Anda di halaman 1dari 11

PENDAHULUAN

Anestesi general digunakan pada sekitar 35% kasus operasi mata, dimana
kebanyakan pada operasi retina yang lama dan operasi strabismus pada anak-anak.
Indikasi dari anestesi general ini diantaranya pasien tidak kooperatif, operasi mata yang
tidak boleh ada gerakan (akinesia), prosedur operasi lama (lebih dari 3-4 jam), daerah
operasi tidak memungkinkan untuk dilakukan anestesi regional, lokal maupun topikal.
Masalah mana yang lebih aman antara anestesi general dan anestesi regional masih
menjadi perdebatan. Kedua teknik ini menunjukkan tidak ada perbedaan pada post
operasi dalam hal ingatan pasien, fungsi kognitif dan saturasi oksigen (Basta, 2008).
Operasi mata merupakan tantangan yang unik untuk anestesi, termasuk regulasi
tekanan intraokuler (TIO), pencegahan dan pengelolaannya, serta refleks oculocardiak
(OCR). Pemahaman tentang mekanisme dan pengelolaan potensi masalah ini dapat
mempengaruhi hasil pembedahan (Morgan, 2006).
Refleks oculokardiak merupakan refleks trigeminovagal dengan manifestasi
aritmia jantung yang dapat berupa bradikardia, denyut jantung ektopik, ventrikuler
takikardia, atau asistole yang dapat menjadi berbahaya bila tidak diantisipasi dan
ditangani dengan segera. Insidensi OCR paling sering terjadi pada operasi strabismus
pada anak-anak juga pada operasi retina dan operasi non mata yang mengakibatkan
penekanan atau tarikan pada bola mata (Feldman, 2010; Allison, 2000).
ANATOMI MATA
Bola mata mempunyai diameter sekitar 24 mm. Bola mata bersama ligamentum,
fascia, dan otot-otot ekstra okuler berada dalam ruang orbita yang berbentuk seperti
piramida yang tersusun atas tulang frontalis, zygomaticum, sphenoidalis, maksilaris,
palatinus, lakrimalis, dan ethmoidalis. Bagian tepi atas orbita ada lekukan atau kanal
dekat akhir medial untuk transmisi syaraf supra orbita dan foramen di bawah tepi bagian
bawah untuk transmisi syaraf infraorbita. Penunjuk ini digunakan untuk prosedur blok
retrobulber, peribulber atau teknik blok yang lain dan untuk injeksi obat anestesi lokal
yang akan memblok di daerah syaraf tersebut (Feldman, 2010; McGoldrick, 2006).

Bola mata terdiri dari 3 lapisan yaitu :


1. Lapisan paling luar fibrosa sklera yang berhubungan ke depan dengan kornea dan
keduanya ditutup oleh konjunctiva yang merupakan permukaan dalam dari
pelpebra. Fungsi dari sklera sebagai proteksi, memberikan rigiditas untuk
memberi bentuk bola mata,
2. Lapisan tengah yaitu lapisan vaskuler tersusun oleh koroid di bagian posterior,
badan silier dan iris di bagian anterior,
3. Lapisan dalam syaraf retina (McGoldrick, 2006; Feldman, 2010).
Struktur penting lainnya yang mengelilingi bola mata adalah otot-otot
ekstraokuler. Gerakan bola mata dimungkinkan dengan adanya otot-otot bola mata yang
terdiri dari :
1. Muskulus rektus medialis,
2. Muskulus rektus lateralis,
3. Muskulus rektus superior,
4. Muskulus rektus inferior,
5. Muskulus oblikus superior,
6. Muskulus oblikus inferior.
Keempat muskulus rektus berorigo pada anulus fibrosus pada apeks orbita dan
insersionya pada sklera membentuk ruangan berupa konus otot berisi syaraf, arteri dan
vena (Feldman, 2010).
Otot-otot bola mata mendapatkan persyarafan dari nervus kranialis adalah sebagai
berikut :
1. Nervus okulomotorius (N III) mempersyarafi : muskulus rektus medialis,
muskulus rektus superior, muskulus rektus inferior, muskulus oblikus inferior dan
muskulus levator palpebra superior,
2. Nervus troklearis (N IV) bersifat motorik mempersyarafi muskulus oblikus
superior,
3. Nervus abdusens (N VI) bersifat motorik mempersyarafi muskulus rektus lateralis
(Feldman, 2010; Basta, 2008).

PATOFISIOLOGI
Tekanan Intra Okuler
Tekanan intra okuler normal berkisar antara 10-20 mmHg. Faktor yang paling
mempengaruhi TIO adalah pergerakan humor akuos, perubahan pada volume darah
koroidal, tekanan vena sentral (CVP), dan tonus otot ekstraokuler. Penentu fisiologis TIO
adalah keseimbangan antara produksi humor akuos, yang merupakan cairan yang
diproduksi korpus siliaris di kamera okuli posterior, dan eliminasinya melalui sistem vena
episkleral melalui spaces of fontana dan canalis schlem pada sudut iridokorneal
(Feldman, 2010; Morgan, 2006).
Tabel 1. Faktor- faktor yang mempengaruhi TIO
Faktor yang meningkatkan TIO

Mekanisme

Obat midriatik
Gerakan pasien, batuk, mengejan,

Menutup sudut iridokorneal


Meningkatkan CVP sehingga meningkatkan

muntah, kongesti vena

aliran darah koroidal (CBV)


Mempengaruhi pusat pengatur TIO di

Peningkatan otot tonus ekstraokuler


Hipertensi
Injeksi cairan 8-10 ml ke orbita
(misalnya. peribulbar blok)
Asidosis respiratorik dan hiperkarbia,
hipoksia

Faktor yang menurunkan TIO


Depresan SSP (barbiturat, agen anestesi

diencephalon
Meningkatkan CBV
Peningkatan tekanan di koroidal
Vasodilatasi pembuluh darah koroidal
sehingga meningkatkan CBV

Mekanisme
Mendepresi pusat TIO di diencephalon

volatil)
Manitol, ganglionik bloker

Menurunkan CBV
Menurunkan enzym karbonik anhidrase yang

Asetazolamid
Hipotensi (sistolik <90 mmHg)
Hipokarbia

dibutuhkan untuk pembentukan humor akuos


Menurunkan CBV
Vasokonstriksi pembuluh darah koroidal dan

menurunkan karbonik anhidrase


Posisi head up
Menurunkan CBV
Sumber : (Feldman, 2010; Wu, 2007; Morgan, 2006)
Pengaruh Obat Anestesi Pada TIO
Kebanyakan

obat

anestesi

menurunkan

TIO.

Secara

umum

mereka

merelaksasikan otot ekstraokuler, mendepresi SSP (diencephalon), memperbaiki aliran


keluar humor akuos, menurunkan CVP dan tekanan arteri sistemik. Hanya suksinilkolin
dan ketamin yang meningkatkan TIO. Laringoskopi dan intubasi endotrakeal juga
meningkatkan TIO (Feldman, 2010; Morgan, 2006).
Atropin, skopolamin, dan glikopirolat yang diberikan intramuskuler untuk
premedikasi tidak menimbulkan efek bermakna pada TIO. Tetapi pemberian
antikolinergik secara topikal yang menyebabkan midriasis dapat meningkatkan TIO.
Diazepam dan midazolam pada dosis besar dapat menyebabkan midriasis. Hal ini harus
dihindari pada pasien dengan glaukoma sudut sempit. Thiopental 3 mg/kg menurunkan
TIO, sedangkan propofol 2 mg/kg akan menurunkan TIO sebesar 40 %. Morfin
intramuskuler atau intravena menurunkan TIO, demikian juga dengan opioid sintetik
pada pemberian intravena. Ketamin mempunyai efek yang bervariasi. Pada pemberian
awal disebutkan bahwa ketamin meningkatkan TIO, tetapi ketamin yang diberikan
setelah premedikasi dengan diazepam dan meperidin tidak berpengaruh terhadap TIO.
Pemberian kecil intramuskuler pada anak menurunkan TIO (Feldman, 2010).

Suksinilkolin meningkatkan TIO sekitar 5-10 menit tetapi secara bermakna


meningkatkan TIO 6-12 mmHg. Mekanismenya belum jelas, kemungkinan berhubungan
dengan fasikulasi otot. Pemberian prekurarisasi, diazepam, dan lidokain akan mengurangi
peningkatan TIO (Feldman, 2010; Basta, 2008).

Laringoskopi dan intubasi dapat meningkatkan TIO 40-50 mmHg. Pemberian


obat seperti lidokain intravena (1,5 mg/kg) atau opioid (seperti remifentanyl 0,5-1 g/kg
atau alfentanyl 20 g/kg) dapat menghilangkan respon TIO pada intubasi (Wu, 2007;
Morgan, 2006).
Tabel 2. Efek obat anestesi terhadap TIO
Obat

Efek pada
TIO

Anestesi inhalasi
Agen volatil

Nitrous oksida

Anestesi intravena
Barbiturat

Bensodiazepin

Ketamin

Narkotik

Pelumpuh otot
Depolarisasi

(suksinilkolin)
Nondepolarisasi

Sumber : Morgan, 2006


REFLEKS OKULO KARDIAK (OCR)
Traksi otot ekstraokuler atau tekanan pada bola mata dapat menyebabkan
disritmia berupa bradikardi atau ektopi ventrikuler sampai henti sinus atau fibrilasi
ventrikuler. Refleks ini biasanya terjadi pada anak yang menjalani operasi strabismus
tetapi dapat juga terjadi pada semua kelompok umur pada berbagai prosedur termasuk
enukleasi, ekstraksi katarak, dan operasi ablatio retina (Morgan, 2006; Feldman, 2010;
Allison et al, 2000).
OCR adalah refleks trigeminovagal yang khas pada klinis terjadi bradikardi dan
gangguan irama jantung akibat manipulasi pada mata khususnya setelah traksi pada otot
eksternal (Gilani et al, 2005).
Jalur aferen mengikuti n.ciliaris longus dan brevis ke ganglion ciliaris lalu ke
ganglion gaseri di sepanjang bagian ophtalmik n.trigeminus (n. V). Jalur aferen berakhir
5

di nukleus trigeminus utama di dasar ventrikel IV. Impuls eferen dimulai di otot dari n.
Vagal kardiak depresor yang menyebabkan inotropik negatif dan efek konduksi
(Feldman, 2010, Gilani et al, 2005).
Kekuatan dan tipe stimulus menentukan insidensi OCR. Makin akut dan kuat
serta bertahannya traksi, OCR lebih mungkin muncul. M. Rektus medialis dianggap
paling sensitif terhadap kejadian OCR, hal ini dikarenakan letaknya yang kurang
aksesibel sehingga membutuhkan manipulasi lebih banyak serta otot ini paling banyak
dimanipulasi selama operasi strabismus. Hipoventilasi dan peningkatan pCO 2 secara
bermakna meningkatkan insidensi bradikardi (Feldman, 2010).
Premedikasi dengan antikolinergik sering menolong dalam mencegah OCR.
Atropin dan glikopirolat intravena sesaat sebelum pembedahan lebih efektif daripada
pemberian intramuskuler. Glikopirolat lebih sedikit menimbulkan takikardi dibanding
atropin. Harus diingat pemberian antikolinergik berbahaya terutama pada orang tua yang
sering mempunyai penyakit arteri koroner. Anestesi dalam dan blok retrobulber lebih
berguna, tetapi blok retrobulber sendiri dapat menyebabkan OCR. Penggunaan rutin
masih kontroversial (Morgan, 2006; Feldman, 2010; Gilani et al, 2005).
Penelitian oleh Gilani, 2005 bahwa atropin 15 g/kg efektif dalam mencegah
terjadinya OCR. Dari 60 pasien yang diteliti 70% kejadian OCR dan 33 % kejadian
bradikardi terjadi pada grup yang tidak mendapat premedikasi atropin sebelumnya
sedangkan grup atropin hanya 10% dari sample terjadi OCR dan tidak ada yang
mengalami bradikardi (Gilani et al, 2005).
Apabila terjadi OCR, penatalaksanaan yang dilakukan :
1.

Penghentian manipulasi pada mata sampai denyut nadi meningkat,

2.

Konfirmasi ventilasi yang adekuat, oksigenasi, dan kedalaman anestesi,

3.

Pemberian atropin 10 g/kg iv jika denyut nadi masih belum meningkat


setelah manipulasi dihentikan,

4.

Pada periode yang sulit dikendalikan, infiltrasi m. rectus dengan anestesi


lokal.
Refleks akan melemah dengan sendirinya dengan penarikan otot ekstraokuler

berulang (Morgan, 2006; Feldman, 2010).

ANESTESI GENERAL PADA OPERASI MATA


Pemilihan antara anestesi umum dan lokal harus diputuskan bersama pasien,
anestesiologis, dan operator. Belum ada kesimpulan prosedur mana yang lebih aman.
Anestesi lokal dapat menyebabkan ketakutan pasien karena tetap sadar selama operasi
atau nyeri yang tidak tertangani secara adekuat. Anestesi umum diindikasikan untuk
pasien yang tidak kooperatif, karena gerakan kepala sedikit saja dapat berbahaya pada
pembedahan

mikro,

dan

pada

tehnik

pembedahan

dimana

anestesi

lokal

dikontraindikasikan (Morgan, 2006).


Premedikasi
Pasien yang akan menjalani pembedahan mata dapat beragam, khususnya yang
akan menjalani prosedur multipel dan kemungkinan terjadi kebutaan permanen. Pasien
dewasa seringkali tua dengan berbagai penyakit sistemik (hipertensi, DM, penyakit arteri
koroner). Semua faktor tersebut harus dipertimbangkan dalam pemilihan obat
premedikasi. (Morgan, 2006).
Pada pasien pediatrik dengan kelainan mata kongenital sering diikuti dengan
kelainan kongenital organ lain dan memerlukan penanganan khusus ( Feldman, 2010).
Premedikasi yang ideal harus bisa mengendalikan ansietas dan PONV tanpa
mempengaruhi TIO. Tidak ada bukti pemberian atropin i.m. akan meningkatkan TIO,
meskipun pada pasien glaukoma. Benzodiazepin seperti midazolam dan diazepam adalah
ansiolisis yang efektif serta mempunyai kemampuan amnestik. Tetapi harus dihindari
dosis yang besar karena dapat menyebabkan midriasis, hal ini harus dihindari pada pasien
glaukoma sudut sempit. Midazolam 2-4 mg i.m.30 menit preoperatif atau 1-2 mg i.v.
segera sebelum retrobulber blok atau sebagai alternatif diazepam 5-10 mg p.o. 1 jam
preoperatif bisa digunakan dan sangat efektif digunakan. (Wu, 2007).
Narkotik, jika digunakan harus diberikan dengan kombinasi antiemetik seperti
promethazine (phenergan), hidroksizin (vistaril), atau droperidol. Barbiturat memberikan
tingkat sedasi yang bervariasi dengan durasi yang panjang tetapi tidak memberikan
analgesia, amnesia, atau pengendalian ansietas (Wu, 2007).
Induksi

Pemilihan tehnik induksi untuk operasi mata biasanya tergantung lebih ke arah
kondisi medis pasien daripada penyakit matanya atau tipe pembedahannya. Pengecualian
pada pasien ruptur bole mata yang kuncinya adalah menjaga TIO dengan induksi yang
smooth. Batuk selama intubasi harus dihindari dengan anestesi yang dalam dan paralisis
yang cukup. Respon TIO terhadap laringoskopi dan intubasi endotrakeal dapat dihindari
dengan pemberian lidokain i.v. 1,5 mg/kg atau fentanyl 3-5 g/kg. Pelumpuh otot non
depolarisasi bisa digunakan untuk menggantikan suksinilkolin (Morgan, 2006; Wu, 2007;
Feldman, 2010).
Monitoring dan Maintenance
Operasi mata sering menjauhkan anestesiologis dari airway pasien. Membuat
pulse oksimetri sangat dibutuhkan untuk pemantauan. Monitoring sirkuit dari kebocoran
atau ekstubasi yang tidak disengaja sangat penting. Kemungkinan kinking atau obstruksi
ET bisa diminimalisir dengan menggunakan reinforced ET atau preformed right angle
ET. Kemungkinan disritmia karena OCR membutuhkan monitoring EKG. Pada anak
suhu sering meningkat selama operasi mata karena penutupan dari kepala sampai ujung
kaki (Morgan, 2006; Lentschener, 2002).
Nyeri dan stress oleh pembedahan mata termasuk lebih sedikit dibandingkan
pembedahan intra abdominal. Kurangnya stimulasi kardiovaskuler dan kebutuhan untuk
anestesi yang adekuat dapat berakibat hipotensi pada pasien tua. Problem ini dapat
dihindari dengan memberikan hidrasi i.v. yang adekuat serta memberikan efedrin dosis
kecil 2-5 mg atau memantapkan paralisis intraoperatif dengan pelumpuh otot non
depolarisasi yang memungkinkan level anaestesi yang lebih ringan (Morgan, 2006).
Muntah akibat stimulasi vagal merupakan masalah post operatif yang umum
khususnya setelah operasi strabismus. Efek valsava dan peningkatan CVP yang menyertai
muntah dapat merugikan pembedahan dan meningkatkan resiko aspirasi. Pemberian
metoklopramid intraoperatif 10 mg pada dewasa atau dosis kecil droperidol 20 g/kg
akan berguna. Ondansetron karena mahal diberikan khusus pada pasien yang mempunyai
riwayat mual muntah post operatif (Morgan, 2006; Madan, 2005; Welters, 2000).
Ekstubasi dan Pemulihan

Walaupun materi untuk penjahitan modern dan tehnik penutupan luka mengurangi
resiko dehisensi, pemulihan yang smooth tetap dibutuhkan. Batuk selama ekstubasi dapat
dicegah dengan ekstubasi selama pasien masih teranestesi dalam. Pada saat operasi
berakhir obat pelumpuh otot direverse dan nafas spontan akan kembali. Agen anestesi
diteruskan selama penyedotan jalan nafas, N2O dihentikan dan lidokain i.v. 1,5 mg/kg
dapat diberikan untuk menumpulkan refleks batuk. Ekstubasi membutuhkan waktu 1-2
menit setelah lidokain diberikan dan selama respirasi spontan 100% oksigen. Kontrol
airway yang tepat sangat penting sampai refleks batuk dan menelan kembali. Tetapi
tehnik ini tidak tepat untuk pasien dengan resiko aspirasi (Morgan, 2006; Wu, 2007;
Feldman, 2010).
Nyeri post operatif yang berat tidak lazim pada operasi mata. Skleral buckling,
enukleasi, dan repair ruptur bola mata merupakan prosedur yang paling menyakitkan.
Dosis kecil narkotik i.v. dapat diberikan (mis. 15-25 mg meperidin untuk dewasa)
biasanya cukup. Nyeri yang berlebihan merupakan tanda hipertensi intraokuler, abrasi
kornea, atau komplikasi pembedahan yang lain (Morgan, 2006).

KESIMPULAN
1. Indikasi dari anestesi general ini diantaranya pasien tidak kooperatif, operasi mata
yang tidak boleh ada gerakan (akinesia), prosedur operasi lama (lebih dari 3-4
jam), daerah operasi tidak memungkinkan untuk dilakukan anestesi regional,
lokal maupun topikal (Basta, 2008).

2. Operasi mata merupakan tantangan yang unik untuk anestesi, termasuk regulasi
tekanan intraokuler (TIO), pencegahan dan pengelolaannya, serta refleks
oculocardiak (OCR). Pemahaman tentang mekanisme dan pengelolaan potensi
masalah ini dapat mempengaruhi hasil pembedahan (Morgan, 2006).

DAFTAR PUSTAKA
Allison CE, Lange JJD, Koole FD, A Comparison of the Incidence of the Oculocardiac
and Oculorespiratory Reflexes During Sevoflurane or Halothane Anesthesia for
Strabismus Surgery in Children, Anesthesia&Analgesia 2000; 90: 306-310.

10

Basta SJ, Anesthesia for Ophthalmic Surgery. Edited by Longnecker DE, Brown DL,
Newman MF, Zapol WM, The McGraw-Hill Companies, 2008; 65: 1558-1581.
Feldman MA, Patel A, Anesthesia for Eye, Ear, Nose, and Throat Surgery in Millers
Anesthesia, Seventh Edition, Churcill Livingstone Inc., 2010; 75: 2378-2388.
Gilani SM, Jamil M, Akbar F, Jehangir R, Anticholinergic Premedication for Prevention
of Oculocardiac Reflex During Squint Surgery, J Ayub Med Coll Abbottabad 2005;
17(4).
Lentschener C, Ghimouz A, Bonnichan P, Acute Postoperative Glaucoma After
Nonocular Surgery Remains a Diagnostic Challenge, Anesthesia&Analgesia 2002;
94: 1034-5.
Madan R, Bhatia A, Chakithandy S, Prophylactic Dexamethason for Postoperative
Nausea and Vomiting in Pediatric Strabismus Surgery: A Dose Ranging and Safety
Evaluation Study, Anesthesia&Analgesia 2005: 100: 1622-6.
McGoldrick KE, Gayer SI, Anesthesia and the Eye. In Clinical Anesthesia. Fifth Edition.
Edited by Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;
33: 975-997.
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Anesthesia for Ophthalmic Surgery in Clinical
Anesthesiology. Fourth Edition. Lange Medical Books, 2006; 38: 826-836.
Welters ID, Menges T, Graf M, Reduction of Postoperative Nausea and Vomiting by
Dimenhydrinate

Suppositories

after

Strabismus

Surgery

in

Children,

Anesthesia&Analgesia 2000; 90: 311-4.


Wu TH, Acquadro MA, Anesthesia for Head and Neck Surgery in Clinical Anesthesia
Procedures of the Massachusetts General Hospital. Seventh Edition. Lippincott
Williams & Wilkins, 2007; 25: 464-469.

11