Anda di halaman 1dari 27

NURSING ASSESSMENT

IDK 4

ASSESSMENT/PENGKAJIAN
`
Proses terus
menerus dan
berkelanjutan yang
dilakukan selama
fase proses
keperawatan

Semua fase
nursing process
bergantung kepada
keakuratan dan
kelengkapan data
pada fase ini

Definisi
Carpenito (2000)

Pengkajian adalah
pengumpulan data
yang teliti dan
sistematis untuk
menentukan keadaan
kesehatan klien saat ini
dan status kesehatan
yang lalu dan pola
koping klien saat ini
dan yang telah lalu

Potter and Perry


(2006)
Pengkajian adalah
pengumpulan data yang
berkelanjutan dan
sistematis, mengorganisasi
data, menvalidasi dan
mendokumentasikan data
Carol Taylor
Pengkajian adalah
pengumpulan data yang
sistematis dan
berkelanjutan, validasi dan
komunikasi data klien

TUJUAN PENGKAJIAN
Mendapatkan
informasi dasar
klien
Menentukan fungsi
normal klien
Menentukan klien
beresiko

Menentukan ada
atau tidaknya
gangguan fungsi
pada klien
Menentukan
kekuatan klien
Menyediakan data
untuk fase
diagnostik

TIPE TIPE PENGKAJIAN


Initial Assessment
identifikasi awal
berfokus pada
pengumpulan data
untuk menentukan
masalah aktual atau
potensial
Contoh: pengkajian
klien yang masuk ke
ruangan untuk
mendapatkan
perawatan

Time Lapsed
Reassessment
Dilakukan selama
beberapa bulan
sesudah
pengkajian awal
untuk
membandingkan
status klien
terhadap data
dasar sebelumnya.
Contoh: home care

cont
Problem focus
assessment
pengkajian yang
terintegrasi dengan
asuhan keperawatan
untuk menentukan
problem spesifik yang
teridentifikasi dalam
pengkajian awal dan
untuk mengidentifikasi
masalah baru
Contoh: pengkajian
kemampuan klien
dalam perawatan diri
sambil membantu klien
mandi

Emergency
Assessment
mengidentifikasi
situasi yang
mengancam nyawa
Contoh: pengkajian
secara cepat pada
problem krisis jalan
nafas, pernafasan dan
sirkulasi selama cardiac
arrest

AKTIVITAS FASE PENGKAJIAN

Pengumpulan data
Validasi data
Organisasi data
Analisa data
Dokumentasi data

Pengkajian =
observasi klien +
interview klien,
keluarga dan orang
yang berkaitan
dengan klien +
pemeriksaan klien
+ review catatan
medis

PENGUMPULAN DATA
Proses
pengumpulan
informasi tentang
status kesehatan
klien
Harus sistematis
dan bekelanjutan
Mencegah
kehilangan data
yang penting

Merefleksikan
perubahan status
kesehatan klien
Partisipasi perawat
dan klien

cont
Pertimbangan

Kharateristik data

Waktu
Kebutuhan klien
Tahap perkembangan
Lingkungan
Pola koping sekarang
dan yang lalu

Kelengkapan
Berdasarkan fakta
Akurat
relefan

Metoda pengumpulan data


Observation
tindakan untuk melihat
tanda-tanda pada klien
dengan melihat,
mengkaji, melakukan
survey; membedakan
sensasi: penglihatan,
bau, pendengaran, dan
sentuhan

Interviewing
interaksi dan kamunikasi
yang mempunya tujuan
INTUITION

Pemeriksaan fisik

INSPECTION
PERCUSSION
PALPASI
AUSCULTATION

Data yang lengkap


harus berdasarkan data
subjektif dan objektif
untuk membandingkan
respon klien terhadap
intervensi perawatan
dan dan medikal

Observasi
Metoda
observasi
Vision/Penglihatan
TB/BB, tanda-tanda
distres, mimik muka dan
gesture tubuh, warna
kulit, lesi

Smell/Bau
Bau badan atau nafas

Hearing
/Pendengaran
Lung, HR, bowel sounds

Touch/Sentuhan
Temperature skin,
kelembaban

Aspek observasi
Menacat data
Menyeleksi,
mengorganisasi dan
menginterpretasi data
Contoh: perawat
melihat muka klien
pucat, maka klien
tersebut perlu
dilakukan
pemeriksaan suhu,
aktifitas, BP

Interviewing
Tipe intervies

Close question
Opened ended
question
Neutral question
Leading question

Planning interview &


Setting
Time /waktu : minimal
interupsi
Place/tempat:
penerangan dan
ventilasi baik
Distance/jarak: 3-4
feets
Languange/bahasa:
yang bisa difahami
oleh klien

cont
Langka-langkah
interview
Preparatory phase
Perawat mengumpulkan
info dari data
sebelumnya
Pastikan lingkungan
kondusif
Atur tempat duduk
Memilih waktu yang
tepat

Introduction
Perawat
memperkenalkan diri
Mengidentifikasi tujuan
interview
Memastikan
kerahasiaan informasi
Memenuhi kebutuhan
klien sebelum memulai
interview

Working phase
Perawat mengumpulkan
info untuk subjektif data
Diperlukan ketrampilan
komunikasi yang sangat
baik yaitu aktif
mendengarkan, kontak
mata, dan open-ended
question

Termination
Beritahuklien klien
ketika mengakhiri
interview
Berikan info tentang
kesehatan klien
Beri kesempatan klien
untuk menambahkan
info jika dianggap perlu
oleh klien

Pemeriksaan Fisik
Head to toe
pendekatan cephalo
caudal
Pendekatan sistem
pemeriksaan semua
sistem tubuh
Review of system
approach
(pemeriksaan hanya
pada organ yang
terkena)

Tipe data
Data Subjektif

Data Objectif

Sumber data:
Klien, keluarga, tenaga
kesehatan lain, petugas
ambulan, dsb

Merujuk kepada tanda


atau gejala
Hanya dapat dirasakan
oleh orang yang terkena
Contoh
gatal, nyeri, perasaan
khawatir

Dapat dilihat atau


dirasakan
Menvalidasi data
subjektif
Contoh
Perubahan warna kulit,
edema, TTV, pemeriksaan
fisik, bau klien

cont
Data Subjektif dan
objektif
Data subjektif:
Saya merasa demam

Data objektif:
T 40 C; P 110X/mnt
Bibir kering

Sumber data
Primary data :
klien

Secondary data:
Semua sumber
kecuali klien
Keluarga, tenaga
kesehatan lain,
hasil lab, analisis
diagnostik, client
records /literatur

Client Records/Catatan Klien

Pekerjaan klien
Agama
Status
Medical records
(medical history,
pemeriksaan fisik,
laporan operasi,
catatan kemajuan
klien dan
konsultasi oleh Dr)

Records therapy
(social worker,
dietitians atau
physical therapist)

Organization of Data
Maslows basic
needs
Body system model
Gordons functional
model

Maslows basic needs

cont
Body system model

Sistem integumen
Sistem skeletal
Sistem muskular
Sistem
neurobehaviour
Sistem endocrine

Sistem
Sistem
Sistem
Sistem
Sistem
Sistem

sirkulasi
limfatik
respirasi
digestif
perkemihan
reproduksi

cont
Gordons functional health
pattern

Health perceptionhealth management


pattern
Nutritional-metabolic
pattern
Elimination pattern
Activity-exercise
pattern
Sleep-rest pattern

Cognitive-perceptual
pattern
Self-perception-concept
pattern
Role-relationship pattern
Sexuality-reproductive
pattern
Coping-stress tolerance
pattern
Value-belief pattern

Pengkajian Medik vs
Keperawatan
Pengkajian Medik

Target data adalah


kondisi yang patologi

Pengkajian
Keperawatan

Berfokus pada respon


klien terhadap
masalah kesehatan

VALIDASI DATA
Pengumpulan data
selama fase
pengkajian harus
lengkap, factual,
dan akurat
Dasar untuk
membuat diagnosa
dan intervensi
keperawatan

Double checking
Data akurat
Tujuan:
Data lengkap
Data subjektif dan
objektif sesuai

ANALISA DATA
Membandingkan
data dengan
standard
Mengidetifikasi
tanda yang penting
Contoh
Normal TTV, hasil lab,

DOKUMENTASI DATA
Melengkapi fase
pengkajian,
perawat mencatat
data klien
Mencatat data
yang telah
dikumpulkan
tentang status
klien