BAB III

STATUS PASIEN
A.
ANAMNESIS
1. Identitas Penderita
Nama
: Ny.S
Umur
: 48 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
BB
: 52 kg
TB
: 162 cm
Alamat
: Tawang sari Sukoharjo
Status Perkawinan
: Kawin
Agama
:Islam
Tanggal Masuk
: 11-3-2016
No RM
: 01 33 13 XX
2. Keluhan Utama
Benjolan di perut
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan RSUD Sukoharjo dengan keterangan mioma uteri
dan kistoma ovarii duriga perlengketan. Pasien mengeluh benjolan diperut
sejak 10 hari yang lalu., semakin bertambah besar. Perdarahan jalan lahir
(-), pernuruan berat badan (-), BAB dan BAK dalam batas nomal.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa
Riwayat hipertensi
Riwayat diabetes mellitus
Riwayat sakit ginjal
Riwayat penyakit jantung
Riwayat asma
Riwayat alergi obat/ makanan
Riwayat mondok
10 hari yang lalu dengan anemia.
Riwayat Haid
Menarche
Lama menstruasi
Siklus menstruasi
Ganti pembalut dalam sehari
5. Riwayat Obstetri

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: Pasien dirawat di RSUD Sukoharjo

: 13 tahun
: 5-7 hari
: 28 hari
: 2-3x

Hamil I: laki-laki 27 tahun lahir spontan

Hamil II: perempuan 18 tahun lahir spontan
6. Riwayat Perkawinan

Menikah 1x, usia pernikahan 30 tahun.

7. Riwayat KB
Pasien tidak KB
B.

PEMERIKSAAN FISIK
1.
Status Generalis
a. Keadaan Umum : Baik, compos mentis, gizi kesan cukup
b. Tanda Vital
:
Tensi
: 102/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Respiratory Rate
: 20 x/menit
Suhu
: 36,80 C
c. Kepala
: mesocephal
d. Mata
: conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
e. THT
: discharge (-/-)
f. Leher
: kelenjar getah bening tidak membesar
g. Thorax
:
1) Cor
Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi
: batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi
: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
2) Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi
: fremitus raba dada kanan = kiri
Perkusi
: sonor // sonor
Auskultasi
: suara dasar vesikuler (+/+), suara napas tambahan
(-/-), wheezing (-)
h. Abdomen
:
Inspeksi
: DP // DD
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), teraba massa padat dengan
permukaan rata, mobile, dengan batas atas 2 jari bawah pusat,
batas kanan dan kiri LMCD- LMCS, batas bawah kesan
masuk panggul.
Perkusi
: timpani
h. Genital:
inspeksi :v/u tenang, dinding vagina dbn, portio utuh, OUE
tertutup darah (+), discharge (-), sonde 7 cm kesan tertahan
VT : v/u tenang, dinding vagina dbn, portio utuh, OUE tetutup,
CU sebesar telur angsa, jika massa digerakkan portio ikut
bergerak, A/P teraba dbn, darah (+), discharge (-).

i. USG

: tampak VU terisi cukup. Tampak uterus

membesar ukuran 9.9 x 9.15 x 4.99 cm. Tampak gambaran whore

like appearance di fundus ukuran 5.6x4.6x5cm dan di servix
ukuran 4x3x4cm. Kesan multiple mioma uteri.
j. Ekstremitas
:
oedema
akral dingin
-

C.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM DARAH (11-3-2016 09:06 AM):
Hb
: 9,8 g/dL ()
Hct
: 32 % ()
AL
: 8,3 x103/uL
AT: 292 x103/uL
AE
: 3,97 x106/uL ()
Kimia Klinik
SGOT
: 21 u/l
SGPT
: 8 u/l
Albumin : 3.4 () g/dL
Creatinine : 0,6 mg/dl

Ureum : 19 mg/dl
Hemostasis
PT
: 13,6 detik
APTT
: 27,9 detik
INR
: 1.060
Elektrolit
Natrium : 138 mmol/L
Kalium : 3.5 mmol/L
Clorida : 108 mmol/L

GDT simpulan : anemia hipokromik mikrositik suspect ec proses kronik/defisiensi

Fe
USG

Kesan:

tampak VU terisi cukup.

Tampak uterus membesar ukuran 9.9 x 9.15 x 4.99 cm.
Tampak gambaran whore like appearance di fundus ukuran
5.6x4.6x5cm dan di servix ukuran 4x3x4cm. Kesan multiple mioma
uteri.

D. SIMPULAN
Seorang P2A0, usia 48 tahun merupakan pasien rujukan dari RSUD
Sukoharjo dengan keterangan mioma uteri dan kistoma ovarii curiga
perlengketan. Pasien mengeluhkan adanya benjolan di perut sejak 10 hari
yang lalu, semakin bertambah besar. Keluar darah dari jalan larhir (-),
peurunan berat badan (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat mondok
10 hari yang lalu di RSUD Sukoharjo, lama dirawat 3 hari dengan diagnosa
anemia.
Conjunctiva anemis (+/+), abdomen teraba massa padat dengan
permukaan rata, dengan batas atas 2 jari bawah pusat, batas kanan dan kiri
LMCD- LMCS, batas bawah kesan masuk panggul. Genital, inspeksi darah
(+), discharge (-), sonde 7 cm kesan tertahan. VT : CU sebesar telur angsa,
jika massa digerakkan portio ikut bergerak, A/P teraba dbn, darah (+),
discharge (-).
USG: tampak VU terisi cukup. Tampak uterus membesar ukuran 9.9 x 9.15
4.99 cm.Tampak gambaran whore like appearance di fundus ukuran
5.6x4.6x5cm dan di servix ukuran 4x3x4cm. Kesan multiple mioma uteri.
Hasil lab darah didapatkan anemia, dengan Hb 9.8 g/dL, Hct 3.2%, AE 3.97
x106/uL, albumin 3.4 g/dL, Clorida 108 mm.
E. DIAGNOSIS AWAL
Multiple Mioma Uteri
F. PROGNOSIS
Dubia ad malam
G. TERAPI
Mondok bangsal
Perbaikan KU
Pro Histerektomi (Persiapan dan ruangan)
H. FOLLOW UP
1.
12 Februari 2016
06.00
P2A0,48 tahun
Keluhan
: benjolan pada perut bawah
Keadaan Umum : baik, compos mentis
Vital Sign
: Tekanan darah: 110/60 mmHg

RR

: 21 x/menit

Nadi
: 76 x/menit
Suhu : 36,30C
: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
: Cor/ Pulmo dalam batas normal
: supel, nyeri tekan (-), teraba massa padat dengan

Mata
Thorax
Abdomen

permukaan rata, mobile, dengan batas atas 2 jari bawah pusat, batas
kanan dan kiri LMCD- LMCS, batas bawah kesan masuk panggul.
Genital
: darah (-), discharge (-)
Diagnosis : Multiple mioma uteri
Plan
: Pro histerektomi
2.

13 Februari 2016
P2A0,48 tahun
Keluhan

: benjolan pada perut bawah

Keadaan Umum

: baik, compos mentis

Vital Sign

: Tekanan darah: 120/70 mmHg

Nadi

: 78 x/menit

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Thorax

: Cor/ Pulmo dalam batas normal

Abdomen

: supel, nyeri tekan (-), teraba massa padat dengan

RR

: 18 x/menit

Suhu : 36,30C

permukaan rata, mobile, dengan batas atas 2 jari bawah pusat,

batas kanan dan kiri LMCD- LMCS, batas bawah kesan masuk
panggul.
Genital

: darah (-), discharge (-)

Diagnosis

: Multiple mioma uteri

Plan

: Pro histerektomi

Instruksi pre-OP
1. Informed consent umum (+)
2. Informed consent khusus (+)
3. Konsul anestesi
4. Konsul jantung
5. Sedia darah 1 WB
6. Daftar OK
7. Resep OP
8. Lapor Operator + Asisten
9. Lapor pendamping
10. Pasang infuse

11. Pasang DC
12. Hasil Lab
13. Ro thorax
14. Hasil PA
15. Resep OP
16. Scaren
17. Lavemen
18. Puasa mulai 00.00
19. Antibiotic profilaksis ceftriaxone 2gr (30menit ebelum operasi,
skin test)
3.
4.

14 Februaru 2016
15 Februari 2016
P2A0 48 tahun
Keluhan : nyeri post operasi
Keadaan Umum : Baik, Compos mentis
VS: TD= 120/80 RR=18x/menit HR=72x/menit T=37.0
Mata : Conjunctiva anemis(-/-) skleraikterik (-/-)
Thorax : cor/pulmo dalam batas normal
Abdomen: Supel, nyeri tekan (+) pada luka post operasi, tampak luka post
operasi tertutup perban.
Genital : darah (-) discharge (-)
Diagnosa: Post supraservical histerektomi atas indikasi multiple mioma uteri.
Terapi:
Inj. Ceftriaxon 2 gr/24 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/8

5.

16 Februari 2016
P2A0 48 tahun
Keluhan: (-)
Keadaan Umum : Baik, composmentis
VS: HR= 76x/menit RR= 18x/menit TD= 120/80 T= 36.3
Mata: Conjunctiva anemis(-/-) Sklera ikterik (-/-)
Thorax: Cor/Pulmo dalam batas normal
Abdomen: Supel, Nyeri tekan (+) pada luka post operasi, tampak luka post
operasi tertutup perban.
Genital: darah (-), discharge (-)
Diagnosa: Post supraservical histerektomi atas indikasi multiple mioma uteri
Terapi : cefadroxil 2x500mg, asam mefenamat 3x500mg, vitamin C 2x1, Aff
DC, IV line, mobilisasi jalan
Target terapi: luka kering, keadaan umum baik.

6.

17 Februrari 2016
P2A0 48 tahun

Keluhan: (-)
Keadaan Umum : Baik, composmentis
VS: HR= 72x/menit RR= 20x/menit TD= 120/70 T= 36.6
Mata: Conjunctiva anemis(-/-) Sklera ikterik (-/-)
Thorax: Cor/Pulmo dalam batas normal
Abdomen: Supel, Nyeri tekan (+) pada luka post operasi, tampak luka post
operasi tertutup perban.
Genital: darah (-), discharge (-)
Diagnosa: Post supraservical histerektomi atas indikasi multiple mioma uteri
Terapi : cefadroxil 2x500mg, asam mefenamat 3x500mg, vitamin C 2x1,
medikasi luka.