan
permukaan posterior bisa dijadikan alternatif standar. Hal tersebut dijadikan
catatan bahwa standar gusi seharusnya dari gusi cekat karena mukosa paling
sering terdiri dari non keratin tanpa melanin dan memiliki jaringan ikat yang lebih
longgar dan sedikit kolagen (semua hasil pada mukosa oral menunjukan lebih
merah daripada gusi sehat).

Gambar 7-2 Perspektif Lain pada Gusi Sehat yang Lebih Kemerahan.
Kesehatan Gusi ditentukan dengan membandingkan area gusi sehat
dengan yang lain
Inflamasi termasuk interaksi yang paling kompleks antara neurovaskular,
selular dan reaksi imunologi terhadap trauma atau iritan. Pertama, sitokin dari sel
yang mengalami jejas menyebabkan vasokonstriksi sementara diikuti oleh
vasodilatasi sphincter prekapiler yang mana semakin rileks, semakin banyak juga
loop kapiler terbuka. Hal ini dapat terjadi peningkatan kemerahan pada gusi
karena terdapat lebih banyak pigmen heme. Warna akan merefleksikan derajat
oksigenasi hemoglobin. Rubor atau kemerahan merupakan tanda pertama
inflamasi.
Warna merah dapat terlihat lemah jika penutup epitel skuamosa berlapis
menebal oleh keratin yang berlebihan, seperti pada leukoplakia dan menjadi opak.
Dalam proses inflamasi, fluida yang lebih besar dan berat jenis yang lebih besar
dilepaskan melalui venula dan dinding kapiler, lalu darah akan memasuki jaringan
dan menjadi tidak teroksigenasi. Ekimosis akan mewarnai jaringan marginal
menjadi biru, seperti trombositopenia, atau meluas ke gusi cekat seperti leukemia.
Jika serum mengandung garam logam berat yang beracun, akan bereaksi dengan

produk sulfida oleh bakteri gusi patogen dan menciptakan kehitaman pada gusi
margin. Pada pasien immunocompromised memiliki jaringan marginal yang sudah
terserang mikroorganisme (mungkin, Candida), mesipun kontrol plak baik,
memperlihatkan eritema linear pada gusi sebagai tanda inflamasi.
Hal yang berguna untuk mengembangkan perbendaharaan kata untuk
mendeskripsikan perubahan yang diamati, warna merah dapat diberi kata flushed,
ruddy, rosy, ruby, florid, bloodshoot, glowing, burning, cardinal, atau crimson.
Oksigenasi host akan mempengaruhi nilai kemerahan heme, jadi, pada inflamasi
kronis, warna abu abu dan biru akan mempengaruhi warna dan mungkin akan
dikatakan dusky, dull red magenta atau cyanotic. Deposit kalkulus sering
menghitam oleh perdarahan gusi berulang dan penurunan pigmen heme dan warna
hitam dapat terlihat lewat gusi margin yang oedema dan tipis. Margin restorasi
juga dapat menambahkan warna abu-abu pada gusi yang merah. Pada keadaan
akut, merah dapat dikatakan merah terang, fiery, flaming, atau lurid.

Gambar 7-3 Inflamasi Gusi Akut Berhubungan dengan Diabetes

Tidak Terkontrol. Gusi Mangin Eritema dan Membesar.

Pada kasus klinis yang lama, dengan fluktuasi antara penyakit periodontal
kronis dan penyembuhan sesuai sesi perawatan, kemerahan jaringan dipengaruhi
oleh proliferasi kapiler dan walaupun kontrol plak dilakukan, kemerahan marginal
yang pucat dapat terlihat kadang-kadang.

Gambar 7-4. Inflamasi Kronis pada Papilla antara Gigi #2 dan #3.
Formasi Abses Rekuren dan Kalulus pada Gigi #3 Menghasilkan Perubahan
pada Warna, Bentuk, Tekstur, dan Kontur Gusi pada Aspek Lingual
Hormon progesteron memiliki peran dalam proliferasi kapiler dan akan
mempengaruhi kapiler dan kemerahan gusi pada siklus hamil dan menstruasi.
Beberapa penulis mengatakan rokok dapat mempengaruhi respon vaskular dan
gusi perokok memperlihatkan kurang kemerahan.
Kemerahan yang meluas dari papila dan margin ke gusi cekat merupakan
tanda dan dapat dihubungkan dengan akumulasi deposit pada permukaan akar dan
kehilangan perlekatan probing. Kemerahan pada gusi yang tidak merespon dalam
seminggu pembersihan dan peningkatan oral hygiene bisa dilakukan biopsi dan
mungkin merupakan manifestasi kaposi sarcoma atau squamous cell carcinoma

B.

Tekstur permukaan attached gingiva sehat yaitu terdapat stippling,

menyerupai permukaan kulit jeruk. Stippling dapat terlihat jelas pada keadaan
kering diikuti dengan tekanan udara ringan perlahan atau dapat dikeringkan
dengan menggunakan kasa steril. Jika dilihat lebih dekat, stippling terlihat bulat
tidak beraturan, oval, atau lekukan kecil, biasanya ukuran tesebut kurang dari 1
mm. Stippling terbentuk karena bertemunya jaringan ikat dan epithelial ridges.
Stippling paling banyak ditemukan pada gingiva cekat di daerah interdental dan
sering meluas ke papila interdental serta margin gingiva bebas. Pada
mucogingival junction, tekstur permukaan berubah dari kesat ke mengkilap,
sedangkan mukosa alveolar bertekstur halus. Stippling gingival hilang jika timbul
peradangan, permukaannya halus, mengkilap, atau licin
C.

Bentuk gingiva berdasarkan konsep klinisi ideal dari observasi berbagai

kasus kesehatan gingiva. Papila interdental ideal yang menghubungi gigi

berbentuk runcing. Papila interdental ini mengisi ruang pada dinding interdental,
berada pada bagian dinding labial dan lingual. Papila harus diperiksa dari fasial
untuk melihat ketumpulan atau resesi dari puncak papila, dan pada pandangan
oklusal papilla berbentuk cembung, bulat, atau dinding bulbous. Papila sehat
berbentuk piramida, tidak mengerucut. Antara penghubung gigi, dalam
pengamatan sagital dari labial ke lingual, dua puncak akan terlihat di ujung; satu
pada labial dan satu di lingual. Lembah yang menurun dalam bagian gingiva
interdental disebut col. Col dijumpai pada dua puncak gigi berdekatan yang
memiliki adaptasi area titik kontak. Kontak area interdental molar terlihat lebih
luas berbentuk piramid dalam arah bukolingual. Jika gigi titik kontaknya sudah

hilang atau terdapat diastem, papila rata atau tidak runcing dan lebar
permukaannya bergantung pada lebar ruang antar pemisah gigi tersebut.
Konsep klinis margin yang sehat tampak tipis, tajam seperti pisau, kuat
melekat erat dengan mahkota dibawah ketinggian kontur. Pandangan labial,
margin berbentuk scalloped karena permukaan gigi yang satu ke gigi yan lain.
Derajat lekukan akan berbeda bergantung pada bentuk gigi. Seseorang dengan
gigi berbentuk tappered akan memiliki lekukan lebih menekan dibanding dengan
mereka dengan bentuk gigi persegi. Ketika gigi berjejal, margin akan tebal di
labial pada gigi linguoversi dan tipis pada labial gigi labioversi. Jika pada gigi
labio versi keluar dari linggir alveolar kemungkinan ada dehisensi tulang alveolar
dan margin gingiva mudah resesi.
Istilah perubahan bentuk margin gingiva termasuk diantaranya thikned,
blunted, rolled, reduced, cleft, eroded.Necrotizing ulcerative gingivitis (trench
mouth), ujung papila interdental menghilang terlihat punch out dan berganti
dengan kawah berisi cairan nekrosis berwarna putih kekuningan, berbau busuk.
Jika penyakit menyebar ke margin gingiva, akan berbentuk erosi dan ireguler
dibandingkan dengan scalloping sehat. Daerah margin cukup merah dan mudah
berdarah. Pasien akan mengeluhkan sakit spontan, dolor, dan mungkin suhu badan
meningkat, hal tersebut merupakan tanda-tanda peradangan akut. Hal ini penting
untuk mengobati Necrotizing ulcerative gingivitis secepat mungkin untuk
mencegah deformitas permanen bentuk gingiva.

Gambar 7-5 Inflamasi kronik berhubungan dengan etiologi lokal multiple

yaitu biofilm plak, kalkulus, dan margin restorasi yang buruk (kiri); setelah
terapi periodontal (kanan), Inflamasi membaik.
D.

Konsistensi gingiva berbeda dalam keadaan sehat atau terdapat penyakit

(Gambar 7-5). Gingiva sehat tegas, tidak mudah bergerak, dan kokoh. Peradangan
dinilai ada atau tidaknya kebocoran cairan dari serum melalui dinding
mikrovaskuler ke dalam jaringan interstitial. Edema yang menyertai membuat
jaringan berfluktuasi dan bengkak (tumor atau pembengkakan adalah tanda lain
dari peradangan). Sepanjang aliran, sel-sel inflamasi menjalar melalui dinding
mikrovaskuler oleh diapedesis. Sel awal yang muncul adalah leukosit
polimorfonuklear kemudian makrofag. Pada keadaan gingivitis, beberapa jenis
limfosit dan sel plasma banyak yang terlibat dalam pembesaran bentuk gingiva.
Jaringan granulasi yang terinfeksi berkembang dengan keruskan kolagen dan
proliferasi kapiler, penuh dengan alur poket epithelium.
Seperti warna dan tekstur, gingiva cekat menjadi acuan normal. Gingiva
normal memiliki jaringan ikat padat yang dapat melekat erat pada sekitar gigi
pada tulang dibawahnya. Cara menilai gingiva normal yaitu dengan menggunakan
ujung probe periodontal dan sentuhan lembut, klinisi menekan pada gingiva cekat

kemudian merasakan kualitas ketegasan/firm dan menyentuh papila interdental

dan margin gingiva bebas. Papila dan margin juga dapat diperiksa dengan sedikit
tekanan ringan untuk melihat kemungkinan adanya fluktuasi. Kosakata lembut,
lunak (boggy), spons (spongy), atau bengkak (squishy) dapat digunakan untuk
perubahan kosistensi gingiva.
Pada keadaan leukimia akut, papila yang terinfeksi jaringan granulasi,
margin, dan gingiva cekat dapat diisi dengan sel darah putih yang belum matang.
Hal demikian sangat jelas terlihat pada leukimia mielositik akut dengan timbul
jaringan keunguan, bengkak, dan cukup rapuh. Situasi medis seperti ini
memerlukan dosis fenitoin atau siklosporin yang dapat mengakibatkan kepadatan,
dan fibrous pertumbuhan berlebih pada gingiva cekat.

Pemeriksaan jaringan periodontal

pasien

Chapter 8

Gingival Bleeding
Perdarahan Gingiva

Perdarahan tidak terjadi secara spontan dalam jaringan gingiva sehat,

bahkan dibeberapa papila dan margin gingiva yang sedikit meradang. Perdarahan
terkadang menjadi sebuah gejala pada peradangan akut (seperti necrotizing
ulcerative gingivitis), atau pada keadaan trauma akibat menyikat gigi dan
penggunaan floss. Perdarahan selama pemeriksaan periodontal mungkin terjadi
sebelum ada perubahan warna yang dramatis dan dapat dianggap sebagai tanda
lebih objektif dari tingkat kemerahan. Bleeding on probing (BOP) lebih terlihat
pada daerah hilangnya perlekatan jaringan ikat, tetapi hal ini tidak dapat
memprediksi kehilangan perlekatan pada masa yang akan datang. Ketidakhadiran
BOP, bagaimanapun, merupakan indikator yang baik

untuk pemeliharaan

stabilitas periodontal pada perawatan pasien. Nilai BOP dapat berbeda tergantung
probing pada tingkat tekanan yang berbeda, dengan demikian, probe bertekanan
sensitif dan kontrol tekanan dianjurkan untuk standarisasi.
The Eastman Interdental Bleeding Index menggunakan empat dorongan
horizontal di daerah interproksimal dengan tusuk gigi kayu balsa: perdarahan
dicatat terjadi setelah 15 detik. Perdarahan gingiva dihubungkan dengan inflamasi
kronis pada jaringan ikat dari papila dan margin dengan 54% atau lebih jaringan
ikat yang terlibat peradangan. Pasien yang dapat menjaga kebersihan interdental
akan memiliki perdarahan dan persentase jaringan ikat meradang yang berkurang.
A. Pemeriksaan visual gingiva harus meliputi pemeriksaan warna, bentuk dan
konsistensi. Ada atau tidaknya stippling (tekstur) juga harus dicatat.

B. Dalam studi epidemiologi dan uji klinis, BOP sering ditampilkan dengan
format ya/tidak yang akan membantu pada proses pemeriksaan dan analisis
statistik. Klinisi akan mencatat bahwa dengan ujung manual probe periodontal
tipis dan sentuhan lembut dapat terjadi gradasi dari perdarahan. Dalam
beberapa kasus prosedur probing dapat ditemukan tidak ada perdarahan sama
sekali, atau hanya ada ada satu, atau sedikit perdarahan pada daerah yang
dilakukan probing. Daerah yang sedikit meradang mungkin memiliki probing
lembut diikuti munculnya garis merah tipis darah di sepanjang margin gingiva.
Pada daerah inflamasi lebih parah mungkin terjadi probing diikuti oleh darah
yang mengalir serta mengisi daerah interdental atau dapat dengan deras
menuju prosesus alveolar. Sebelum munculnya perdarahan pada daerah
inflamasi, terjadi perubahan pada dinding kapiler dan venula dengan
kebocoran serum ke dalam jaringan ikat yang kemudian keluar menuju sulkus
sebagai gingival crevicular fluid (GCF). GCF and peningkatan leukosit dapat
diukur sebelum tanda visual dari inflamasi gingiva dan perdarahan, ketika
bakteri gram negatif dominan dalam biofilm. Terdapat beberapa artikel dalam
literatur menggambarkan jumlah GCF dan kandungan kimia dalam studi
gingivitis.
Bersamaan dengan kebocoran kapiler dan infiltrasi polymorphonuclear
leukocytes (PMNs) pada lesi awal, terjadi perubahan epitel sulkus hanya pada
koronal menuju perbatasan epitel ikat. Epitel ini mungkin hanya setebal 6 sel
yang sehat. Epitel merespon kerusakan dengan kematian sel atau proliferasi.
Dalam studi primata, epitel pada daerah inflamasi memiliki sekitar 40x
peningkatan indeks mitosis. Hasil kematian sel di ulserasi untuk mengekspos

jaringan ikat dan hasil proliferasi di beberapa perluasan jaringan ikat yang
edema.

Ahli

patologis

dulu

menyebut

ini

pseudo-epitheliomatous

hyperplasia (epitelioma merupakan sebutan lampau untuk karsinoma sel

skuamosa). Dengan demikian, kapiler pada gingiva yang meradang rentan
pecah bahkan oleh probing lembut karena sebuah lapisan poket yang
mengalami ulserasi.
Pemeriksaan klinis

pada

perokok,

dilaporkan

beberapa

penulis,

menyajikan pemeriksaaan visual dimana terjadi pengurangan kemerahan dan

BOP. Penjelasan tersebut berdasarkan bahwa merokok menyebabkan
vasokonstriksi, diamati sebagai sedikitnya pembuluh darah yang terhitung
pada foto close-up. Peneliti lain mengukur aliran sel darah merah dengan
teknologi laser Doppler melaporkan bahwa tidak terjadi vasokonstriksi
gingiva saat merokok. Studi in vitro mengindikasikan bahwa tembakau
menghasilkan efek samping pada fibroblast dan fungsi PMN. Beberapa studi
menunjukkan tidak ada perubahan komposisi flora akibat merokok. Perokok
dikenal memiliki mulut paling kotor, dan peneliti perlu mengendalikan
tingkat plak pada subjek mereka. Meskipun data yang kontroversial, banyak
klinisi memiliki opini kuat bahwa perokok memiliki gangguan penyembuhan
luka.
Margin gingiva berwarna pink, dinding papila datar, konsistensi kenyal,
stippling pada gingiva cekat, dan tidak ada perdarahan saat probing
menandakan keadaan sehat. Adanya sedikit perdarahan dapat menandakan
trauma dan selanjutnya dapat diperiksa kembali. Kemerahan (papila dan
margin gingiva), rolled margins, papila membulat, konsistensi lunak, gingiva

cekat yang mengkilap, dan munculnya garis tipis darah di sepanjang margin
gingiva saat probing dapat menandakan keadaan awal atau gingivitis ringan
(gambar 8-1). Darah mengisi daerah embrasur dapat menandakan gingivitis
berat atau periodontitis (gambar 8-2).

Gambar 8-1. BOP lokal, adanya plak supragingiva pada margin

gingiva

Gambar 8-2. BOP yang mulai mengisi daerah interproksimal

Warna merah kusam (papila/margin), tebal, margin gingiva yang
menyusut, papila tumpul, konsistensi padat, dan gingiva cekat yang mengkilat
serta merah dengan BOP yang mengisi daerah embrasur dapat menandakan
periodontitis. Darah yang menyembur saat probing dengan adanya pus
menandakan periodontitis atau abses kronis. Tepi merah terang pada papila
yang membentuk kawah dengan margin gingiva terkikis, onset yang tiba-tiba,

dan atau bau tidak sedap dengan perdarahan spontan menandakan penyakit
akut

(seperti

necrotizing

gingivostomatitis).

ulcerative

periodontitis,

primary

herpetic