Anda di halaman 1dari 46

AUDIT KEPERAWATAN

(PROGRAM EVALUASI PENERAPAN STANDAR


ASUHAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT)

Oleh :
DIREKTORAT BINA PELAYANAN KEPERAWATAN
DEPARTEMEN KESEHATAN

MENERAPKAN PRINSIP2 AUDIT

Memastikan bhw standar dilaksanakan


sepenuhnya
Memastikan efektifitas standar
identifikasi
perbaikan
Dulu
Cenderung mencari kesalahan
Instrumen baku
objektifitas
identifikasi masalah
perbaikan & peningkatan

PENGERTIAN AUDIT
* Pemeriksaan secara sistematis ttg :
Catatan
Proses
Menilai kinerja
Lingkungan
Laporan

AUDIT KEPERAWATAN
Adalah

penilaian pelaksanaan
pemberian asuhan keperawatan

Pengumpulan data
Keberhasilan / kualitas

Langkah-langkah Audit
1
2
3
4
5
6
7

Penetapan Kriteria/standar SAK atau


standar praktek keperawatan
Identifikasi data/informasi yang relevan
dengan standar yang telah ditetapkan
Penetapan cara pengumpulan
data/informasi
Pengumpulan dan analisa data/informasi
Pembandingan hasil dengan kriteria
standar
Penetapan penilaian kualitas
Penyediaan informasi dan rencana tindak
lanjut

Macam Audit
1

Struktur audit: adalah pemantauan


struktur atau keadaan dimana pasien
dirawat seperti: pembiayaan, pelayanan
keperawatan, rekam medik, lingkungan,
fasilitas, yang memenuhi kebutuhan
pasien
Proses audit adalah penilaian proses
pelaksanaan asuhan keperawatan yang
berfokus pada pelaksanaan standar
praktek keperawatan. Standar dapat
dibuat berupa rencana keperawatan,
prosedur keperawatan/pedoman
keperawatan

Retrospective

audit: adalah audit


yang dilakukan setelah pasien
menerima asuhan keperawatan
Concurrent audit adalah audit yang
dilakukan pada saat pasien
menerima asuhan keperawatan
3 Outcome audit adalah penilaian
terhadap hasil perawatan yang
mengubah status kesehatan pasien.
Perubahan dapat spesifik terhadap
tindakan keperawatan tertentu

Inst Audit Dokumentasi Askep


(Instrumen A)
Arti

: Alat yg digunakan utk


mengumpulkan data
kelengkapan
pendokumentasian Askep
Guna : Membandingkan dg dokumentasi
Askep yg ditemukan dlm RM

Pendokumentasian yg ditetapkan dlm SAK

Objek Yg Diamati
1.

2.

Pendokumentasian Askep yang telah dilakukan


perawat dg menggunakan Metode Proses
perawatan
Aspek yang dinilai :
* Pengkajian
=
4
* Dx
=
3
* Perencanaan
=
6
24
* Tindakan
=
4
* Evaluasi
=
2
* Catatan
=
5

KRITERIA RM
RM

pasien yg telah pulang & minimal


dirawat 3 hari
Data dikumpulkan sebelum berkas RM
dikembalikan ke bag Medikal record
Audit dilakukan di ruang rawat ybs
Jumlah berkas RM 20 bh
OK & IGD Audit dilakukan setelah pasien
pindah ke ruang lain / plg

WAKTU
Audit

dilakukan selama bulan


evaluasi yaitu : dilakukan selama 2
3 bulan
1. Selama dlm periode bln evaluasi
2. Minimal tiap semester / I tahun
satu kali

Kriteria penetapan nilai


INSTRUMEN A

A. PENGKAJIAN (4 aspek)
1.

Mencatat data yang dikaji sesuai dengan


pedoman pengkajian

Nilai V (1) bila:


a. Ada formulir pengkajian
b. Ada SK Dir ttg formulir pengkajian
c. Ada Juknis Pedoman pengisian pengkajian
disertai SK Dir ttg penggunaannya

Nilai 0 bila:
1. Salah satu kriteria tidak dipenuhi
2. Tulis apa yang ditemukan dan tidak
terpenuhi pada kolom keterangan

2. Data dikelompokkan bio-psikosos-spi

a.
b.

a.
b.

Nilai V (1) bila :


Ada pengelompokkan data pada formulir
pengkajian
Semua data terisi, sesuai keadaan
ruangan
Nilai 0 bila :
Data tidak dikelompokkan, atau sebagian
Tidak ada data

3. Data dikaji sejak ps masuk sampai


pulang

a.
b.

a.

Nilai V (1) bila :


Ada data min 1 kali dinas tiap hari
Sumber data dapat melalui formulir pengkajian
atau kolom evaluasi berupa respon ps atau data
baru pada kolom diagnosa
Nilai 0 bila :
Selama dirawat ditemukan satu hari tanpa data

4. Masalah dirumuskan.

a.

a.
b.

Nilai V (bila) :
Ada daftar masalah yang sesuai dengan
data yang ada
Nilai 0 bila :
Tidak ada daftar masalah
Masalah tidak sesuai dengan data

B. DIAGNOSA (3 ASPEK)
1.

a.

a.
b.

Dx kep berdasarkan masalah yang


Nilai V (1) bila :
Ada Dx yang terkait dengan masalah
bila masalah 0 maka lgsg 0
Nilai 0 bila :
Ada Dx tapi tidak ada masalah
Tidak ada masalah dan tidak ada Dx.

2. Dx mencerminkan PE/PES

a.
b.
c.
d.

a.
b.
c.

Nilai V (1) bila :


Ada Dx
Ada unsur P & E atau P, E, & S pada Dx
Ada hub sebab akibat antara P&E
Ada data S yang terkait dengan P & E
Nilai 0 bila :
Tidak ada Dx
Tidak ada unsur P, E atau P, E & S
Tidak ada hub sebab akibat antara P dan E

3. Merumuskan Dx aktual/resiko
Nilai V (1) bila :
a. Ada rumusan Dx

Nilai 0 bila :
a. Tidak ada Dx

C. Perencanaan (6 aspek)
1.

a.
b.
c.

a.
b.
c.

Rencana berdasarkan Dx
Nilai V (1) bila :
Ada rencana tindakan
Rencana terkait dgn penyelesaian Dx
Ada Dx
Nilai 0 bila :
Tidak ada rencana tindakan
Rencana tindakan tidak ada kaitannya dg Dx
Tidak ada Dx

2. Rencana Disusun..

a.
b.
c.

a.
b.

Nilai V (1) bila :


Urutan tindakan sistematis
Rencana tindakan pertama merupakan pra syarat
tindakan berikutnya
Rencana tindakan berikut merupakan lanjutan
tindakan sebelumnya
Nilai 0 bila :
Susunan tindakan tidak berurutan/ tidak ada
rencana
Tidak ada rencana tindakan

3. Rumusan tujuan mengandung.

a.
b.
c.

a.
b.
c.

Nilai V (1) bila :


Ada rumusan tujuan
Rumusan tujuan fokus pada ps
Isi tujuan adl perubahan PL/kondisi/
kemampuan ps yg diharapkan
Nilai 0 bila :
Tidak ada rumusan tujuan
Tidak fokus pada ps
Tidak terkait seperti tsb

4. Rencana tindakan mengacu pada


tujuan dengan

a.
b.

a.
b.

Nilai V (1) bila :


Ada butir tindakan dari tiap tujuan
Butir tindakan berupa kalimat perintah,
rinci, jelas
Nilai 0 bila :
Butir tindakan tidak ssi tujuan
Butir kegiatan tdk berupa kalimat
perintah, tdk rinci dan tidak jelas

3. Revisi tindakan berdasarkan hasil


evaluasi

a.

a.

Nilai V (1) bila :


Ada revisi tindakan jika respons ps tidak
sesuai harapan
Nilai 0 bila :
Tidak ada revisi meskipun respon ps
tidak sesuai

4. Semua tindakan yang telah


dilaksanakan

a.
b.
c.

a.
b.

Nilai V (1) bila :


Ada catatan pelaksanaan tindakan
Catatan mudah dibaca & dimengerti
Istilah universal dan benar
Nilai 0 bila :
Tidak ada cat pelaksanaan tindakan
Istilah hanya dimengerti sendiri

E. Evaluasi (2 Aspek)
1.

a.

a.

Evaluasi mengacu pada tujuan


Nilai V (1) bila :
Hasil evaluasi mengacu / sesuai
dengan tujuan
Nilai 0 bila :
Hasil evaluasi tidak berhubungan
dengan tujuan

2. Hasil evaluasi dicatat

a.

a.

Nilai V (1) bila :


Ada catatan perawat thd respon ps thd
tindakan
Nilai 0 bila :
Tidak ada cat respon ps pada kolom
evaluasi

F. Catatan Asuhan Keperawatan


(5 aspek)
1.

a.

a.
b.

Menulis pada format yg baku


Nilai V (1) bila :
Ada formulir cat Kep yg baku yg
disahkan/diberlakukan dgn SK Dir
Nilai 0 bila :
Tidak ada formulir baku
Ada formulir belum disahkan

2. Pencatatan dilakukan sesuai


tindakan yang

a.

a.

Nilai V (1) bila :


Ada cat semua tindakan yg dilakukan
Nilai 0 bila :
Tidak ada cat tindakan

3. Pencatatan ditulis dgn jelas

a.
b.

a.
b.
c.
d.

Nilai V (1) bila :


Ada catatan pd kolom implementasi
Catatan jelas, ringkas, istilah baku dan benar
Nilai 0 bila :
Tidak ada cat tindakan kep
Catatan tidak jelas
Catatan berbelit-belit
Istilah tdk universal dan salah

4. Setiap melakukan tindakan

a.
b.

a.

Nilai V (1) bila :


Ada nama dan paraf perawat pada tiap
tindakan
Ada tgl dan jam pd tiap tindakan
Nilai 0 bila :
Tidak ada nama, paraf, tgl, dan jam pada
tiap tindakan

5. Berkas Catatan

a.

a.

Nilai V (1) bila :


Dokumen perawatan ada dan menyatu
dgn berkas RM
Nilai 0 bila :
Dokumen perawatan terpisah dari berkas
RM

Instrumen Audit Persepsi Ps/Klg


thd Mutu Askep (Ins B)
Adalah alat utk menilai kepuasan ps/klg
thd kinerja perawat dlm memberikan
askep

Masukan yankep utk meningkatkan mutu

RESPONDEN
Pasien

dewasa yang telah dirawat


atau Keluarga bagi pasien anak
Ps telah ditetapkan plg dan minimal
dirawat selama 3 hari
Dapat membaca dan menulis
Sukarela
Jumlah responden minimal 20 /
ruangan yg di evaluasi

AUDITOR
Adalah

perawat pengumpul data


Perawat terpilih atau perawat yg
ditunjuk dari ruang lain
Perawat yg mengerti Ng Proses
Perawat yg sudah dilatih SAK &
Audit Kep
Perawat yg memahami Inst B

Cara Audit
Menjelaskan

tujuan pengisian inst


Meminta persetujuan
Menjelaskan cara pengisian
Memberi kesempatan pd responden utk
mengisi inst.
Mengecek kelengkapan pengisian inst
Mengumpulkan angket yg tlh diisi
Tim t. jwb mengolah data
perawatan &
Dir

ASPEK YANG DINILAI


DATA UMUM
DATA YAN
KESAN
SARAN

KEP

CARA PENGISIAN
Data

umum
LB Pddk, Pek & Lama hr
rawat
Nilai V, bila jwb ssi
Nilai 0, bila jwb tdk ssi
Data Yan
1. Responden mengisi kolom 3 & 4
Nilai V utk jwb Ya atau Tidak
TSS isi dg -
2. Jumlah diisi dr Jumlah Ya dan TDK

Instrumen Audit Pelaksanaan


Tindakan Keperawatan (Inst C)

Alat

yg digunakan utk mengumpulkan data


ttg pelaksanaan tindakan kep yang sedang
dilakukan oleh perawat/ bidan dengan
cara observasi langsung

OBSERVEE
Objek

penilaian, Perawat / bidan yg sedang


melakukan tindakan keperawatan dg kriteria :
1. Pr/Bd LB pddk minimal SPK + 2 th kerja
2. Pr /Bd yg bertugas saat itu
3. Jumlah observee di ssi kan dg kondisi
Rg / min 2 org Observer
2 org observee

OBSERVER
Adalah

perawat penilai atau perawat yang


mengobservasi
Perawat terpilih / ditunjuk & dari ruang lain
Perawat yg paham Ng Proses
Perawat yg ikut Pelatihan SAK & Audit
Kep
Perawat yg mengerti penggunaan Ins C

Waktu
Saat

Pr/Bd melakukan tindakan kep


pd shift pagi, sore atau malam
Selama periode bulan evaluasi

Cara Pengisian Instrumen C


1.
2.
3.

4.
5.

Inst. C terdiri dari 5 kolom


5 kali tindakan yg
dilakukan
Tiap sub kolom diisi utk 1 kali tindakan yg
dilakukan
Observer mengisi kolom 4
* Nilai V bila Keg dilakukan/ hal ditemukan
* Nilai 0 bila tdk idem
Keterangan diisi utk mencatumkan penjelasan
Total = jumlah sub total

Masalah yang ditemukan


SDM

ALAT

Peng Nursing Proses


Ketrampilan RR

* Formulir tdk ada

Dukungan Pim
Ling tdk kondusif

* Sosialisasi SAK?
* Bimbingan?
* Supervisi?

LINGK

METODE

Dokumentas
i
Kep 52%