ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

Jalan Ampera Raya No. 7, Jakarta 12560, Telp. 021-7805851, Fax. 021-7810280,
http://www.anri.go.id, e-mail : info@anri.go.id

SURAT PERNYATAAN PESERTA INDIVIDU

KEIKUTSERTAAN LOMBA DESAIN LOGO
ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2016
Dengan Hormat,
Bersama ini, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1.

Nama

:
.

2.

No. Identitas

3.

Alamat

.
....

4.

No. Kontak (hp)

:
.....

5.

Deskripsi/Filosofis Logo

:
1.

......
....
.....
.....
.....

2.

.......
.
.
.
..
.

Menyatakan bahwa karya lagu yang saya sertakan dalam Lomba Desain Logo Arsip Nasional Republik
Indonesia (ANRI) Tahun 2016 yang diselenggarakan ANRI adalah benar benar karya asli saya sendiri, tidak
menjiplak/mencontek karya orang lain. Karya tersebut tidak sedang atau belum pernah dipublikasikan dan
atau diikutsertakan dalam perlombaan sejenis.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari saya
terbukti telah melanggar ketentuan tersebut, maka saya bersedia didiskualifikasi, baik sebagai peserta
maupun pemenang dan mendapatkan sanksi hukum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan dipergunakan sebagaimana mestinya
Hormat saya,
Materai Rp. 6000,Nama terang
( .. )

*surat dikirim dalam format pdf

ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

Jalan Ampera Raya No. 7, Jakarta 12560, Telp. 021-7805851, Fax. 021-7810280,
http://www.anri.go.id, e-mail : info@anri.go.id

SURAT PERNYATAAN PESERTA KELOMPOK

KEIKUTSERTAAN LOMBA DESAIN LOGO
ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2016
Dengan Hormat,
Bersama ini, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:1.
2.
3.

Deskripsi/Filosofis Logo

:
Logo 1. ......
....
.....
.....
.....
Logo 2. ...........
......
.....
.....
....

.....
menyatakan bahwa karya lagu yang kami sertakan dalam Lomba Desain Logo Arsip Nasional Republik Indonesia
Tahun 2016 yang diselenggarakan Arsip Nasional Republik Indonesia adalah benar benar karya asli kami, tidak
menjiplak/mencontek karya orang lain. Karya tersebut tidak sedang atau belum pernah dipublikasikan dan atau
diikutsertakan dalam perlombaan sejenis. Dengan ini kami menunjuk perwakilan salah satu dari kami untuk menjadi
person in charge kelompok:
Nama

: ....

Alamat

: ....

No.Identitas

: ....

No. Kontak (hp)

: .....

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari kami
terbukti telah melanggar ketentuan tersebut, maka kami bersedia didiskualifikasi, baik sebagai peserta
maupun pemenang dan mendapatkan sanksi hukum. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Hormat kami,
2. (materai 6.000)
Nama jelas perwakilan
kelompok

(.................................)

*surat dikirim dalam format pdf

3.

1.
Nama jelas

(............................ .)

Nama jelas

(............................ .)