Anda di halaman 1dari 63

Laporan Kasus:

Malaria
Dokter Pembimbing:
Dr. Ali Sakti, SpPD
Koas:
Dimas Hervian Putera
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit dalam
BLUD Sekarwangi
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2016

Identitas Pasien
Nama
: Tn. Nurul Anwar
Umur
: 33 th
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat
: Asrama yonif RT 1/RW 1 cikembar-sukabumi
Status
:menikah
Pendidikan
:tentara
Suku
:sunda
Agama
:islam
Pembayaran : Jaminan Kesehatan
Tanggal MRS : 06-jan-2016
Tanggal pemeriksaan:07-Jan-2016
No. RM
:494919

Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan demam 3 hari lalu

Riwayat Penyakit Sekarang


Os mengeluh demam dirasakan sejak 3 hari lalu secara
tiba-tiba, dan naik turun, dan cenderung mendadak naik.
Demam disertai dengan menggigil kurang lebih selama 5
menit kemudian os mengeluh badan berkeringat banyak.
Saat ini os merasa mual dan nyeri kepala, nyeri kepala
dirasakan menyeluruh.
Muntah darah disangkal, BAB darah disangkal, BAB
kehitaman disangkal. BAK jernih. Sebelumnya Os pernah
mengalami keluhan yang sama saat bertugas di papua 3
tahun yang lalu. Saat itu os diberikan obat dan keluhan
hilang selama 1 hari dan tidak muncul kembali.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riw Hipertensi dan DM disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa.
Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
Diabetes Mellitus dan Hipertensi.

Riwayat Pengobatan
Os hanya mengobati panasnya dengan paracetamol,
keluhan tidak berkurang.
Riwayat Sosial Lingkungan Ekonomi
Os adalah seorang pasukan tentara angkatan darat
Republik Indonesia
Riwayat alergi
disangkal

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : sakit berat


Kesadaran : compos mentis
Vital Sign :

TD

130/70 mmHg

nadi :

84 x/menit

RR

20x/menit

suhu : 38,0oC
Pernapasan :sesak (-), batuk (-), pusing (+)
Kulit
: sianosis (-), ikterik (-)
Kelenjar limfe :pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Otot : tremor (-), edema


Tulang : tidak ada deformitas
Pemeriksaan Khusus
Kepala
Bentuk : bulat, simetris
Rambut

: hitam, lurus , tidak mudah dicabut

Mata :
konjungtiva anemis : -/sklera ikterus : -/eksoftalmus : -/refleks cahaya : +/+
Hidung : sekret (-), bau (-), pernapasan cuping hidung (-)
Telinga : sekret (-), bau (-), perdarahan (-)
Mulut

: sianosis (-), bau (-), mukosa bibir kering

Leher
KGB

: tidak ada pembesaran

Tiroid

: tidak ada pembesaran

JVP

: Tidak meningkat

Thorax
Cor :
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak teraba


Perkusi : redup di ICS IV MCL D s/d ICS V MCL S
Auskultasi: S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)

DEXTRA
SINISTRA
Inspeksi:
Inspeksi:
Retraksi (-)
Retraksi (-)
Gerak nafas tertinggal (-) Gerak nafas tertinggal (-)
Palpasi:
Palpasi:
Fremitus raba (n)
Fremitus raba (n)
Deviasi trakea (-)
Deviasi trakea (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri tekan (-)
Perkusi:
Perkusi:
Sonor
Sonor
Auskultasi:
Auskultasi:
Vesikuler (+)
Vesikuler (+)
Ronkhi (-)
Ronkhi (-)
Wheezing (-)
Wheezing(-)

a. Abdomen
-. Inspeksi : cembung
-. Auskultasi :

bising usus (+) 20x/menit

-. Perkusi : tympani
-. Palpasi : soepel, nyeri tekan abdomen (+), hepatomegali (-)
a. Ekstremitas
-. Superior : akral hangat -/-, edema -/-. Inferior : akral hangat -/-, edema -/-

Pemeriksaan

6/1/16

Nilai Normal

Hb (mg/dl)

13

11,4-15,1 gr/dL

Leukosit (/mm3)

9800

4,3-11,3 x 109/L

Hct (%)

40

40-47%

Trombosit (/mm3)

100000

150-450 x 109 /L

SGOT (U/L)

37

10-31 U/L

SGPT (U/L)

22

9-36 U/L

Hematologi

Faal Hati

Widal (-)
Sediaan apus Darah tepi: Ditemukan Parasit
Plasmodium Vivax DD/ Plasmodium Falciparum

Resume
pria 33 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan demam yang dirasakan sejak 3 hari
lalu secara tiba-tiba, dan naik turun, dan cenderung mendadak naik. Demam didahului
dengan menggigil kurang lebih selama 15-20 menit kemudian os mengeluh badan terasa
demam dan berkeringat banyak. Saat ini os merasa mual dan nyeri kepala, nyeri kepala
dirasakan menyeluruh.
Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran compos
mentis , torak dan pulmo dalam batas normal, namun didapatkan mukosa bibir kering,
nyeri tekan abdomen.

Pemeriksaan penunjang
Lab

: SGOT , Trombosit

Sediaan apus Darah tepi: Ditemukan Parasit Plasmodium Vivax


DD/ Plasmodium Falciparum

Diagnosa
-Malaria
Differential Diagnosis
-Dengue Fever
Tatalaksana
- IVFD RL 20 TPM
- PCT 3 x 500mg
- Kina 3 x 3 200mg (selama 7 hari)
- Doksisiklin 2 x 1 (selama 7 hari)
- Analsik 3 x 1

Etilogi : Sporozoa Plasmodium


Plasmodia malaria :
Pl. Vivax
Mal. tertiana benigna
Pl. Ovale Mal. Ovale / T. benigna
Pl. Falsiparum Mal. tropika / T. maligna
Pl. Malariae Mal. kuartana

19

TRANSMISI PLASMODIUM KE MANUSIA:


1. NYAMUK ANOFELES BETINA
2. ORANG ORANG: TRANSFUSI
3. VIA PLACENTA

24

Daur Hidup

SPOROGONI

Nyamuk Gametosit Tersedot


NYAMUK
=========================== ================
Sporozoit
Gametosit
MANUSIA

Hepatosit (EE I)
Merozoit
SKIZOGONI

Tropozoit
Skizon

Skizon
Tropozoit

Merozoit -------------------- RBC (Fase E)

Hepatosit lain (EE II)


(Hipnozoit/Kriptozoit) Rekurens

Sposozoit 8 jam Hepatosit (EE-I)


26

Siklus hidup malaria

27

GAMETOSIT:
- DARI MEROZOIT SKIZON
- BERKEMBANG LEBIH LAMBAT
- MENETAP DLM SIRKULASI MINGGUAN
- TIDAK MERUSAK RBC
- MENJADI BETINA (MACROGAMET) &
JATAN (MIKROGAMET)

28

Patogenesis & Patologi


Manusia Hospes perantara Sizogoni
Nyamuk Hospes definitif Sporogoni
Destruksi RBC Demam Paroksismal periodik
Anemia
Pl. fals. RBC > mudah melengket pd endotel kapiler
trombus gejala-gejala
Vasodilatasi Hipotensi
Splenomegali Ok Kongesti & Hiperplasi RES
29

Patogenesis & Patologi (2)


Anemia terjadi :
RBC pecah ok parasit
Ab vs (RBC + Parasit)
Ab vs (RBC + Ag Larut)
Zat toksis tekan sist. hemopoetik

30

Skizon ruptur

Toksin malaria/ pirogen bebas

Lekosit/ sel lain

Sitokin

Demam
31

Gambaran Klinis
Masa Inkubasi :
Intrinsik :
Parasit Tubuh gejala

Ekstrinsik :
Gametosit Sporozoit pd kel ludah

32

Keluhan-keluhan (symptom)
A. Umum

Menggigil
Demam
Pusing
Sefalgi
Nyeri punggung
Mialgi
Malese

33

KELUHAN-KELUNAN (2)
Perioditas sesuai dengan jenis
Pl.
Pl. Fals Tidak menentu
Subtertiana
Pl. Vivax Selang sehari
Pl. Malariae Selang 2 hari
34

* DEMAM TERTIANA
- DEMAM REMITTEN
- HARI 1 & 3 DEMAM
- HARI KE 2 APIREKSIA/ NORMAL

SUHU
HARI

NORMAL

35

DEMAM KUARTANA
- DEMAM INTERMITTEN SETIAP
HARI 1 & 4
- HARI KE 2 & 3 NORMAL

SUHU
HARI

NORMAL

4
36

Keluhan-keluhan (3)
B. Gastroentestinal

Anoreksia
Mual
Diare
Sakit perut
Berak muntah

37

Keluhan-keluhan (4)
C. Saluran Nafas

Batuk kering
Nafas pendek

38

Tanda-tanda (sign = 1)
Panas
Takikardi
Splenomegali
Hipotensi Ortostatik
Bingung-bingung
Ikterus
Sianosis
Fever Blisters (Recurrent Herpes Simplex
Infection)
39

Gambaran klinis yang klasik Malaria


Dingin/menggigil
(Rigor)

Demam (Calor)

Apireksia=Ta

Keringat
(Rubor)

Di-De-Ri-Ta
40

MALARIA
MASA INKUBASI : 10-28 HARI, TERGANTUNG DARI
JENIS PLASMODIUM. KELUHAN POKOK : DIDERITA
- KELUHAN PERIODIK KLASIK DAN KHAS
BERURUTAN :

DINGIN

DEMAM

APIREKSI/

KERINGAT

TIDAK APA

41

Malaria pada wanita hamil


Rekrudens/relaps > Trimester II
Gagal ginjal akut
Hipoglikemi
Abortus
Lahir Prematurus
Lahir mati
Kematian bayi

42

Komplikasi Malaria
Malaria serebral
Edema pulmonum
Malaria algida Kollaps/Syok
Black water fever
Hemolisis
Hemoglobulinuria
Gagal ginjal akut

Anemia hemolitik
Gagal ginjal akut
Ruptur lien

43

Malaria Berat
Kesadaran menurun
Syok/Hipotensi
Hipertermi > 39 oC
Hiperparasitemia : > 5 % dari total RBC
Hb
< 7,1 gr%
Bil. Serum > 50 mol/L
Kreatinin > 3
gr %
Diurese
< 400 cc/24 jam
44

Diagnosis: TRIAS
1. Gejala klasik: DIDERITA
2. Splenomegali
3. Anemi

45

Diagnosis demam + Menggigil


Cholangitis
Sampar/Pes
Demam Tifus
Pielonefritis
Abses
bakterialis
Chikungunya
Faringitis

Malaria
Pnie Lobaris
Influensa
Demam Tifoid
Dengue
Septikemia
46

Pengobatan
A. Kemoprofilaksis Jarang
B. Terapi supressif
C. Terapi pada keadan akut
D. Terapi radikal
E. Obat malaria menurut siklus malaria
F. Antimikroba untuk malaria
G. Malaria yang resisten kloroquin
47

Pengobatan(1)
A.Kemoprofilaksis Jarang
Pirimetamin mencegah sporogoni
Proguanil membunuh skizon jar.

48

Pengobatan(2)
B.Terapi Supresif Meringankan gejala
Klorokin
Pendatang sementara ke daerah
endermis
Klorokin : 300 Mg/Mg
1 Mg selama di lokasi 4 Mg

Penduduk setempat dan penduduk baru


yang akan menetap
Klorokin sekali/Mg 3 bulan atau
Amodiakin 600 mg/2 minggu

Semua penderita demam di daerah


endemis

Klorokin 600 mg, bila resistens Primakin 3


tab

49

Pengobatan(3)
Mepakrin 100 mg/hari
2 Mg selama di lokasi 4 Mg

Pirimetamin (daraprim) 50 mg/minggu


1 Mg selama di lokasi 4 Mg

Proguanil 100 mg/hr atau 300 mg/minggu


1 Mg selama di lokasi 4 Mg

Kina satu tablet (250 mg)/hr


1 Mg selama di lokasi 4 Mg

Fansidar/Suldox 1 tablet/minggu
50

Pengobatan (4)
Mefloquin: 250mg garam/228mg basa/minggu:
3 Mg selama di lokasi 4 Mg setelah kembali
Doksisiklin: 100mg/hari:
2 hr selama di lokasi 4 Mg setelah kembali
Malarone (atovaquone) 250 mg + proguanil 100 mg
1 hr selama di lokasi I Mg setelah kembali
Klorokuin 300 mg + 200 mg proguanil:
Klorokuin 300 mg:
1 Mg selama di lokasi 4 Mg setelah kembali
Proguanil 200 mg:
1 hr selama di lokasi 4 Mg setelah kembali
Primakuin 15 mg: setelah kembali ke rumah
15 mg/hr 2 Mg
Klorokuin (300 mg + 45 mg)/Mg 8 Mg

51

Pengobatan(4)
C. Pada keadaan akut
Klorokin basa

Hari I
: 600 mg (4 tablet) single dose
Hari II
: 600 md (4 tablet)
Hari III
: 300 mg
Kalau terpaksa Parentral klorokin 200 mg IM,
maksimal 800 mg/hari

52

PENGOBATAN (5)
* Kina sulfas
3 x 650 Mg/Hari 10 hari
+ Pirimetamin 3 x 50 Mg 3 hari;
Kalau terpaksa Kina HCl dlm NaCl Fisiologis/Dextrosa 5%
maksimal 1500 Mg/Hr
* Meflokin :
Mulai 750 Mg 6 jam 500 Mg
* Doksisiklin :
2 x 100 mg 10 hari

53

Pengobatan(6)
D. Terapi Radikal
Maksud : Menghilangkan Pl. vivax/ovale dalam
tubuh penderita
Klorokin + Primakin 15 mg 15 Hr
Fansidar + Primakin

54

Pengobatan(7)
E. Obat Malaria Menurut Siklus Malaria
Skizontisida jaringan primer
Proguanil, Pirimetamin

Skinzontisida Jaringan Sekunder


Primakuin

Skinzontisida Darah
Kuinin, Klorokuin, Amodiakuin

Gametositosida
Primakuin

Sporontosida
Primakuin dan Proguanil
55

Pengobatan(8)
F. Antimikroba untuk terapi malaria
Sulfonamid
Tetrasiklin
Doksisiklin
Spiramisin
Klindamisin
Rifampisin
Fluoroquinilon
Fosmidomicin

56

PENGOBATAN (9)
G. MALARIA RESITEN KLOROQUIN
I. PERORAL
* KININE SULFAT 10 MG/KGBB, 3x 3-7 HR
PLUS:
- DOKSISIKLIN 2X100 MG 7 HR
- KLINDAMISIN 3X900 MG 5 HR
- PIRIMETAMIN 2X25 MG,3 HR DAN
SULFADIAZIN 4X500 MG 5 HR
- PIRIMETAMIN 75 MG+SULFADOKDIN 150 MG
(FANSIDAR) 3 TABLET
57

PENGOBATAN (10)
* MEFLOQUIN GARAM 1250 MG/750 LALU 500
MG
SETELAH 6-8 JAM
* HALOFANTRIN
* ATOVAQUONE/PROGUANIL 2X500/200 MG 3
HR
* ATOVAQUONE/DOKSISIKLIN 2X 500/100 MG 3
HR
* ARTENUNATE 4 MG/KGBB/HR 3 HR, LALU
MEFLOQUIN 1250 MG SEKALI
58

PENGOBATAN (11)

TERAPI P.VIVAX DAN OVALE


* PERORAL: KLOROQUIN
- JAM 0 : 600 MG
24 : 600 MG
48 : 300 MG
- HARI 10 : 300 MG
- HARI 17 : 300 MG
- HARI 4 : PRIMAQUIN 1X26,3 MG 14 H
59

PENGOBATAN (12)
TERAPI KOMBINASI:
PL. FALSIPARUM
1. KLOROQKUIN 3 HR + FANSIDAR 3 TAB + PRIMAQUIN 3 TAB
2. BILA KLOROKIN RESISTEN, DIGANTI KINA:
KINA (7 HARI) + FANSIDAR 3 TAB + PRIMAKIN 3 TAB.
3. ATAU KLOROKIN TETRASIKLIN:
TETRASIKLIN/ DOKSISIKLIN (7 HR) + FANSIDAR 3 TAB +
PRIMAKIN 3 TAB.
4. BILA RESISTEN TERHADAP SANSIDAR:
- KLOROKUIN + TETRASIKLIN + PRIMAKUIN
- KLOROKUIN + KINIA + PRIMAKUIN
5. BILA RESISTEN TERHADAP KLOROKUIN & FANSIDAR:
- KINA + TETRASIKLIN + PRIMAKUIN
60

B. PL. VIVAX
1. KLOROKUIN + TETRASIKLIN +
PRIMAKUIN
2. KINA + TETRASIKLIN +
PRIMAKUIN 14 HARI

61

PERBEDAAN 4 PLASMODIA PD MANUSIA


ITEM

P. VIVAX
M.TERTIANA

P. OVALE
M. OVALE

P. FALCIFARUM
M. TROPIKA

P. MALARIAE
M. KUARTANA

1. M. prepaten/Hr
2. Masa tunas/Hr
3. Siklus E. RBC I
Siklus E. RBC II
4. Siklus RBC/Jam

Bln->1 thn
12-17 612
bl
6 8 Hr
+
45 (42-48)

Bln >1 thn


16-18 tahun
9
+
49-50

5-10
5-14
6
36-48

15-16
18-49 tahun
12-16
72

5. Periodisitas
demam /Jam

48
Mal. tertiana
8-12
2-4

48
Mal. tertiana
8-12
3

>> <48
Mal.
subtertian
a
16-36 > lbh
2

72
Mal. kuartana
8-10
4-8

8. Serangan I
9. Waktu rekurens
- Relaps
- Rekrudens
10. Lama infeksi tanpa
R/Thn

Ringan-berat
Lama
1,5 5

Ringan
Lama
+
1,5 - 5

Berat
Cepat
+
1,5 5

Ringan
Lama sekali
+
5 - 50

11. Parasitemia/mm3
12. Merozoit/RBC/Umur

20.000
14-24/Muda

9.000
8/Muda

13. Volume RBC


14. Dot/Butir
15.MunculnyaGm.tosit/
/hr
16. Sporogoni/Hr

Membesar
Schuffner
3
8 (8-16)
Dlm sirkulasi

Membesar/Lonjo
ng
Schuffner
?
12 (12-14)

> 20.000
20-32/
Muda-Matang
Mengecil
Maurer
10
9 (9-22)
Kapiler dalam

6.000
6-12
Matang
Normal
Ziemann
?
62
16 (16-35)
Dlm sirkulasi

6. Lama demam/jam
7. Minggu/demam