UJIAN KASUS UROLOGI

DICKY ARIANTO
TAHAP III

STASE SUB BAGIAN BEDAH UROLOGI

PERIODE DESEMBER 2011
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2011

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. Dasmin

Umur

: 64 th

Alamat

: Ketileng, Todanan, Blora

Pekerjaan

: buruh tani

Pendidikan

: SD

Agama

: Islam

Status perkawinan : sudah menikah

No RM

: 6800691

MRS

: 23-12-2011

ANAMNESIS (28 12 2011)

Keluhan Utama : Sulit buang air kecil
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak + 6 bulan yang lalu penderita merasa sulit BAK. BAK harus mengejan,
harus menunggu beberapa saat sebelum kencing mulai memancar, pancaran
kencing melemah, menetes di akhir BAK, merasa tidak puas stlh BAK karena
tidak tuntas. Pasien sering terbangun dari tidur malamnya untuk BAK, biasanya >
5x semalam, pasien bisa menahan kencing dan BAK di kamar mandi. Di luar
waktu tidur malam biasanya pasien BAK tiap 1 2 jam, 10 x/hari. BAK tidak
disertai nyeri, BAK warna merah (-), BAK keruh (-), BAK keluar batu/pasir (-),
pancaran kencing kecil seperti lidi (-), nyeri pinggang (-), mual (-), muntah (-),
demam (-), penurunan berat badan (-).
4 bulan yll pasien tidak bisa BAK, berobat ke RSU Purwodadi, dipasang selang
kencing, dikatakan terdapat pembesaran prostat dan disarankan operasi, namun
pasien menolak. Kemudian pasien berobat jalan, ganti selang kencing setiap 2 3
minggu di Puskesmas.
2 bulan yll selang kencing dilepas selama 1 minggu, pasien kembali tidak bisa
BAK. Pasien berobat ke RSU Blora dan kembali dipasang selang kencing. Pasien
disarankan untuk operasi, dilakukan pemeriksaan foto rontgen, karena terdapat
kelainan jantung dan paru maka pasien dirujuk untuk operasi di RSDK.

Riwayat Penyakit Dahulu

-

Riwayat hipertensi (+), diketahui sejak 5 th yll, berobat tidak teratur.

Riwayat kencing manis (-).

Riwayat trauma daerah selangkang/panggul/perut bag bawah (-).

Riwayat operasi pada saluran kencing (-).

Riwayat sering batuk sejak 2 th yll, biasanya berdahak putih jernih,

sering disertai sesak napas (+), tanpa disertai demam, kambuh setiap
bulan, selama 1 minggu setiap kambuh.

Riwayat asma/ nafas mengi (-).

Riwayat jantung berdebar-debar & nyeri dada (-).

Riwayat bengkak di tungkai (-).

Riwayat merokok (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

Riwayat Sosial Ekonomi

-

pasien bekerja sebagai buruh tani, sejak sakit ini pasien tidak bekerja
lagi, istri bekerja sebagai tukang cuci pakaian, memiliki 2 orang anak
yang belum mandiri, kesan sosial ekonomi kurang.

biaya pengobatan dari Jamkesmas

PEMERIKSAAN FISIK (28 12 2011) :

Keadaan Umum : compos mentis
Tanda vital

T: 160/ 100 mmHg

N : 84 x/ mnt, reguler, i/t cukup

RR : 20 x / mnt

S : 37

BB : 60 kg

Kepala

: normosefal, turgor dahi cukup

Mata

: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga

: discharge (-/-)

Hidung

: discharge (-), napas cuping hidung (-)

Mulut

: bibir kering (-), sianosis (-)

Tenggorok

: T1-1 hiperemis (-), faring hiperemis (-/-)

Leher

: pembesaran limfonodi (-/-), trakhea di tengah

Dada

: retraksi (-), pembesaran nnll supraclavicula (-)

Cor

Pulmo

: Ictus cordis tak tampak

Pa

: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS

Pe

: konfigurasi jantung membesar

Au

: Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)

: simetris statis dinamis

Pa

: stem fremitus kanan = kiri

Pe

: sonor seluruh lapangan paru

Au

: suara dasar vesikuler (+/+), ronki basah halus +/+ di basal,

wheezing -/-, krepitasi -/-, ronki kering -/-

Abdomen

: datar, venektasi (-)

Pa

: supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-).

Pe

: timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Au

: bising usus (+) normal

Ekstremitas:

superior

inferior

Edema

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

<2/<2

<2/<2

Capillary refill
Status urogenital

Regio lumbal
I : benjolan (-), warna kulit seperti kulit sekitar, bekas operasi (-)
Pa : ballotement (-), fluktuasi (-), nyeri tekan (-), massa (-)
Pe : Nyeri ketok CVA (-/-)
Regio hypogastrica
I : cembung (-), warna kulit seperti kulit sekitar, bekas operasi (-).
Pa : nyeri tekan (-), massa (-)
Regio anoperineal
I : warna kulit seperti kulit sekitar, fistel (-), massa (-), hemoroid (-)

Pa : nyeri tekan (-), massa (-)

Genitalia eksterna
o Penis :
I : terpasang selang DC no. 16 F, urine kuning jernih, sirkumsisi (+),
MUE: eritema (-), discharge (-), stenosis (-), meatal bleeding (-)
Pa : nyeri tekan (-), indurasi (-), massa (-)
o Skrotum:
I : edema (-), fistel (-),warna kulit lebih gelap dari sekitar.
Pa : testis 2 buah, oval, 3x4 cm, nodul (-), nyeri tekan (-),
fluktuasi (-)
Rectal Toucher:
Tonus sphincter ani cukup, ampula recti tidak kolaps, mukosa licin, massa (-)
Prostat: Diameter latero-lateral 5 cm, simetris, konsistensi kenyal, nodul (-),
polus cranialis tak teraba, sulcus medianus mendatar, krepitasi (-)
BCR (+)
Bimanual: massa (-)
Sarung tangan: feses (+), lendir (-), darah (-)
IPSS
No
1
2

Pertanyaan
Skor
Merasakan masih terdapat sisa urin sehabis kencing
3
Harus kencing lagi padahal belum ada 2 jam yang lalu 4

Anda baru saja kencing?

Harus berhenti pada saat kencing dan segera mulai 3

4
5
6
7

kencing lagi dan hal ini dilakukan berkali-kali?

Tidak dapat menahan untuk kencing?
Merasakan pancaran urin yang lemah?
Harus mengejan dalam memulai kencing?
Dalam 1 bulan terakhir ini berapa kali Anda terbangun

dari tidur malam untuk kencing?

Dengan keluhan seperti ini,
menikmati hidup ini?
Total skor IPSS

bagaimana

0
4
5
5

Anda 5
24

DIAGNOSIS KERJA
Prostat enlargement c/ BPH
DD : bladder neck stenosis
Hipertensi stage II disertai pembesaran jantung
Batuk kronis c/ bronkitis kronis
DD: bronkopneumonia spesifik/nonspesifik.
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Lab darah (28-12-2011) :
Hb : 12,1 g %

alb : 3,9 g/dl

Hct : 41,2%

Na : 140 mmol/l

L : 5,9 rb/mmk

K : 3,5 mmol/l

T : 181 rb/mmk

Albumin : 3,3 mmol/l

E : 5,35 jt/mmk

Ur

: 33 mg/dl

PPT : 11,0 (13,4)

Cr

: 0,85 mg/dl

PTTK : 31,7 (35,8) GDS : 91 mg/dl

Urin Rutin : (20-12-2010)
pH : 7,0

Reduksi : -

BJ :1,02

Silinder : -

Prot : 100 mg/dL

Ca Oksalat : -

Epitel : 0 1 /LPK

Asam urat : -

Eritrosit : 15 25 / LPB

Triple fosfat : -

Leukosit : 10 15 / LPB

Bakteri : ++

EKG (20-12-2011)
Sinus rhythme
OMI anterior
LVH

Foto thorax (AP) (dari RSU Blora)

-

Peningkatan corakan bronkovaskuler kedua paru, infiltrat (-), sudut

costophrenicus lancip.

Cor-thoracic ratio > 50%

USG traktus urinarius & TRUS (RSDK, 20-12-2011)

-

Ginjal kanan: ukuran & ekogenisitas normal, batas kortikomeduler baik,

parenkim normal, penipisan kortek (-), batu (-) pelebaran pielokaliks (-),
tampak lesi anekoik bulat batas tegas pada pole atas, ukuran 9 mm,
kalsifikasi (-).

Ginjal kiri: ukuran & ekogenisitas normal, batas kortikomeduler baik,

parenkim normal, penipisan kortek (-), batu (-) pelebaran pielokaliks (-),
tampak lesi anekoik bulat batas tegas pada pole bawah dengan ukuran
27,7 mm, dan pada pole intermedia dengan ukuran 10,9 mm,
kalsifikasi (-).

Vesica urinaria: terpasang kateter, sulit dinilai, kurang terisi urine.

Prostat: ukuran membesar (vol= 82,2 cc), kapsul utuh, tak tampak nodul,
kalsifikasi (+).

TRUS: vol prostat 55,3 cc, kalsifikasi (+), nodul (-).

Kesan : pembesaran prostat, simple cyst ginjal kanan, multiple simple cyst ginjal
kiri.

DIAGNOSIS
Prostat enlargement c/ BPH
DD: bladder neck stenosis
Simple cyst ginjal kanan
Multiple simple cyst ginjal kiri

Cystitis
Hipertensi stage II
OMI anterior
LVH
Bronkitis kronis
MANAGEMENT
Echocardiography
Tes faal paru
Kultur urine + tes sensitivitas
TURP