Anda di halaman 1dari 14

Nama

Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat
RT01/RW02,
Agama
Suku
Status

: Tn. L
: 60 tahun
: Tani
: SD
: Temuwulan Perak
Jombang
: Islam
: jawa
: kawin

Keluhan utama : Badan lemas


RPS:
- Badan terasa lemas dan ngejer (gemetar), tanpa panas
- Mual sejak 2 hari tanpa muntah
- Nyeri perut sejak 1 bulan, hilang timbul
- Badan dan mata semakin kuning sejak 4 hari
- Nafsu makan menurun
- Badan terasa gatal sekali sejak 1 minggu.
- BAB berwarna pucat dan BAK berwarna kecoklatan 1
minggu

RPD: Hepatitis (-), sebelumnya belum pernah seperti ini


RPK: R sosial : - jamu-jamuan (+), sering makan-makanan
bersantan, merokok 4 batang/hari, Riwayat pemakaian obat
dan alkohol disangkal.

Kesadaran : GCS 456


KU : lemah
T :120/80 mmHg
N : 84 x/mnt Regular
RR : 20x/mnt Reguler
T : 37 C
BB : 68Kg
Status gizi : baik

Kepala:
Bentuk bulat, simetris rambut normal
Mata:
-Anemis (-/-), ikterus (+/+) warna kuning kehijauan, pupil
isokor 3mm/3mm, Reflek cahaya -/Leher: pulsasi (+), deviasi trachea(-), struma (-), KGB dbn

Thoraks:

Inspeksi:
pergerakan dinding dada: simetris, bentuk dinding
dada:dbn, ICS dbn.

Palpasi:
Deviasi trakhea (-), pergerakan dinding dada: simetris,
fremitus dbn, ICS dbn

Perkusi : sonor, tidak didapatkan ronchi ataupun whizing

Jantung:

Inspeksi :
Voissure cardiac (-), pulsasi epigastrium (-),
Palpasi:iktus cordis (+) Kuat angkat iktus
(-),
Palpasi :
Fremissement (-).
Perkusi :
Batas kiri ICS IV midclavicular line Sinistra.
Batas kanan ICS IV prasternal line Dextra
Auskultasi :
Irama jantung regular S1 dan S2 tunggal,
bising (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi:
flat, caput medusae(-),kolateral (-)
Palpasi:
tumor (-), undulasi (-), Hepar 2 cm BAC, Lien tidak
teraba,nyeri tekan Epigastrium
Perkusi:
meteorismus (-), shifting dullness (-)
Auskultasi:
Peristaltik usus (+) meningkat, bruit (-)
Extremitas: edema (-/-) akral hangat.
Kulit
: ikterus +, ekskoriasi +

Hemoglobin : 13,4 gr/dl


Lekosit: 10.400 cmm3
LED : 40/80 mm/jam
Gula Darah Sesaat : 109 mg/dl mg/dl
SGOT: 189 U/L
SGPT: 110 U/L
Kreatinin : 0,8 mg/dL
Urea : 48,6 mg/dL
Asam urat : 3,5 mg/dL
Biliribun Direk : 9,0 mg/dL
Bilirubin Total : 32,2 mg/dL