Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Fonoaudiologa
Internado Profesional

Policlnico San Martn de Porres

Parroquia Santo Domingo

ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA INFANTIL

I. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre:Sexo: F M Fecha de Nacimiento:
Edad:.
Escolaridad:
..........
Datos
proporcionados
por:
.
Motivo
de
consulta:

Evaluador:..Fecha
de
aplicacin:

II. ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre
Pap:Edad:Escolaridad:
.Ocupacin:
Nombre
Mam:Edad:Escolaridad:
.Ocupacin:
Cuidador del nio: Nmero de hermanos:
Lugar que ocupa el nio entre sus hermanos: Antecedentes de problemas de lenguaje: Si__
No__
III. ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES
Enfermedades:
Si__
No__
Tipo
de
enfermedad:
..........................................................................
Alcoholismo: Si__ No__ Drogas: Si__ No__ Tabaquismo: Si__ No__ Diabetes: Si__ No__
IV. ANTECEDENTES PRENATALES
Nmero de embarazos: .......... Edad embarazo:.. Embarazo planificado: Si__ No__
Tipo de embarazo: Normal: Complicaciones: Cul(es): ................................... Control
mdico: Si __ No __
Exposicin txicos: Si__ No__ Rayos X: Si__ No__ Consumo de alcohol: Si__ No__ Consumo de
drogas: Si__ No__
Consumo de tabaco: Si__ No__ Consumo de medicamentos: Si__ No__
Cual(es):
.
V. ANTECEDENTES PERINATALES
Semanas de gestacin: Parto normal: Si__ No__ Cesrea: Si__ No__ Forcep: Si__
No__
Complicaciones: Si__ No__ Cul(es): Peso del nio:.kilos..gramos
Talla:.
Puntaje APGAR:..Malformaciones: Si__ No__
VI. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
Patologas: Si__ No__ Cul(es): Ictericia: Si__ No__ Lactancia Materna:
Si__ No__
Lactancia Artificial: Si__ No__ Lactancia Mixta: Si__ No__ Duracin Lactancia:
Lactancia con mamadera: Si__ No__ Hasta que edad:.
Uso
chupete:
Si__
No__
Hasta
que
edad:..Consistencia
de
alimentacin:
.................
VII. ANTECEDENTES DESARROLLO PSICOMOTRIZ
Control ceflico:
Sedestacin:
Bipedestacin:
Marcha:
VIII. ANTECEDENTES DESARROLLO LINGISTICO

Gateo:
Control esfnter Diurno:
Control esfnter Nocturno:

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Balbuceo:
Primeras palabras
Internado
Profesional

Policlnico San Martn de Porres

Parroquia Santo Domingo
Primeras frases:

Primeras oraciones:

IX. ANTECEDENTES MORBIDOS NIO

Enfermedades: Si__ No__ Cul(es):. Consume medicamentos: Si__ No__ Cul(es):
.
Adenoides hipertrficos:Si__ No__ Amgdalas hipertrficas: Si__ No__ Operaciones: Si__ No__
Cul(es):..
TEC: Si__ No__ Hospitalizaciones: Si__ No__ Causa: Convulsiones febriles: Si__ No__
Malos
hbitos
orales:
Si__
No__
Cul(es):
.................................................................................................................
X. ANTECEDENTES SOCIOEMOCIONALES
Apreciacin
familiar
del
..

nio:

OBSERVACIONES:
..