Anda di halaman 1dari 33

BAB I

PENDAHULUAN

Abortus merupakan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup


di luar kandungan yaitu berat badan kurang dari 500 gram atau usia kehamilan
kurang dari 20/22/24 minggu. Dari 210 juta kehamilan, 75 juta dianggap tidak
direncanakan5di mana sekitar 15% kehamilan akan berakhir pada aborsi. Pada
negara berkembang, prevalensi abortus mencapai 160 per 100.000 kelahiran hidup
dan paling tinggi terdapat di Afrika yaitu 870 per 100.000 kelahiran hidup. Di
Indonesia, ditunjukkan prevalensi abortus sebesar 2 juta kasus pada tahun 2000
dengan rasio 37 per 1000 kelahiran pada wanita usia produktif pada 6 wilayah.
Sekitar 75% abortus spontan ditemukan pada usia gestasi kurang dari 16
minggu dan 62% sebelum usia gestasi 12 minggu. Insidensi abortus inkomplit
belum diketahui secara pasti, namun demikian disebutkan sekitar 60% dari wanita
hamil dirawat di rumah sakit dengan perdarahan akibat mengalami abortus
inkomplit. Inisidensi abortus spontan secara umum disebutkan sebesar 10% dari
seluruh kehamilan.
Kasus yang diangkat dalam laporan kasus ini adalah mengenai seorang
wanita, 29 tahun, yang datang dengan keluhan keluar darah disertai jaringan dari
kemaluan. Di RSU Bangli, dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang. Pasien akhirnya didiagnosis dengan abortus inkomplit
dan dilakukan kuretase.
Terdapat berbagai faktor risiko dan penyebab dari abortus sendiri di mana
lima puluh persen sampai tujuh puluh persen abortus terjadi spontan pada
trimester pertama terutama abortus rekuren disebabkan oleh kelainan genetik.
Selain itu, trauma yang sering sekali terjadi dalam kehidupan masyarakat dapat
menyebabkan abortus melalui beberapa mekanisme. Belakangan ini, muncul
konsep biomolekular baru mengenai keterlibatan stres oksidatif oleh asap rokok
terhadap risiko abortus.
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Abortus merupakan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup
di luar kandungan yaitu berat badan kurang dari 500 gram atau usia kehamilan
kurang dari (ACOG memberi batasan 20 minggu,1FIGO memberi batasan 22
minggu,2Hanretty memberikan batasan 24 minggu,3WHO memberi batasan 28
minggu4).
2.2. Epidemiologi
Dari 210 juta kehamilan, 75 juta dianggap tidak direncanakan 5 dimana
sekitar 15% kehamilan akan berakhir pada aborsi.6 Sekitar 500.000 wanita
meninggal akibat komplikasi persalinan, 7 juta wanita mengalami gangguan
kesehatan setelah melahirkan. Pada negara berkembang, prevalensi abortus
mencapai 160 per 100.000 kelahiran hidup dan paling tinggi terdapat di Afrika
yaitu 870 per 100.000 kelahiran hidup.4

Guttmacher, et al. (2003) menunjukkan bahwa angka abortus di AS


mencapai 1.278.000 kasus dengan rasio 20,8 per 1.000 kelahiran pada wanita usia
produktif (15-49 tahun). Di Indonesia, ditunjukkan prevalensi abortus sebesar 2
juta kasus pada tahun 2.000 dengan rasio 37 per 1.000 kelahiran pada wanita usia
produktif pada 6 wilayah. Motif sebagain besar kasus abortus adalah abortus
kriminalis.

Sekitar 75% abortus spontan ditemukan pada usia gestasi kurang dari 16
minggu dan 62% sebelum usia gestasi 12 minggu. Insidensi abortus inkomplit
belum diketahui secara pasti, namun demikian disebutkan sekitar 60% dari wanita
hamil dirawat di rumah sakit dengan perdarahan akibat mengalami abortus
inkomplit. Inisidensi abortus spontan secara umum disebutkan sebesar 10% dari
seluruh kehamilan.7
Risiko abortus spontan semakin meningkat dengan bertambahnya paritas
di samping dengan semakin lanjutnya usia ibu dan ayah. Frekuensi abortus yang
dikenali secara klinis bertambah dari 12% pada wanita yang berusia kurang dari
20 tahun, menjadi 26% pada wanita yang berumur di atas 40 tahun. Untuk usia
paternal yang sama, kenaikannya adalah dari 12% menjadi 20%. Insiden abortus
bertambah pada kehamilan yang belum melebihi umur 3 bulan.8
Penelitian Basama, et al. (2009) pada 182 pasien dengan abortus imminens
menunjukkan bahwa 29% janin akan keluar pada usia gestasi 5-6 minggu; 8,2%
pada usia gestasi 7-12 minggu; dan 5,6% pada usia gestasi 13-20 minggu. 9
Biasanya abortus imminens akan berlanjut menjadi abortus komplit 10-14 minggu
setelah pasien mengeluhkan keluar bercak-bercak darah.10 Pada penelitian Johns et
al. (2006) ditunjukkan bahwa risiko abortus komplit pada pasien abortus
imminens atau insipiens dengan usia gestasi rata-rata 8 minggu adalah 9,3%.11
2.3. Faktor Risiko
Faktor risiko abortus yaitu:
1. Bertambahnya usia ibu.
Abortus meningkat dengan pertambahan umur. Risiko berkisar 13,3% pada
usia 12-19 tahun; 11,1% pada usia 20-24 tahun; 11,9% pada usia 25-29
tahun; 15% pada usia 30-34 tahun; 24,6% pada usia 35-39%; 51% usia 4044 tahun; 93,4% pada usia 45 tahun ke atas. Baru-baru ini peningkatan usia
ayah dianggap sebagai suatu faktor risiko terjadinya abortus. Suatu
penelitian yang dilakukan di Eropa melaporkan bahwa risiko abortus
tertinggi ditemukan pada pasangan dimana usia wanita 35 tahun dan pria
40 tahun.12
2. Riwayat reproduksi abortus. Risiko pasien dengan riwayat abortus untuk
kehamilan berikutnya ditentukan dari frekuensi riwayatnya. Pada pasien

yang baru mengalami riwayat 1 kali berisiko 19%, 2 kali berisiko 24%, 3
kali berisiko 30%, dan 4 kali berrisiko 40%.
3. Kebiasaan orang tua
a. Merokok dihubungkan dengan peningkatan risiko abortus. Risiko abortus
meningkat 1,2-1,4 kali lebih besar untuk setiap 10 batang rokok yang
dikonsumsi setiap hari. Asap rokok mengandung banyak ROS yang akan
mendestruksi organel seluler melalui kerusakan mitrokondria, nukleus, dan
membran sel.14 Selain itu, secara tidak langsung ROS akan menyebabkan
kerusakan sperma. Hal ini menyebabkan fragmentasi DNA rantai tunggal
maupun ganda sperma.15
Dengan faktor pemicu asap rokok, menyebabkan stres oksidatif.17 Stres
oksidatif sendiri dapat menyebabkan apoptosis yang mengganggu invasi
plasenta dan abortus dini. ROS akan bereaksi dengan molekul pada berbagai
sistem biologi sehingga dapat terjadi kerusakan sel yang ekstensif dan
disrupsi fungsi sel.18 Dengan risiko stres oksidatif, pasien tidak pernah
mengonsumsi vitamin yang berperan sebagai antioksidan sehingga
meningkatkan risiko abortus.
b. Konsumsi alkohol selama 8 minggu pertama kehamilan. Tingkat aborsi
spontan dua kali lebih tinggi pada wanita yang minum alkohol 2x/minggu
dan tiga kali lebih tinggi pada wanita yang mengkonsumsi alkohol setiap
hari. Dalam suatu penelitian didapatkan bahwa risiko abortus meningkat 1,3
kali untuk setiap gelas alkohol yang dikonsumsi setiap hari.20
c. Kafein dosis rendah tidak mempunyai hubungan dengan abortus. Akan
tetapi pada wanita yang mengkonsumsi 5 cangkir (500mg kafein) kopi
setiap hari menunjukkan tingkat abortus yang sedikit lebih tinggi.21
d. Radiasi juga dapat menyebabkan abortus pada dosis yang cukup. Akan
tetapi, jumlah dosis yang dapat menyebabkan abortus pada manusia tidak
diketahui secara pasti.22
e. Alat kontrasepsi dalam

rahim

yang

gagal

mencegah

kehamilan

menyebabkan risiko abortus, khususnya abortus septik meningkat.23


f. Psikologis seperti ansietas dan depresi.24
2.3. Etiologi

1.

Faktor Genetik
Lima puluh persen sampai tujuh puluh persen abortus spontan terutama
abortus rekuren disebabkan oleh kelainan genetik. Kelainan genetik menjadi
penyebab 70% 6 minggu pertama, 50% sebelum 10 minggu, dan 5% setelah
12 minggu. Kelainan ini dapat disebabkan faktor maternal maupun paternal.
Gamet jantan berkontribusi pada 50% material genomik embrio. Mekanisme
yang dapat berkontribusi menyebabkan kelainan genetik adalah kelainan
kromosom sperma, kondensasi kromatin abnormal, fragmentasi DNA,
peningkatan apoptosis, dan morfologi sperma yang abormal. Sekitar 42%
struktur vili korionik abnormal akibat gangguan genetik.25

a. Kelainan kromosom
Sekitar 50% abortus trimester satu disebabkan oleh abnormalitas kromosom
di mana prevalensi ini menjadi 75% pada wanita berusia di atas 35 tahun
dan pada wanita dengan abortus rekuren. Sekitar 25% abortus terjadi pada
trimester satu.28
b. Kelainan gen
Gangguan genetik ini akan menyebabkan gangguan fenotipe yang memiliki
implikasi penting dalam kejadian abortus.
i.
Mutasi gen reseptor progesteron34
ii.
Mutasi gen hemostatik: mutasi FV dan mutasi gen protrombin
G20210A meningkatkan risiko 2 sampai 4,9 kali.35 Mutasi protein C/S
meningkatkan 3,5-15,4 kali risiko abortus. Mutasi misense gen MTHFR
iii.

C677T dan A1298C.36


Mutasi gen inflamasi: mutasi gen SCO2 yang diperlukan dalam
oksidase sitokrom c.37 Polimorfisme A/G intron 6 dari gen eNOS,38 dan

iv.

VEGF.39
Ekspresi gen plasenta: mutasi Mash1 dan Hand1.40 Peningkatan gen
apoptosis menyebabkan kematian vili korionik.41 Mutasi PP14, MUC1,

CD95, aneksin II reaksi imunolofik fetomaternal.42


v. Mutasi gen mitokondria.43
b. Kelainan HLA

2.

Ligase CD40 pada trimester awal menginhibisi aksis HPA.44


Gangguan plasenta
Mayoritas kasus abortus berkaitan dengan kelainan genetik maupun
kelainan perkembangan plasenta terutama pada vili korionik yang berperan
sebagai unit fungsional plasenta dalam hal transpor oksigen dan nutrisi pada
fetus.45 Pada 97% kasus menunjukkan vili plasenta berkurang, 83% vili
mengalami fibrosis stroma, 75% mengalami degenerasi fibroid, dan 75%
mengalami pengurangan pembuluh darah. Inflamasi dan gangguan genetik
dapat menyebabkan aktivasi proliferasi mesenkim dan edema stroma vili. 46
Keadaan ini akan berlanjut membentuk sisterna dan digantikan dengan
jaringan fibroid. Pada abortus, pendarahan yang merembes melalui desidua
akan membentuk lapisan di sekeliling vili korionik. Kemudian, material

3.

pecah dan merangsang degenerasi fibrinoid.47,48


Kelainan uterus
Pada pasien dengan abortus, prevalensi pasien dengan anomali uterus
bervariasi dari 1,8%-37,6% terutama pada kehamilan trimester akhir.49
Kelainan uterus dapat dibagi menjadi kelainan akuisita dan kelainan yang
timbul dalam proses perkembangan janin, defek duktus mulleri yang dapat
terjadi secara spontan atau yang ditimbulkan oleh pemberian dietilstilbestrol
(DES). Cacat uterus akuisita yang berkaitan dengan abortus adalah
leiomioma dan perlekatan intrauteri. Leiomioma uterus yang besar dan
majemuk sekalipun tidak selalu disertai dengan abortus, bahkan lokasi
leiomioma

tampaknya

lebih

penting

daripada

ukurannya.

Mioma

submokosa, tapi bukan mioma intramural atau subserosa, lebih besar


kemungkinannya untuk menyebabkan abortus. Namun demikian, leiomioma
dapat dianggap sebagai faktor kausatif hanya bila hasil pemeriksaan klinis
lainnya ternyata negatif dan histerogram menunjukkan adanya defek
pengisian dalam kavum endometrium. Miomektomi sering mengakibatkan
jaringan parut uterus yang dapat mengalami ruptur pada kehamilan
berikutnya, sebelum atau selama persalinan. Perlekatan intrauteri (sinekia
atau sindrom Ashennan) paling sering terjadi akibat tindakan kuretase pada
abortus yang terinfeksi atau pada missed abortus atau mungkin pula akibat

komplikasi postpartum. Keadaan tersebut disebabkan oleh destruksi


endometrium yang sangat luas. Selanjutnya keadaan ini mengakibatkan
amenore dan abortus habitualis yang diyakini terjadi akibat endometrium
yang kurang memadai untuk mendukung implatansi hasil pembuahan.50
Inkomptensi
serviks
adalah
ketidakmampuan
serviks
untuk
mempertahankan suatu kehamilan oleh karena defek fungsi maupun struktur
pada serviks. Inkompetensi serviks biasanya menyebabkan abortus pada
trimester kedua dengan insidensi 0,5-8%. Keadaan ini juga dapat
menyebabkan hilangnya barrier mekanik yang memisahkan kehamilan dari
flora bakteri vagina dan kebanyakan asimptomatik. Serviks merupakan
barier mekanik yang memisahkan kehamilan dari flora bakteri vagina.
Ekspulsi jaringan konsepsi terjadi setelah membran plasenta mengalami
ruptur pada prolaps yang disertai dengan balloning membran plasenta ke
dalam vagina.51
4. Kelainan endokrin
a. Defek Fase Luteal dan Defisiensi Progesteron
Defek fase luteal disebut juga defisiensi progesteron merupakan suatu
keadaan dimana korpus luteum mengalami kerusakan sehingga produksi
progesteron tidak cukup dan mengakibatkan kurang berkembangnya dinding
endometrium.
b. Sindrom ovarium polikistik, hipersekresi LH, dan hiperandrogenemia
Sindrom ovarium polikistik terkait dengan infertilitas dan abortus. Dua
mekanisme yang mungkin menyebabkan hal tersebut terjadi adalah
peningkatan hormon LH dan efek langsung hiperinsulinemia terhadap
fungsi ovarium.
c. Faktor Endokrin Sistemik seperti DM atau hipotiroid.
d. Defisiensi progesteron karena kurangnya sekresi hormon tersebut dari
korpus luteum atau plasenta mempunyai hubungan dengan kenaikan insiden
abortus. Karena progesteron berfungsi mempertahankan desidua, defisiensi
hormon tersebut secara teoritis akan mengganggu nutrisi pada hasil konsepsi
dan dengan demikian turut berperan dalam peristiwa kematiannya.27,51
5. Kelainan Koagulasi

Kehamilan adalah suatu keadaan di mana hemostatis berada dalam kondisi


prokoagulasi dengan peningkatan konsentrasi faktor koagulan dan
penurunan

faktor

antikoagulan.52

Mikropartikel

prokoagulan

yang

bersirkulasi berada adalam keadaan tidak stabil.53 Pasien dengan abortus


rekuren selalu berada dalam konsisi protombotik.54
a. Trombofilia: mekanisme yang berhubungan adalah trombosis uteroplasenta
sehingga mengganggu oksigenasi ke janin.
b. Antibodi antifosfolipid: patogenesis aPL terkait dengan trombosis plasenta
yang menyebabkan cacat desidualisasi pada endometrium dan kelainan
fungsi dan diferensiasi tropoblas dini.
c. Defek Trombofilik yang diturunkan: penyakit ini merupakan kelainan faktor
pembekuan yang diturunkan secara genetik yang dapat menyebabkan
trombosis patologis akibat ketidakseimbangan antara jalur pembekuan darah
dan antikoagulasi.27,51
6. Kelainan Imunologi
Sekitar 15% dari 1.000 wanita dengan abortus habitualis memiliki faktor
autoimun.Faktor autoimun misal SLE, APS, antikoagulan lupus, antibodi
antikardiolipin. Insidensi berkisar 1-5% tetapi risikonya mencapai 70%.
Selain itu, faktor alloimun dapat mempengaruhi melalui HLA. Bila kadar
atau reseptor leptin menurun, terjadi aktivasi sitrokin proinflamasi, dan
terjadi peningkatan risiko abortus. Mekanismenya berhubungan dengan
timbal balik aktif reseptor di vili dan ekstra vili tropoblas.58
7. Inflamasi
Sitokin pada fetomaternal penting dalam survival fetus dan ibu juga
angiogenesis. Ketidakseimbangan Th1/Th2, keseimbangan aktivasi inhibisi
sel NK berperan penting dalam mengatur hal ini.59 Penurunan ekspresi Ki-67
dan

peningkatan

materi

apoptosis

ditemukan

pada

pemeriksaan

sinsiotropoblas jaringan abortus yag mana menandakan adanya hubungan


antara mekanisme inflamasi dan apoptosis dalam abortus.
8. Infeksi. Berbagai macam infeksi dapat menyebabkan abortus pada manusia,
tetapi hal ini tidak umum terjadi. Organisme seperti Treponema pallidum,

Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorhoeae, Streptococcus agalactina,


virus herpes simpleks, sitomegalovirus, Listeria monocytogenes dicurigai
berperan sebagai penyebab abortus. Toxoplasma juga disebutkan dapat
menyebabkan abortus. Isolasi Mycoplasma hominis dan Ureaplasma
urealyticum dari 4 traktus genetalia sebagaian wanita yang mengalami
abortus telah menghasilkan hipotesis yang menyatakan bahwa infeksi
mikoplasma yang menyangkut traktus genetalia dapat menyebabkan
abortus. Dari kedua organisme tersebut, Ureaplasma Urealyticum
merupakan penyebab utama.27,51
9. Penyakit kronik
Pada awal kehamilan, penyakit-penyakit kronis yang melemahkan keadaan
ibu misalnya penyakit tuberkulosis atau karsinomatosis jarang menyebabkan
abortus.27 Hipertensi jarang disertai dengan abortus pada kehamilan sebelum
20 minggu, tetapi keadaan ini dapat menyebabkan kematian janin dan
persalinan prematur. Pada saat ini, hanya malnutrisi umum sangat berat
yang paling besar kemungkinanya menjadi predisposisi meningkatnya
kemungkinan abortus. 51
10. Trauma
Sekitar 7% wanita mengalami trauma selama kehamilan tetapi banyak kasus
yang tidak dilaporkan. Berdasarkan studi kasus yang terjadi, mekanisme
trauma paling banyak adalah kecelakaan lalu lintas (55%), jatuh (13%),
penyiksaan diri sendiri (10%), jatuh dari sepeda (4%), jatuh saat berjalan
(4%), atau penyebab lainnya (11%). Pada umumnya, mekanisme trauma
yang paling banyak adalah jatuh sendiri dan kesengajaan. Data
epidemiologis 16 negara menunjukkan bahwa kecelakaan lalu lintas,
kebakaran, dan jatuh yang paling banyak menyebabkan mortalitas maternal.
Keadaan ini akan menyebabkan abrupsio plasenta, pendarahan fetomaternal,
rupture uteri, trauma janin langsung.63
Uterus dilindungi pelvik sampai usia kehamilan 12 minggu, jadi jarang
terjadi trauma akibat trauma abdomen lansung. Setelah 20 minggu, diatas
umbilikus, kandung kemih tersisihkan oleh pembesaran uterus sehingga

uterus lebih rentan terkena trauma. Dinding uterus juga menjadi lebih tipis
dan cairan amnion menurun seiring dengan penambahan gestasi
Trauma akibat laparotomi kadang-kadang dapat mencetuskan terjadinya
abortus. Pada umumnya, semakin dekat tempat pembedahan tersebut
dengan organ panggul, semakin besar kemungkinan terjadinya abortus.
Meskipun demikian, sering kali kista ovarii dan mioma bertangkai dapat
diangkat pada waktu kehamilan apabila mengganggu gestasi. Peritonitis
dapat menambah besar kemungkinan abortus.27
2.5. Klasifikasi
Abortus dapat diklasifikasikan berdasarkan
1. Tujuan
a. Abortus medisinalis yaitu abortus yang sengaja dilakukan dengan alasan
bila kehamilan dilanjutkan dapat membahayakan jiwa ibu. Pertimbangan ini
dilakukan oleh minimal 3 dokter spesialis yaitu spesialis kebidanan dan
kandungan, spesialis penyakit dalam, dan spesialis jiwa, bila perlu ditambah
dengan pertimbangan dari tokoh agama yang terkait.
b. Abortus kriminalis yaitu abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan
yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis.51,70
c. Abortus spontan yaitu abortus yang terjadi tanpa tindakan apapun.
2. Jenis (dibahas pada diagnosis)
3. Waktu
Menurut Shiers (2003), disebut abortus dini bila abortus tejadi pada usia
kehamilan <12 minggu dan >12 minggu disebut abortus lanjut. 71 Abortus
trimester satu biasanya diakibatkan kelainan genetik atau penyakit autoimun
yang diderita ibu, abortus trimester dua biasanya disebabkan oleh kelainan
uterus.72
2.6. Patogenesis & Patofisiologi
Mekanisme awal terjadinya abortus adalah lepasnya sebagian atau seluruh
bagian embrio akibat adanya perdarahan minimal pada desidua yang
menyebabakn nekrosis jaringan. Kegagalan fungsi plasenta yang terjadi akibat
perdarahan subdesidua tersebut menyebabkan terjadinya kontraksi uterus dan
mengawali adanya proses abortus. Karena hasil konsepsi tersebut terlepas dapat

10

menjadi benda asing dalam uterus yang menyebabkan uterus berkontraksi dan
mengeluarkan isinya.
Pada kehamilan kurang dari 8 minggu, embrio rusak atau cacat yang masih
terbungkus dengan sebagian desidua dan villi chorialis cenderung dikeluarkan
secara in toto, meskipun sebagian dari hasil konsepsi masih tertahan

dalam

cavum uteri atau di kanalis servikalis. Perdarahan pervaginam terjadi saat proses
pengeluaran hasil konsepsi. Pada kehamilan 8-14 minggu biasanya diawali
dengan pecahnya selaput ketuban dan diikuti dengan pengeluaran janin yang cacat
namun plasenta masih tertinggal dalam cavum uteri. Jenis ini sering menimbulkan
perdarahan pervaginam banyak. Pada kehamilan minggu ke 14-22, janin biasanya
sudah dikeluarkan dan diikuti dengan keluarnya plasenta beberapa saat kemudian.
Kadang-kadang plasenta masih tertinggal dalam uterus sehingga menimbulkan
gangguan kontraksi uterus dan terjadi perdarahan pervaginam banyak. Perdarahan
pervaginam umumnya lebih sedikit namun rasa sakit lebih menonjol.
Pada abortus hasil konsepsi yang dikeluarkan terdapat dalam berbagai
bentuk yaitu kantong amnion kosong, di dalam kantung amnion terdapat benda
kecil yang bentuknya masih belum jelas (blighted ovum), atau janin telah mati
lama. Plasentasi tidak adekuat sehingga sel tropoblas gagal masuk ke dalam arteri
spiralis. Akibatnya, terjadi peredaran darah prematur dari ibu ke anak.27,51,70
2.7. Diagnosis
Abortus diduga pada wanita yang pada masa reproduktif mengeluh tentang
perdarahan pervaginam setelah terlambat haid. Hipotesis dapat diperkuat pada
pemeriksaan bimanual dan tes kehamilan. Harus diperhatikan banyaknya
perdarahan, pembukaan serviks, adanya jaringan dalam kavum uteri atau vagina.
Disebut pendarahan ringan-sedang bila doek bersih selama 5 menit, darah
segar tanpa gumpalan, darah yang bercampur dengan mukus. Pendarahan berat
bila pendarahan yang banyak, merah terang, dengan atau tanpa gumpalan, doek
penuh darah dalam waktu 5 menit, dan pasien tampak pucat.3
Bentuk pengeluaran hasil konsepsi bervariasi sesuai usia gestasi, di bawah
14 minggu dimana plasenta belum terbentuk sempurna dikeluarkan seluruh atau
sebagian hasil konsepsi, di atas 16 minggu dengan pembentukan plasenta

11

sempurna dapat didahului dengan ketuban pecah diikuti pengeluaran hasil


konsepsi, dan dilanjutkan dengan pengeluaran plasenta.73
Diagnosis abortus dilakukan berdasarkan jenisnya, yaitu:27,51,70,73,74
1. Abortus Iminens adalah pendarahan dari uterus pada kehamilan kurang dari
20 minggu, hasil konsepsi masih di dalam uterus dan tidak ada dilatasi
serviks. Pasien akan atau tidak mengeluh mules-mules, uterus membesar,
terjadi pendarahan sedikit seperti bercak-bercak darah menstruasi tanpa
riwayat keluarnya jaringan terutama pada trimester pertama kehamilan.
Pada pemeriksaan obstetrik dijumpai tes kehamilan positif dan serviks
belum membuka. Pada inspekulo dijumpai bercak darah di sekitar dinding
vagina, porsio tertutup, tidak ditemukan jaringan.
2. Abortus Insipiens adalah perdarahan kurang dari 20 minggu karena dilatasi
serviks uteri meningkat dan hasil konsepsi masih dalam uterus. Pasien akan
mengeluhkan mules yang sering dan kuat, keluar darah dari kemaluan tanpa
riwayat keluarnya jaringan, pendarahan biasanya terjadi pada trimester
pertama kehamilan, darah berupa darah segar menglair. Pada inspekulo,
ditemukan darah segar di sekitar dinding vagina, porsio terbuka, tidak
ditemukan jaringan.
3. Abortus inkomplit adalah pengeluaran hasil konsepsi pada kehamilan
sebelum 20 minggu dengan masih terdapat sisa hasil konsepsi tertinggal
dalam uterus. Pada anamnesis, pasien akan mengeluhkan pendarahan berupa
darah segar mengalir terutama pada trimester pertama dan ada riwayat
keluarnya jaringan dari jalan lahir.
4. Abortus Komplit adalah keadaan di mana semua hasil konsepsi telah
dikeluarkan. Pada penderita terjadi perdarahan yang sedikit, ostium uteri
telah menutup dan uterus mulai mengecil. Hasil konsepsi saat diperiksa
dinyatakan bahwa semua sudah keluar dengan lengkap. Pendarahan
biasanya tinggal bercak-bercak dan anamnesis di sini berperan penting
dalam menentukan ada tidaknya riwayat keluarnya jaringan dari jalan lahir
Pada inspekulo, ditemukan darah segar di sekitar dinding vagina, porsio
terbuka, tidak ditemukan jaringan
5. Missed Abortion ditandai dengan kematian embrio atau fetus dalam
kandungan >8 minggu sebelum minggu ke-20. Pada anamnesis akan

12

ditemukan uterus berkembang lebih rendah dibanding usia kehamilannya,


bisa tidak ditemukan pendarahan atau hanya bercak-bercak, tidak ada
riwayat keluarnya jaringan dari jalan lahir. Pada inspekulo bisa ditemukan
bercak darah di sekitar dinding vagina, portio tertutup, tidak ditemukan
jaringan
6. Abortus rekuren adalah abortus spontan sebanyak 3x/ lebih berturut-turut.
Pada anamnesis akan dijumpai satu atau lebih tanda-tanda abortus di atas,
riwayat menggunakan IUD atau percobaan aborsi sendiri, dan adanya
demam.
7. Abortus Septik ditandai penyebaran infeksi pada peredaran darah tubuh atau
peritonium. Hasil diagnosis ditemukan: panas, lemah, takikardia, sekret
yang bau dari vagina, uterus besar dan ada nyeri tekan dan bila sampai
sepsis dan syok (lelah, panas, menggigil)
8. Blighted ovum adalah suatu keadaan di mana embrio tidak terbentuk tetapi
terdapat kantung gestasi. Kofirmasi tidak ada embrio pada kantung gestasi
(diameter minimal 25 mm) dengan USG.
2.8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk abortus meliputi:3,51,75
1. Ultrasonografi
Pada usia 4 minggu, dapat terlihat kantung gestasi eksentrik dengan
diameter 2-3 mm. Pada usia gestasi 5 minggu, terlihat diameter kantung
gestasi 5 mm, kantung telur 3-8 mm. Pada usia gestasi 6 minggu, terlihat
diameter kantung gestasi 10 mm, embrio 2-3 mm, dan terdapat aktivitas
jantung. Pada usia gestasi 7 minggu, diameter kantung gestasi 20 mm,
terlihat bagian kepala dan badan yang menyatu. Pada usia gestasi 8
minggu, diameter kantung gestasi 25 mm, herniasi midgut, terlihat
rhombencephalon, dan limb buds. Pada usia gestasi 9 minggu, tampak
pleksus koroidalis, vertebra, dan ekstremitas. Pada usia gestasi 10 minggu,
telah terlihat bilik jantung, lambung, kandung kemih, dan osifikasi tulang,
pada usia gestasi 11 minggu, usus telah terbentuk dan struktur lainnya
cenderung telah terbentuk dengan baik. Abortus dapat ditegakkan dari USG

13

transabdominal bila pada embrio >8 mm dan tidak ditemukan aktivitas


2.
3.
4.
5.
6.
7.

jantung.
Kariotipe genetik
Tiroid
Biopsi endometrium fase luteal untuk kadar progesteron
Infeksi
Imunologis
Beta hCG
Serum beta HCG>2500 IU per mL disertai

dengan

USG

transvaginal90% KDR
Serum beta HCG >6500 IU per mL disertai dengan USG abdomen 90%
KDR.
2.9. Diagnosis banding27,51,70,73,74
Diagnosis
banding
Abortus
iminens

Abortus
insipien

Abortus
inkomplit

Abortus
komplit

Missed
abortion

Gejala
perdarahan dari
uterus pada
kehamilan sebelum
20 minggu berupa
flek-flek
nyeri perut ringan
keluar jaringan (-)
perdarahan banyak
dari uterus pada
kehamilan sebelum
20 minggu
nyeri perut berat
keluar jaringan (-)

Pemeriksaan fisik
- TFU sesuai dengan
umur kehamilan
- Dilatasi serviks (-)

- TFU sesuai dengan


umur kehamilan
- Dilatasi serviks (+)

Pemeriksaan
penunjang
tes kehamilan urin masih
positif
USG : gestasional sac
(+), fetal plate (+),
fetal movement (+),
fetal heart movement
(+)
tes kehamilan urin masih
positif
USG : gestasional sac
(+), fetal plate (+),
fetal movement (+/-),
fetal heart movement
(+/-)
tes kehamilan urin masih
positif
USG : terdapat sisa hasil
konsepsi (+)

perdarahan banyak / - TFU kurang dari umur sedang dari uterus


kehamilan
pada kehamilan
- Dilatasi serviks (+)
sebelum 20 minggu - teraba jaringan dari
nyeri perut ringan
cavum uteri atau
keluar jaringan
masih menonjol pada
sebagian (+)
osteum uteri
eksternum
perdarahan (-)
- TFU kurang dari umur - tes kehamilan urin masih
nyeri perut (-)
kehamilan
positif
keluar jaringan (+)
- Dilatasi serviks (-)
bila terjadi 7-10 hari
setelah abortus.
USG : sisa hasil
konsepsi (-)
perdarahan (-)
- TFU kurang dari umur - tes kehamilan urin
nyeri perut (-)
kehamilan
negatif setelah 1
biasanya tidak
- Dilatasi serviks (-)
minggu dari
merasakan keluhan
terhentinya
apapun kecuali
pertumbuhan
merasakan
kehamilan.

14

Mola
hidatidosa

Blighted
ovum
KET

pertumbuhan
kehamilannya tidak
seperti yang
diharapkan. Bila
kehamilannya > 14
minggu sampai 20
minggu penderita
merasakan rahimnya
semakin mengecil,
tanda-tanda
kehamilan sekunder
pada payudara mulai
menghilang.
Tanda kehamilan (+)
Terdapat banyak atau
sedikit gelembung
mola
Perdarahan banyak /
sedikit
Nyeri perut (+)
ringan
Mual - muntah (+)
Perdarahan berupa
flek-flek
Nyeri perut ringan
Tanda kehamilan (+)
Nyeri abdomen (+)
Tanda kehamilan (+)
Perdarahan
pervaginam (+/-)

- USG : gestasional sac


(+), fetal plate (+),
fetal movement (-),
fetal heart movement
(-)

- TFU lebih dari umur


kehamilan
- Terdapat banyak atau
sedikit gelembung
mola
- DJJ (-)

- tes kehamilan urin masih


positif
(Kadar HCG lebih dari
100,000 mIU/mL)
- USG : adanya pola badai
salju (Snowstorm).

- TFU kurang dari usia


kehamilan
- OUE menutup
-

- tes kehamilan urin positif


- USG : gestasional sac
(+), namun kosong
(tidak terisi janin).
Nyeri abdomen (+)
- Lab darah : Hb rendah,
Tanda-tanda syok
eritrosit dapat
(+/-) : hipotensi,
meningkat, leukosit
pucat, ekstremitas
dapat meningkat.
dingin.
- Tes kehamilan positif
Tanda-tanda akut
- USG : gestasional sac
abdomen (+) : perut
diluar cavum uteri.
tegang bagian
bawah, nyeri tekan
dan nyeri lepas
dinding abdomen.
Rasa nyeri pada
pergerakan servik.
Uterus dapat teraba
agak membesar dan
teraba benjolan
disamping uterus
yang batasnya sukar
ditentukan.
Cavum douglas
menonjol berisi
darah dan nyeri bila
diraba

2.9. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan abortus masih kontroversial. Namun, biasanya didasari
oleh jenis abortus yang terjadi. Terapi dengan hormon progesteron, vitamin,

15

hormon tiroid dan lainnya mungkin hanya mempunyai pengaruh psikologis.


Langkah pertama dari serangkaian penatalaksanaan abortus adalah penilaian
kondisi klinis pasien. Penilaian ini masih berkaitan dengan upaya diagnosis dan
memulai pertolongan awal kegawatdaruratan. Dengan langkah ini, dapat dikenali
berbagai komplikasi yang dapat mengancam keselamatan pasien seperti syok,
infeksi/sepsis, perdarahan hebat (masif) atau taruma intraabdomen. Melalui
pengenalan ini, dapat diambil langkah untuk mengatasi kondisi kegawatdarutan.3
Penatalaksanaan abortus secara spesifik disesuaikan dengan jenis
abortusnya yaitu:
1. Abortus imminens
Tirah baring tidak memberikan hasil lebih baik namun dianjurkan untuk
membatasi

aktivitas

agar

meminimalkan

kemungkinan

rangsangan

prostaglandin. Tidak dianjurkan terapi dengan hormon estrogen dan


progesteron.
Vitamin diberikan dengan asumsi fungsi antioksidan untuk mengatasi
penyebab stres oksidatif pada kasus abortus. Pemberian vitamin seperti
vitamin C dan E.82 Pemberian tokolitik seperti beta agonis dinilai bermanfaat
dalam menurunkan risiko abortus.84
2. Abortus insipiens
Umumnya harus dirawat. Karena tidak ada kemungkinan kelangsungan
hidup bagi janin, maka dapat diberikan misoprostol untuk mengeluarkan
konsepsi. Analgetik mungkin dapat diberikan. Demikian pula, setelah janin
lahir, kuretase mungkin diperlukan.77
Pada kehamilan kurang dari 12 atau 16 minggu biasanya perdarahan tidak
banyak namun bahaya perforasi lebih besar pada kerokan sehingga proses
abortus harus dipercepat. Dengan pemberian infuse oksitosin janin dapat
keluar. Regimen lain yang dapat diberikan adalah ergometrin im (dapat
diulang setelah 15 menit bila perlu) atau misoprostol 400 g oral (dapat
diulang sekali setelah 4 jam bila perlu). Apabila plasenta masih tertinggal
pengeluaran plasenta dilakukan secara manual dan disusul kerokan. Namun
bahaya perforasi yang terakhir ini tidak begitu besar karena dinding uterus
jadi lebih tebal karena hasil konsepsi telah keluar.51,70

16

3. Abortus inkomplit
Abortus inkomplit dapat ditatalaksana dengan rawat ekspektatif, maupun
medikamentosa. Efektivitas rawat ekspektatif berkisar antara 52%-81%
setelah follow up 2 minggu.84 Terapi medikamentosa dengan misoprostol
menunjukkan efektivitas 80% ke atas. Namun, tidak ada perbedaan statistik
yang signifikan antara keduanya.85 Reynold et al. (2005) menunjukkan
bahwa tidak ada perbedaan statistik yang signifikan mengenai efikasi
medikamentosa dan pembedahan dalam penatalaksanaan abortus inkomplit.
Namun, terdapat peningkatan risiko infeksi pelvik pada penatalaksanaan
secara surgikal (p<0,001). Hal ini berlaku saat kantung gestasi <24 mm.
Setelahnya, efikasi medikamentosa dibanding pembedahan akan berkurang
85%.86 Penelitian Weeks et al. Dengan 600 mcg misoprostol oral dengan
aspirasi vakum manual menunjukkan bahwa lebih baik dengan misoprostol,
tetapi tidak bermakna.87
a. Perbaiki keadaan umum: volume intravaskuler efektif harus dipertahankan
untuk memberikan perfusi jaringan yang adekuat.
b. Infeksi harus dikendalikan dengan antibiotik yang tepat
Sekitar 13% abortus bersifat infeksius baik pre dan post operasi. Fawcus et
al. (1997) menunjukkan 49,5% wanita hamil dengan abortus inkomplit
diberikan terapi antibiotik dan transfusi.88Penelitian Chow et al. (1997) pada
77 pasien abortus menunjukkan penatalaksanaan dengan penicillin +
chloramphenicol lebih baik dibanding chloramphenicol tunggal.89Seeras
(1989) menunjukkan tidak ada perbedaan insidensi sepsis antara kelompok
kontrol dengan kelompok yang menerima tetrasiklin kapsul 500 mg 4 kali
sehari.90 Pada RCT yang menilai profilaksis doksisiklin sebelum kuretase,
ditunjukkan tidak ada efek yang bermakna terhadap penurunan motralitas
infeksi pasca kuretase.91
c. Hasil konsepsi dalam uterus harus dievakuasi, bila perlu dilakukan
laparotomi eksplorasi, sampai pengangkatan rahim
Pada perdarahan ringan dan kehamilan <16 minggu, dapat dilakukan
pengeluaran hasil konsepsi yang terjepit pada serviks dengan jari atau
forceps cincin. Bila perdarahan sedang-berat dan usia kehamilan <16
minggu, dilakukan evakuasi hasil konsepsi dari uterus dengan pilihan

17

aspirasi vakum. Indikasi aspirasi vakum manual adalah pada kasus abortus
insipien atau inkomplit <16 minggu (sumber lain menyebutkan batasan usia
kehamilan <12-14 minggu). Bila evakuasi tidak memungkinkan untuk
segera dilakukan, berikan ergometrin 0,2mg IM (dapat diulang setelah 15
menit bila diperlukan) atau misoprostol 400 g oral (dapat diulang setelah 4
jam bila diperlukan). Pada kehamilan >16 minggu, dilakukan induksi
ekspulsi janin infus oksitosin 40 IU dalam 1 L kristaloid dengan kecepatan
40 tetes per menit sampai ekspulsi hasil konsepsi terjadi. Bila perlu, dapat
diberikan misoprostol 200 g per vaginam tiap 4 jam hingga terjadi
ekspulsi, dosis total tidak lebih dari 800 g. Setelah itu, mengevakuasi sisa
hasil konsepsi yang tersisa dari uterus.77
Penelitian Gulmezoglu menunjukkan bahwa metode operatif yang dipilih
untuk abortus inkomplit adalah aspirasi vakum dengan efek samping yang
rendah: kehilangan darah minimal, nyeri minimal, waktu lebih singkat
dibanding kuretase tajam. Di samping itu, prosedur ini tidak memerlukan
anestesi umum dan memiliki efektivitas yang cukup baik (persentase
evakuasi komplit rata-rata >98%).Walaupun begitu, perhitungan statistik
menunjukkan perbedaan yang tidak bermakna.88 Heath et al. menunjukkan
bahwa tidak ada manfaat pemeriksaan histopatologi jaringan kuretase. Akan
tetapi, hal ini tetap saja diperiksakan untuk mencegah kemungkinan KET.92
Beberapa studi menganjurkan terapi misoprostol.93 Efikasi misoprostol
berkisar 13%-96% dengan banyak faktor yang mempengaruhinya misal,
abortus, dan ukuran kantung gestasi. Angka keberhasilan tinggi (70%-96%)
ditemukan pada kasus abortus inkomplit dengan misoprostol dosis tinggi
(1200 mcg-2400 mcg) yang berikan pervaginam.94,95
Chung et al. menunjukkan bahwa 400 mcg misoprostol oral setiap 4 jam
menunjukkan efikasi yang baik dengan dosis maksimum 1200 mcg. 96
Gonlund yang membandingkan rawat ekspektatif dengan misoprostol
vaginal 400 mcg menunjukkan keberhasilan 90% lebih baik dengan evaluasi
pada hari 8 dan 14.97 Studi yang membandingkan rute oral dan vaginal
menunjukkan bahwa vaginal lebih baik.98 Meka et al. menganjurkan

18

penatalaksanaan dengan 600 mcg misoprostol pervaginam dan kontrol tes


kehamilan setelah 3 minggu tatalaksana.99
4.
a.
b.
5.

Abortus komplit
Perbaiki keadaan umum
Infeksi harus dikendalikan dengan antibiotik yang tepat
Abortus rekuren
Penyebab abortus habitualis untuk sebagian besar tidak diketahui. Oleh
karena itu, penanganannya terdiri atas: memperbaiki keadaan umum,
pemberian makanan yang sempurna, anjuran istirahat cukup banyak,
larangan koitus dan olah raga. Terapi dengan hormon progesteron, vitamin,
hormon tiroid, dan lainnya mungkin hanya mempunyai pengaruh psikologis.
Risiko perdarahan pervaginam yang hebat maka perlu diperhatikan adanya
tanda-tanda syok dan hemodinamik yang tidak stabil serta tanda-tanda vital.
Jika pasien hipotensi, diberikan secara intravena-bolus kristaloid untuk
stabilisasi hemodinamik, memberikan oksigen, dan mengirim jaringan yang
ada ke rumah sakit untuk diperiksa.51

6. Missed abortion
Bila gestasional <12 minggu, bisa langsung dilakukan dilatasi dan kuretase
jika seviks memungkinkan. Bila gestasional >12 minggu / <20 minggu,
dilakukan induksi (untuk mengeluarkan janin) & diberi Invus (iv) cairan
oksitosin (untuk profilaksis retensi cairan). Terdapat tehnik pemberian
prostagalandin untuk induksi serta berefek pd pembukaan ostium serviks,
dgn pemberian misoprostol (sublingual). Bila usia gestasi lebih dari 4
minggu memungkinkan terjadinya gangguan trombosis darah oleh karena
hipofibrinogenemia sehingga perlu diperiksa koagulasi sebelum tindakan
evakuasi dan kuretase.27
7. Abortus infeksi atau septik
Kuretase dilakukan setelah 6 jam diberikan antibiotika yang adekuat. Pada
infeksi berat, diberikan ampisilin intravena 2 g setiap 6 jam, gentamisin 5
mg/kgBB intravena selama 24 jam, dan metronidazole 500 mg intravena
setiap 8 jam. Pada infeksi ringan, cukup diberikan amoxicillin oral 3 kali
sehari selama 5 hari, metronidazole oral 400 mg 3 kali sehari selama 5 hari,
dan gentamisin intravena 5 mg/kgBB bila perlu.103

19

8. Blighted ovum
Dilatasi dan kuraetase secara selektif.
2.11. Pencegahan
Pada serviks inkompeten, dilakukan operasi untuk mengecilkan ostium uteri
pada kehamilan 12 minggu atau lebih sedikit. Dasar operasinya adalah
memperkuat jaringan serviks yang lemah dengan melingkari daerah ostium uteri
internum dengan benang sutera atau dakron yang tebal. Jika berhasil maka
kehamilan dapat dilanjutkan sampai hampir cukup bulan dan benang dipotong
pada usia kehamilan 38 minggu. Operasi tersebut dapat dilakukan menurut cara
Shirodkar atau cara Mac Donald.104
2.12. Prognosis
Selain pada kasus antibodi antifosfolipid dan serviks inkompeten, angka
kesembuhan setelah tiga kali abortus berturut-turut berkisar antara 70 dan 85 %,
apapun terapinya. Bahkan, Warburton dan Fraser (1964) menunjukkan
kemungkinan abortus rekuren adalah 25-30% berapapun jumlah abortus
sebelumnya. Poland, et al. (1977) mencatat bahwa apabila seorang wanita pernah
melahirkan bayi hidup, risiko untuk setiap abortus rekuren adalah 30%. Namun,
apabila wanita belum pernah melhairkan bayi hidup dan pernah mengalami paling
sedikit satu kali abortus spontan, risiko abortus adalah 46%. Wanita dengan
abortus spontan tiga kali atau lebih berisiko lebih besar mengalami pelahiran
preterm, plasenta previa, presentasi bokong, dan malformasi janin pada kehamilan
berikutnya (Thom dkk, 1992).27,51

BAB III
LAPORAN KASUS
SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

20

RSU BANGLI
1. Identitias Pasien
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Suku/Agama
Status
Alamat
Tanggal Masuk
No. MR

: APDN
: 29 tahun
: SMA
: Ibu Rumah Tangga
: Bali/Hindu
: Menikah
: Banjar Sideparna, Tembuku, Bangli
: 4 September 2015 pukul 17.00 WITA
: 216028

2. Anamnesis
Keluhan utama
: Keluar darah dari kemaluan
Riwayat Keluhan :
-

Pasien datang sadar mengeluh keluar darah pervaginam sejak pukul


17.00 WITA (4 September 2015). Pasien sempat pingsan tadi siang.
Pasien mengatakan demam sejak kemarin. Pasien menyangkal riwayat
keluar air pervaginam. Pasien juga mengeluh nyeri perut dan pinggang.

Pasien menolak riwayat jatuh dan koitus.


BAK (+), BAB (+), kesan normal.

Riwayat dan Kebiasaan


Riwayat Penggunaan Obat
Tidak jelas
Riwayat Penyakit Terdahulu
Tekanan darah tinggi, gula, jantung, asma, dan alergi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tekanan darah tinggi, gula, jantung, asma, dan alergi disangkal
Riwayat Haid
HPHT
: 28-05-2015
TTP
: 04-03-2016
ANC
: Di dokter kandungan sebanyak 3 kali
Menarche
: 14 tahun
Siklus
: 28 hari
Lama Haid
: 3-4 hari, teratur
Volume
: 60 cc
Nyeri haid
:Riwayat Persalinan
1. 9 tahun. Aterm. Pspt B. Tenaga Kesehatan. . 2.500 g. Normal

21

2. 4 tahun. Prematur. SC ec KPD. Tenaga Kesehatan. . 1.700 g. Normal


3. Hamil ini.
Riwayat Pernikahan
Pasien menikah sebanyak 1 kali, umur waktu pertama kawin 21 tahun,
pasien sudah menikah selama 9 tahun
Riwayat Kontrasepsi
Pasien menggunakan KB suntik 3 bulan sekali. Lama pemakaian : 4 tahun
Riwayat Sosial dan Ekonomi
Pasien saat ini tinggal dengan suaminya. Pasien adalah seorang ibu rumah
tangga. Pasien mengaku tidak pernah mengonsumsi alkohol maupun
merokok.
Riwayat Operasi
SC anak ke-2, dirawat selama 3 hari
3. Pemeriksaan Fisik
Status Present
Kesadaran
:
TD
:
HR
:
RR
:
Temperatur
:
Status Generalisata
Kepala
:

Compos mentis
100/70 mmHg
84 x/menit, teratur
20 x/menit
37,7 C
Mata

Anemis
Ikterus
Sianosis
Dyspnea
Edema

:
:
:
:
:

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

: Konjungtiva palpebra inferior anemis (-/-),


sklera ikterik (-/-), pupil isokor ka=ki,

Status General
Mata

: anemi -/-, ikterus -/-

Leher : Tiroid : tidak teraba


Mamae : Bentuk : simetris
Pengeluaran : tidak ada
Kebersihan : cukup
Thorax :
Cor

: S1S2 Tunggal Reguler Murmur (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Whezing -/Extremitas : hangat +/+


+/+

22

Status Obstetrikus
Abdomen
: Terdapat luka bekas operasi
Leopold I
: TFU tidak teraba
Leopold II
: Tidak dapat dinilai
Leopold III
: Tidak dapat dinilai
Leopold IV
: Tidak dapat dinilai
Status Ginekologis
Inspeksi
: Pengeluaran pervaginam : blood slym
Inspekulo
: Vagina : Tidak ada kelainan
Hymen : robek
Portio : utuh
Cavum douglas : tidak menonjol
VT
: v/v normal, portio mencucu, blood slym (+), stolsel (+),
jaringan (+)
perdarahan aktif (-), nyeri goyang portio(-)
4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (16:26 04/09/2015)
Darah Lengkap
Hemoglobin
: 14,3 g/dl
Hematokrit
: 35,5 %
Red Blood Cell
: 4,78x106/mm
Leukosit
: 16,5/mm
Trombosit
: 174.000/mm
MCV
: 74,2 fL
MCH
: 30,0 fL
MCHC
: 40,4 fL
BT
: 200
CT
: 830
Tes beta HCG urin : (+)
5.
6.

7.

Diagnosis
G3P1102 uk 14-15 minggu + Abortus inkomplit + LMR 1 kali (bekas SC)
Penatalaksanaan
- IVFD RL 20 tpm
- Paracetamol 3x1 tab k/p
- Cefotaxime 2x1g
- Bedrest total
- Puasa
- USG
- Kuretase
Laporan Kuretase (05/09/2015)
- Pasien terlentang litotomi dengan blok paraservikal
- Asepsis/antisepsis

23

- Persempit dengan doek steril


- Inspekulo
- Fiksasi portio dengan tenaculum
- Sondage, uterus 8 cm anteflexi
- Kuretasi, jaringan 5 cc, darah 5 cc
- Evaluasi perdarahan aktif (-)
- Operasi selesai
Instruksi post op :
- Observasi, TTV, perdarahan dan keadaan umum
- IVFD RL 20 tpm
- Terapi oral :
Cefadroxil 2x1
SF 2x1
Asam mefenamat 3x1
Metilergometrin 3x0,125 mg
-

8.

Jika baik : boleh pulang

Follow Up
Tanggal
S:
O:

6 September 2015
Keluar darah dari kemaluan
(-)
Status Present
Kesadaran : compos mentis
TD : 90/60 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,8c
Status general : dalam batas
normal

7 September 2015
Keluar darah dari kemaluan
(-)
Status Present
Kesadaran : compos mentis
TD : 110/70 mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6c
Status general : dalam batas
normal

24

A:
P:

Status Gynecology
Abdomen: distensi (-), BU
(+) baik
Vagina : perdarahan aktif (-)

Status Gynecology
Abdomen: distensi (-), BU
(+) baik
Vagina : perdarahan aktif (-)

Post kuretase ec abortus


inkomplit
- Cefadroxil 2x1
- SF 2x1
- Asam mefenamat 3x1
- Metilergometrin 3x0,125
mg

Post kuretase ec abortus


inkomplit
- BPL, kontrol 1 minggu
- Cefadroxil 2x1
- SF 2x1
- Asam mefenamat 3x1
- Metilergometrin 3x0,125
mg

BAB IV
PEMBAHASAN
4.1 Diagnosis
Pada kasus ini, pasien bernama APDN, berumur 29 tahun, beralamat di Banjar
Sideparna, Tembuku, Bangli. Pasien datang tanggal 4 September 2015 karena
perdarahan pervaginam, pasien juga mengeluh nyeri perut dan pinggang. Riwayat
haid terakhir 28 Mei 2015. Tafsiran persalinan 4 Maret 2015. Pasien melakukan
antenatal care di dokter kandungan sebanyak 3 kali Dari hasil anamnesis juga
diketahui riwayat menstruasi pasien, dimana pasien menarche pada usia 14 tahun
dengan siklus yang teratur setiap 28 hari dan lama haid 3-4 hari dengan volume
60 cc. Riwayat perkawinan 1 kali selama 9 tahun, dengan riwayat persalinan

25

sebanyak 2 kali, dimana semua anak pasien hidup. Namun anak kedua dilahirkan
prematur perabdominal.
Pasien saat ini didiagnosa dengan abortus inkomplit karena dari hasil
anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda serta gejala yang sesuai
dengan abortus inkomplit.
Dari hasil anamnesis diketahui keluhan utama pasien saat datang yakni
pendarahan pervaginam dengan umur kehamilan 14-15 minggu. Kemudian dari
pemeriksaan fisik didapatkan tinggi fundus uteri tidak teraba, Leopold I-IV tidak
dapat dinilai. Kemudian saat dilakukan vaginal toucher didapatkan portio
mencucu, blood slym, serta sisa jaringan, tidak didapatkan perdarahan aktif, serta
tidak didapatkan nyeri goyang portio.
Sesuai dengan teori yang menyatakan abortus adalah pengeluaran hasil
konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan yaitu berat badan kurang
dari 500 gram atau usia kehamilan kurang dari (ACOG memberi batasan 20
minggu, FIGO memberi batasan 22 minggu, Hanretty memberikan batasan 24
minggu, WHO memberi batasan 28 minggu). Abortus diduga pada wanita yang
pada masa reproduktif mengeluh tentang perdarahan pervaginam setelah terlambat
haid. Maka kasus ini dapat dipertimbangkan sebagai abortus karena pasien masih
dalam masa reproduktif dan terdapat pendarahan pervaginam pada umur
kehamilan 14-15 minggu.
Pasien ini didiagnosis sebagai abortus inkomplit karena dari vaginal toucher
terdapat jaringan sebagian, TFU tidak teraba, dan tes kehamilan masih positif.
4.2. Penatalaksanaan
Menurut teori, yang dilakukan pertama kali adalah memperbaiki keadaan umum
pasien, volume intravaskuler efektif harus dipertahankan untuk memberikan
perfusi jaringan yang adekuat. Oleh karena itu, diberikan IVFD RL 20 tpm.
Setelah itu hasil konsepsi dalam uterus harus dievakuasi, maka dilakukan
kuretase. Infeksi harus dikendalikan dengan antibiotik yang tepat, oleh karena itu
sebelum kuretase diberikan cefotaxime sebagai profilaksis, dan setelah kuretase
diberikan cefadroxil.

26

BAB V
SIMPULAN
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

27

DAFTAR PUSTAKA
1. DeCherney AH, Nathan L, & Goodwin TM. Spontaneous Abortion. Robertson A
(editor). In: Current Diagnosis and Treatment in Obstetric and Gynecology. New
York: McGraw-Hill, 2003.
2. Hadijanto B. Perdarahan pada Kehamilan Muda. Saifuddin AB, Rachimhadhi T,
Wiknjosastro GH (editor),In: Ilmu Kebidanan, Edisi Keempat. Jakarta: PT Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2010.
3. Hanretty KP. Vaginal Bleeding in Pregnancy. Smith H (editor), In: Obstetrics
Illustrated, 6th Edition. London: Churchill-Livingstone, 2003.
4. World Health Organization. Managing incomplete abortion. WHO, 2008
5. Sharing responsibility: women, society and abortion worldwide. New York, The
Allan Guttmacher Institute,1999.
6. Christopher P. Crum. The Female Genital Tract. In: Ramzi S. Cotran, Vinay
Kumar, Tucker Collins. Pathologic Basis of Disease.7th ed. Philadelphia: WB.
Saunders 2004; 1079-80.
7. Greenwold N, Jauniaux E. Collection of villous tissue under ultrasound guidance to
improve the cytogenetic study of early pregnancy failure. Hum Reprod 2002; 17:
45256.
8. Regan L, Rai R. Epidemiology and the medical causes of miscarriage. Baillieres
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000; 14: 83954.
9. Basama FM, Crosfill F. The outcome of pregnancies in 182 women with threatened
miscarriage. Arch Gynecol Obstet 2004; 270:86-90
10. Weiss JL, Malone FD, Vidaver J, et al. Threatened abortion: A risk factor for poor
pregnancy outcome, a population-based screening study. Am J Obstet Gynecol
2004; 190:745-50.
11. Johns J, Jauniaux E. Threatened miscarriage as a predictor of obstetric outcome.
Obstet Gynecol 2006; 107:845-50.
12. Tien JC & Tan TYT. Non surgical intervensions for threatened and recurrent
miscarriages. Singapore Med J, 2007; 48(12): 1074.
13. Backos, M and Regan, L. Recurrent Miscarriage. In: James, et al. (eds), High Risk
Pregnancy Management Options. 3rd Edition.Philadelphia: Elsevier Saunders,
2006; 160-182.
14. Pierce GB, Parchment RE, Lewellyn AL. Hydrogen peroxideas a mediator of
programmed cell death in the blastocyst.Differentiation 1991;46:181186.
15. Suganuma R, Yanagimachi R, Meistrich ML. Decline in fertilityof mouse sperm
with abnormal chromatin during epididymalpassage as revealed by ICSI. Hum
Reprod 2005;20:3101-3108.
16. Caniggia I, Mostachfi H&Winter J. Hypoxia-induciblefactor-1 mediates the
biological effects of oxygen on humantrophoblast differentiation through TGFbeta. J Clin Invest2000;105:577-587.
17. Gupta S, Agarwal A, Banerjee J& Alvarez J. The role of oxidative stress in
spontaneous abortion and recurrent pregnancy loss: a systematic review. CME
Review Article 2012; 62(5): 335-347.
18. CohenRK & Koren G. Antioxidants and fetal protectionagainst ethanol
teratogenicity: review of the experimentaldata and implications to humans.
Neurotoxicol Teratol 2003;25:1-9.

28

19. Vural P, Akgul C, Yildirim A, et al. Antioxidant defence in recurrent abortion. Clin
Chim Acta 2000;295:169-177.
20. Burd L, Roberts D, Odendaal H. ethanol and the placenta: a review. Journal of
maternalfetal and neonatal medicine 2007, 20(5):361375.
21. Weng X, Odouli R & Li DK. Maternal caffeine consumption during pregnancy and
the risk of miscarriage: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:
279-308.
22. Brent RL. Saving lives and changing family histories: Appropriate counseling of
pregnant women and men and women of reproductive age, concerning the risk of
diagnostic radiation exposures during and before pregnancy. Am J Obstet Gynecol,
2009, 200(1):4-24.
23. King H, Webb RT & Mortensen PB. Risk of stillbirth and neonatal death linked
with maternal mental illness: a national cohort study. archives of disease in
childhood, fetal and neonatal, 2009 94(2): 105-110.
24. Fertl KI, Bergner A, Beyer R, Klapp BF & Rauchfuss BF. Levelsand effects of
different forms of anxiety during pregnancy after a priormiscarriage. Eur. J. Obstet.
Gynecol. Reprod. Biol. 2009; 142: 23-29.
25. Miozzo M& Simoni G. The role of imprinted genes in fetal growth. BiolNeonate
2002;81:217-228.
26. Korevaar JC, Leschot NJ, Bossuyt PM, Knegt AC, Schoorl KB, Wouters CH, et
al.Selective chromosome analysis in couples with two or more miscarriages: case
control study. BMJ 2005; 331: 137-141.
27. Cunningham. Recurrent Miscarriage: Abortion. Mark E (editor), In: Williams
Obstetrics 23rd Edition. New York: McGraw-Hil Companies, Inc. 2010.
28. Stirrat GM. Recurrent miscarriage I: definition and epidemiology. Lancet
1990;336:673-675
29. Godjin M. Chromosome abnormalities in first-trimester pregnancy loss. University
of Amsterdam, 2003; 1: 1-19.
30. Eiben B, Bartels I&Bahr-Porsch. Cytogenetic analysis of 50 spontaneous abortions
with the directpreparationn method of chorionic villi and its implications for
studying genetic causes of pregnancywastage. American journal of Human
Genetics 1990: 47; 656-663.
31. Dhont, Marc. Recurrent Miscarriage. Current Womens Health Reports2003, 3:361366.
32. Robinson WP, McFadden DE & Stephenson MD. The origin of abnormalities in
recurrent aneuploidy/polyploidy. Am J Hum Genet. 2001; 69(6): 1245-1254.
33. Shi Q& Martin RH. Aneuploidy in human sperm: a review of the frequency and
distribution of aneuploidy, effects of donor age and lifestyle factors. Cytogenet Cell
Genet 2000, 90:219-226.
34. Schweikert A, Rau T, Berkholz A, Allera A, Daufeldt S,Wildt L, et al. Association
of progesterone receptorpolymorphism with recurrent abortions. Eur JObstet
Gynecol Reprod Biol2004: 113;67-72.
35. Lebedev N, Nazarenko SA. Tissue-Specific Placental Mosaicism for Autosomal
Trisomies in Human Spontaneous Abortuses. Russian J of Genet 2001,
37(11):1224-1237.
36. Lee RM, Silver RM. Recurrent pregnancy loss: Summary and clinical
recommendations. Semin Reprod Med 2000, 18: 433-440.

29

37. Brosens JJ, Hodgetts A, Zaidi FF, Sherwin JR, Fusi L, Salker MS, et al. Proteomic
analysis of endometrium from fertile and infertile patients suggests a role for
apolipoprotein A-I in embryo implantation failure and endometriosis. Mol Hum
Reprod 2010;16:273-285.
38. Teklenburg G, Salker M, Heijnen C, Macklon NS & Brosens JJ. The molecular
basis of recurrent pregnancy loss: impaired natural embryo selection. Mol Hum
Reprod, 2010: 16(12): 886-895.
39. Suryanarayana V, Rao L, Kanakavalli M,Padmalatha V, Raseswari T, &Deenadayal
M. Associationbetween novel HLA-G genotypes and risk of recurrentmiscarriages:
A case-control study in a South Indian population. Repro Sci, 2008; 15: 817-824.
40. Rossant. Placental development: lessons from mouse mutants. Nat Rev Genet,
2001; 2(7): 538-548.
41. Choi HK, Choi BC, Lee SH, Kim JW, Cha KY &Baek KH. Expression of
angiogenesis and apoptosisrelated genes in chorionic villi derived from recurrent
pregnancy patients. Mol Reprod Dev, 2003; 66:24-33.
42. Laird SM, Tuckerman EM, Cork BA, Linjawi S, Blakemore AF, Li TC, et al. A
review of immune cells and molecules in women withrecurrent miscarriage.Human
Reproduction Update2003: 9(2); 163-174.
43. Salmon JE. A noninflammatory pathway for pregnancy loss:innate immune
activation.
44. Novak RF. A Brief Review of Anatomy, Histology and ultrastructure of the full
term placenta. Archives of Pathology & Laboratory Medicine 1991;115: 654-659.
45. Haque AU, Siddique S, Jafari M, Hussain I& Siddiqui S. Pathology of chorionic
villi in spontaneous abortions. International Journal of Pathology 2004; 2(1): 5-9
46. Emmrich P. Pathology of the placenta. Zentralbl Pathol 1992;138:1-8.
47. Ladefoged C. A histopathological investigation of 260 early abortions. Acta Obstet
Gynecol Scand 1980;59:509-512.
48. Salim R, ReganL, Woelfer B, Backos M& Jurkovic D. A comparativestudy of the
morphology of congenital uterine anomalies inwomen with and without a history
of recurrent first trimester miscarriage.Hum. Reprod.2003: 18; 162-166.
49. Dhont, Marc. Recurrent Miscarriage. Current Womens Health Reports 2003,
3:361366. Current Science Inc. ISSN 15345874 Copyright 2003 by Current
Science Inc
50. Prawirohardjo,S. Abortus. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2006. Hal.302-304; 309-310
51. Brenner, B., 2004. Haemostatic changes in pregnancy. Thromb. Res. 114,409414
52. Roberts, D., Schwartz, R.S., 2002. Clotting and hemorrhage in theplacentaa
delicate balance. N. Engl. J. Med. 347, 5759
53. Rai, R., Tuddenham, E., Backos, M., Jivraj, S., Elgaddal, S., Choy, S., Cork,
B.,Regan, L., 2003. Thromboelastography, whole-blood haemostasis andrecurrent
miscarriage. Hum. Reprod. 18, 25402543.
54. Jeschke, U., Richter, D.U., Walzel, H., Bergemann, C., Mylonas, I., Sharma,
S.,Keil, C., Briese, V., Friese, K., 2003a. Stimulation of hCG and inhibitionof hPL
in isolated human trophoblast cells in vitro by glycodelin A.Arch. Gynecol. Obstet.
268, 162167.
55. Toth B, BastugM, Scholz C, Arck P, Schulze S& KunzeS,et al. Leptin and
peroxisome proliferator-activatedreceptors: impact on normal and disturbed first
trimester humanpregnancy. Histol. Histopathol., 2008; 23:1465-1475.

30

56. Gardiner C, Cohen S, Austin S, Machin SJ, & Mackie IJ. Pregnancy loss, tissue
factor pathway inhibitor deficiency, and resistance to activated protein C. J Thromb
Haemost 2006; 4: 2724-2726.
57. LappasM, Permezel M&Rice GE. Leptin and adiponectin stimulatethe release of
proinflammatory cytokines and prostaglandinsfrom human placenta and maternal
adipose tissue via nuclear factorkappaB,peroxisomal proliferator-activated
receptor-gamma andextracellularly regulated kinase 1/2. Endocrinology, 2005;
146: 3334-3342.
58. Hiby SE, Regan L, Lo W, Farrell L, Carrington M& MoffettA. Association of
maternal killer-cell immunoglobulin-like receptors andparental HLA-C genotypes
with recurrent miscarriage. Hum. Reprod., 2008;23; 972-976.
59. Expression of Ki-67, Bcl-2 and Bax in the First TrimesterAbortion Materials.
60. Kokawa K, Shikone T, Nakano R: Apoptosis in human chorionicvilli and decidua
during normal embryonic development andspontaneous abortion in the first
trimester. Placenta 1998, 19:21-26
61. Lea RG, Al-Sharekh N, Tulppala M, Critchley HOD: Theimmunolocalization of
Bcl-2 at the maternal-fetal interface inhealthy and failing pregnancies. Hum
Reprod 1997, 12:153-158.
62. foley_ch18_p213-222.pdf
63. Ikossi DG, Lazar AA, Morabito D, Fildes J, & Knudson MM. Profile of mothers at
risk: an analysis of injury and pregnancy loss in 1195 trauma patients. J Am oll
Surg, 2004; 9(16): 49-56.
64. Connor JP, Brudney A, Ferrer K & Fazleabas AT.GlycodelinA expression in the
uterine cervix. Gynecol Oncol., 2000; 79: 216219.
65. Eblen AC, GercelTaylor C, Shields LBE, Sanfilippo JS, Nakajima ST &Taylor
DD. Alterations in humoral immune responses associated with recurrent pregnancy
loss. Fertil Steril 2000; 73;305313.
66. Segal-Lieberman G, Karasik A, Shimon I. Hypopituitarism followingclosed head
injury. Pituitary 2000;3:181184
67. Kelly DF, Gonzalo IT, Cohan P, et al. Hypopituitarism followingtraumatic brain
injury and aneurysmal subarachnoid hemorrhage:a preliminary report. J Neurosurg
2000;93:743752
68. Weiss HB, Songer TJ, Fabio A. Fetal deaths related to maternalinjury. JAMA
2001;286:18631868..
69. Mochtar, Rustam., S., Amru. 2012. Abortus. Dalam: Sinopsis Obstetri (Obstetri
Fisiologi & Obstetri Patologi). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
70. Toth B, Jeschke U, Rogenhofer N, Scholz C, Wufel W, Thaler CJ, et al. Recurrent
miscarriage: current concepts in diagnosis and treatment. Journal of Reproductive
Immunology 2010; 12(6): 1-8.
71. Dolitzky, M., Inbal, A., Segal, Y., Weiss, A., Brenner, B., Carp, H., 2006. A
randomizedstudy of thromboprophylaxis in women with unexplained consecutive
recurrent miscarriages. Fertil. Steril. 86, 362366.
72. Norwitz, E.R., Schorge, J.O, 2008. At a Glance Obstetri dan Ginekologi. Jakarta:
Penerbit Erlangga; Sastrawinata, S., Martaadisoebrata, D., Wirakusumah, F.F.,
2005. Ilmu Kesehatan Reproduksi: Obstetri Patologi. Ed. 2. Jakarta : EGC
73. Evans & Arthur T. Manual of Obstetric 7th. Lippincott Williams and Wilkins. 2007.
74. NICE. Ectopic pregnancy and miscarriage. NICE, 2012; 154: 1-38.
75. POGI. StandarPelayananMedik. POGI, 2006.
76. Meka A & Reddy BM. Recurrent spontaneous abortions: an overview of genetic
and non gentic background.

31

77. The Impact of DydrogesteroneSupplementation on Hormonal Profileand


Progesterone-induced Blocking FactorConcentrations in Women with Threatened.
78. El-Zibdeh MY. Dydrogesterone in the reduction of recurrent spontaneous abortion.
J Steroid Biochem Mol Biol 2005; 97:431-4
79. Omar MH, Mashita MK, Lim PS, Jamil MA. Dydrogesterone in threatened
abortion: pregnancy outcome. J Steroid Biochem Mol Biol 2005; 97:421-5
80. Yost NP, Owen J, Berghella V, et al. Effect of coitus on recurrent preterm birth.
Obstet Gynecol 2006; 107:793-7
81. Rumbold A, Middleton P, Crowther CA. Vitamin supplementation for preventing
miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD004073
82. Qureshi NS, Edi-Osagie EC, Ogbo V, Ray S, Hopkins RE. First trimester
threatened miscarriage treatment with human chorionic gonadotrophins: a
randomised controlled trial. BJOG 2005; 112:1536-41.
83. Bui Q. Management Options for Early Incomplete Miscarriage. University of
California.
84. Sur SD, Raine-Fenning NJ. The management of miscarriage. Best Pract Res Clin
Obstet Gynaecol. 2009;23(4):479-491.
85. Reynolds A,Ayres-de-Campos D, Costa MA& Montenegro N. How should success
be definedwhen attempting medical resolution of first-trimester missed
abortion?.Eur J Obstet GynecolReprod Biol 2005;118:716
86. Wood SL, Brain PH. Medical management of missed abortion: a randomised
controlled trial.Obstet Gynecol 2002;99:5636..
87. Fawcus S, McIntyre J, Jewkes RK, Rees H, Katzenellenbogen JM,Shabodien R, et
al. Management of incomplete abortions at South African public hospitals.
National Incomplete Abortion Study Reference Group. S Afr Med J 1997;1(4):438
442
88. Chow AW, Marshall, JR, Guze LB. A double-blind comparison ofclindamycin with
penicillin plus chloramphenicol in treatment ofseptic abortion. J Infect Dis
1977;135(Suppl):S3539
89. Seeras R, Evaluation of prophylactic use of tetracycline after evacuation in
abortion in Harare Central Hospital. Seeras R , Evaluation ofprophylactic use of
tetracycline after evacuation in abortion inHarareCentral Hospital. East Afr Med J
1989;66(9):60710..
90. Zhang J, Giles JM, Barnhart K, Creinin MD,Westhoff C, Frederick MM. A
comparison ofmedical management with misoprostol and surgical management for
early pregnancy failure. NEngl J Med 2005;353:7619..
91. Gulmezoglu MW& Thike BK. Antibiotics for incomplete abortion. Cochrane,
2012; 1: 1-10.
92. Heath V, Chadwick V, Cooke I, Manek S& MacKenzie IZ. Should tissue from
pregnancytermination and uterine evacuation routinely be examined
histologically?.BJOG 2000;107:72730
93. Misoprostol for treatment for incomplete abortion
94. Tang OS, Lau WNT, Ng EHY, Lee SWH,& Ho PC. A prospective randomized
study to comparethe use of repeated doses of vaginal with sublingual misoprostol
in the management of firsttrimester silent miscarriages. Hum Reprod 2003;18:176
81;
95. IGO_incomp_Blum.pdf chung et al
96. Sagili H & Divers M. Review modern management of miscarriage. RCOG 2007; 9:
102-108.

32

97. Ngoc NT, Blum J,Westheimer E, Quan TT,Winikoff B. Medical treatment of


missed abortionusing misoprostol. Int J Gynecol Obstet 2004;87:13842
98. Meka A & Reddy BM. Recurrent spontaneous abortion: an overview of genetic and
non gentic background.
99. Corrado F, Dugo C, Cannata M, Di Bartolo M, Scilipoti A & Stella N. A
randomised trial of progesterone prophylaxis aftermidtrimester amniocentesis.
European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2002;
100(2): 196-8.
100. Wiebe et al. Reducing surgery in management of spontaneous abortions. Can
Fam Physician, 1999: 45: 1-10.
101. Hure AJ, Powers JR & Loxton D. Misarriage, preterm delivery, dan stillbirth.
PLoS One, 2012; 7(5): 1-9.
102. World Health Organization. Managing incomplete abortion. WHO, 2008.
103. Pernoll ML. Habitual Abortion. Dalam: Benson and Pernolls Handbook of
Obstetrics and Gynecology. New York: McGraw-Hill Companies, 2001.
104. Tien JC& Tan TYT. Non-surgical Interventions for Threatened and Recurrent
Miscarriages. Singapore Med J 2007;48(12): 1074-1081.

33