Anda di halaman 1dari 13

A.

IDENTITAS
a. Identitas pasien
Nama
: Tn. E
Umur
: 25 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SMA
Agama
: Islam
Pekerjaan
: wiraswasta
Suku bangsa
: Sunda
Tanggal MRS
: 19 Juli 2015
Tanggal pengkajian
: 20 Juli 2015
Diagnosa medis
: CKB
No Register
: 887649
Alamat
: cilimus
b. Identitas penanggung jawab
Nama
: Tn. Y
Umur
: 56 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: petani
Alamat
: cilimus
Hubungan
: Ayah
B. KELUHAN UTAMA
Cedera kepala berat
C. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat kesehatan sekarang
Klien post KLL pada tgl.19 juli 2015, terdapat luka lebam pada pipi
sebelah kanan, brill hematoma pada kedua mata. Kesadaran menurun,
terdengar suara napas tambahan (gurgling), bedrest total, infus
sementara

di

aff karena

plebitis,

gerakan

ekstremitas

tidak

terkoordinasi, terdapat akumulasi produksi sekret pada saluran


pernapasan, febris, hyperventilasi.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Klien rujukan dari Puskesmas, masuk dalam keadaan tidak sadar
akibat KL. Perdarahan aktif telinga kanan, hematoma pada kepala
kanan atas ukuran 3 x 3 cm, hematoma pada alis kiri ukuran 4 x 5 cm
+ luka robek ukuran 2 x 1 cm, lecet pada pipu kiri ukuran 1 x 1 cm,
lecet pada bibir atas, perdarahan dari hidung.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada riwayat penyakit menular maupun keturunan
d. Genogram

D. ACTIVITY DAILY LIVING


No.
Keterangan
1.
Persepsi kesehatan
2.
Pola Metabolik Nutrisi :
- Pola Makan :
Nafsu makan
Frekuensi makan
Porsi makan
Pantangan makanan
- Pola Minum :
Jumlah cairan/hari
3.
Pola Istirahat/Tidur :
Siang
Malam
Gangguan tidur
4.
Pola Kebersihan diri :
Mandi
Sikat gigi
Cuci rambut
Kebersihan kuku
5.
Pola Eliminasi :
- BAB :
Frekuensi
Warna
Konsistensi
- BAK :
Frekuensi
Warna

Sebelum Sakit
Tidak bisa dikaji

Setelah Sakit
Tidak bisa dikaji

Baik
3 x sehari
1-2 porsi habis
Tidak ada

Makan dan minum


melalui NGT,
3 x sehari/tiap shift

7-8 gelas/hari
Jarang
Di atas Pkl.22.00
Tidak ada

Bedrest total

2 x sehari
Rajin/tiap mandi
Pakai shampoo
Baik

Dimandikan di

2-3 x sehari
Coklat
Lunak

tempat tidur setiap


pagi
Terpasang pampers
dan kateter tetap,
Produksi urine rata-

4-5 x sehari
Kuning

rata : 500 cc/hari,

6.

Jumlah urine
Pola Aktivitas

warna kuning muda.


Klien tidak suka
berolahraga, hanya

Tidak bisa dikaji

bekerja di kebun
7.
8.

Pola Persepsi Diri


(Konsep diri)
Pola Hubungan Peran

Tidak bisa dikaji


Klien sangat dekat
dengan orang tua dan

9.

Tidak bisa dikaji

Pola Koping-Toleransi

saudara-saudaranya
Klien dalam

Stress

pandangan keluarga

Tidak bisa dikaji

Tidak bisa dikaji

termasuk pribadi yang


penyabar dan ramah
10.

Pola Nilai Kepercayaan

kepada orang lain


Klien rajin shalat 5

Spiritual

waktu

Tidak dapat
melakukan ibadah

E. PEMERIKSAAN FISIK
BB Sebelum Sakit
: 65 kg BB Saat ini : 60 kg TB : 162 cm
Kesadaran
: Menurun
Tanda-tanda vital
: TD : 120/60 mmHg,N : 103 x/mnt, S : 38,9 C,
P : 32 x/mnt
a. Kepala dan Rambut
Inspeksi
: Berkeringat, luka lecet pada dahi kiri dan di atas
mulut,
tampak hematoma dan luka bekas hecting pada
bagian
Palpasi
kanan
b. Telinga
Inspeksi
Palpasi
c. Mata
Inspeksi
Palpasi
d. Hidung

belakang kepala, perdarahan sedikit.


: Teraba hematoma pada daerah maxilla sebelah

: Terpasang tampon pada telinga sebelah kanan, ada


sedikit pengeluaran darah
: Tidak teraba adanya benjolan
: Ada refleks cahaya, repon mata 2, tampak brill
hemetoma pada kedua mata.
: Tidak teraba adanya peninggian bola mata

Inspeksi
Palpasi
e. Mulut
Inspeksi
f. Leher
Inspeksi
Palpasi

: Terpasang NGT, terpasang O2 nasal 3 lpm


: Tidak ada kelainan/krepitasi pada tulang hidung
: Luka lecet di atas bibir, gigi depan patah 1 buah
: Ada penumpukan akumulasi sekret
: Tidak teraba adanya fraktur atau kelainan pada

tulang
leher, tidak teraba adanya benjolan kelenjar tyroid
g. Dada
Jantung
Inspeksi
Auskultasi
tambahan
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi
h. Abdomen
Inspeksi

: Tidak tampak gerakan iktus kordis


: Irama cepat, reguler, tidak ada bunyi jantung

: Tampak penggunaan otot-otot napas tambahan


: Vokal fremitus tidak bisa dilakukan
: Terdengar bunyi napas tambahan (gurgling)
: Tidak ada jejajs, tidak tampak adanya distensi atau
penggunaan pernapasan otot perut
: Tidak teraba adanya massa
: Bunyi tymphani
: Terdengar bising usus

Palpasi
Perkusi
Auskultasi
i. Genitalia
Inspeksi
: Terpasang kateter dan pampers
j. Ekstremitas Atas
Inspeksi
: Terpasang manset, tampak luka-luka lecet pada
kedua
tangan, gerakan motorik tidak terkoordinasi
Palpasi
: teraba panas, berkeringat, nadi radialis teraba
k. Ekstremitas Bawah
Inspeksi
: Teampak luka lecet pada kedua kaki
Palpasi
: teraba panas, berkeringat, gerakan motorik 4.
l. Kulit
Inspeksi
: warna sawo matang, berkeringat, memerah
Palpasi
: teraba panas, turgor baik, S : 38,9C
F. THERAPY
No

Jenis obat
Infus NaCl 0,9 %
Ceftriaxone

Therapy
20 tts/menit
1 gr/8 jam

Pemberian
Intravena
Intravena

Keterangan
Cairan elektrolit
Antibiotik

Ranitidine

1 ampul/8 jam
1 ampul/8 jam
100 mg/8 jam
4 x 100 cc
4 x 100 Kcal

Ketorolak
Phenitoin
Manitol

Intravena
Intravena
Intravena
Intravena
Oral

Antiemetik
Antiemetik
Anti-epileptic
Diuretik
Nutrisi

Sonde Ensure
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium 19 juli 2015

Jenis

Hasil

Nilai

Pemeriksaan
WBC
HGB
Grand
Mid
Lim %
Gra %

Pemeriksaan
H 29,4
H 12,9
H 25,5
H 1,6
L 8,0
H 86,7

Rujukan/Normal
3,5 10,0 mg/dl
L : 11,5 16,5 g/dl
1,2 8,0 mg/dl
0,1 1,5 mg/dl
15,0 50,0 %
35,0 80,0 %

Interpretasi

b. Rontgen/CT-scan 19 juli 2015


Kesan
:
- Sub Dural Hematoma (SDH) tipis TB sinistra
- Fraktur maxilla dextra
- U.app frontalis sinistra
H. ANALISA DATA

DS
D
O

DATA
: Tidak dapat dikaji
: - Kesadaran menurun
- Bedrest total
- Terpasang tampon pada

PENYEBAB
Cedera kepala
Kontusio
Kerusakan sel otak

telinga kanan, ada


pengeluaran cairan
- Hyperventilasi
- Teraba hematoma pada
daerah belakang
kepala dan maxilla
sebelah kanan
- CT-scan : Sub Dural
Hematoma TB

Gangguan autoregulasi
Aliran darah ke otak
O2
Ggn metabolisme
As. Laktat
Oedema otak

MASALAH
Gangguan Perfusi
Jaringan

sinistra, fraktur
maxilla dextra, U.app

DS
D
O

frontalis sinistra
- Febris, S : 38,9C
- N : 103 x/menit
: Tidak Bisa dikaji
: - Bedrest total
- Terdengar bunyi napas
tambahan (gurgling)
- Hyperventilasi
- P : 32 x/menit

Ggn Perfusi jaringan

Cedra kepala
kontusio

Ketidaksfektifan
bersihan jalan napas

edema/hemoragik
Defisit Motorik
Defisit refleks motorik
Refleks batuk

DS
D
O

: Tidak bisa dikaji


: - Bedrest total
- Terpasang tampon pada
telinga, ada
pengeluaran cairan
- Tampak bekas hecting
pada belakang kepala
- Kulit memerah
- Teraba panas
- Hyperventilasi
- S : 38,9C
- N : 103 x/menit
- WBC :29,4 mg/dl

Ggn Bersihan jalan napas


Cedera kepala

Hypertermi

Oedema otak/hemoragik
Penekanan pada
hypothalamus
Termoregulasi terganggu
Febris menetap
Hypertermi

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d hemoragi pada daerah subdural
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d peningkatan akumulasi produksi
sekret
3. Hypertermi b/d penekanan pada daerah hypothalamus

J. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


K.
No
O.
1

L.

Diagnosa

Keperawatan
P. Gangguan perfusi
jaringan cerebral

M.
Q. Setelah

Tujuan dan Kriteria Hasil


dilakukan

tindakan

N.

Intervensi

keperawatan 1. Monitor dan dokumentasikan status neurologis

selama 2 x 24 jam, klien tidak akan

dengan GCS
2. Monitor TTV setiap 30 menit
b/d hemoragi pada
menunjukkan tanda-tanda peningkatan TIK.
3. Pertahankan posisi kepala sejajar dan tidak
daerah subdural
Dengan kriteria hasil:
menekan
1. GCS normal (E4 V5 M6)
4. Observasi pemberian oksigen sesuai indikasi
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal
5. Berikan obat-obatan sesuai instruksi pada
lembar observasi dan beri beri tanda lingkaran

S.
2

W.

setelah dilakukan.
R.
T. Ketidakefektifan
U. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji frekuensi dan kepatenan jalan napas
2. Evaluasi pergerakan dada
bersihan
jalan
selama 1 x 24 jam, jalan napas adequat dan
3. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15
napas
b/d
tidak ada tanda-tanda aspirasi. Dengan kriteria
menit bila sekret menumpuk
peningkatan
hasil:
4. Lakukan fisiotherapy dada
5. Lanjutkan instruksi medis pada lembar
akumulasi produksi 1. Tidak terdengar bunyi napas tambahan
2. Tidak ada tanda-tanda sianosis
observasi dan beri tanda setelah dilakukan
sekret
3. RR dalam batas normal
tindakan.
V.
X. Hypertermi b/d
Y. Setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam,
1. Kaji dan dokumentasikan tanda-tanda

penekanan pada

suhu tubuh klien dalam batas normal. Dengan

daerah
hypothalamus

2.
3.
4.
5.

kriteria hasil:
1. Suhu tubuh 36,5 - 37C
2. Tidak ada tanda-tanda infeksi

vital
Lakukan perawatan luka secara kontinue
Berikan kompres hangat
Lakukan balance cairan setiap shift
Lanjutkan instruksi medis pada lembar
observasi

dan

beri

tanda

setelah

dilakukan tindakan
Z.
AA.
AB.
No
AH.
1

AC.

IMPLEMENTASI
Diagnosa Kep

AI. Gangguan perfusi


jaringan cerebral
b/d hemoragi pada
daerah subdural

AD.

AE.

Implementasi

AF.

GL/Jam
AJ.
20 1. Memonitor dan mendokumentasikan

AQ.

S:

juli 2016/

AR.

O:

status neurologis dengan GCS. Hasil :


AK. E2 V1 M3
14.30 wib
2. Memonitor TTV setiap 30 menit. Hasil
akhir :
AL. TD : 120/60 mmHg
AM. N : 103 x/menit
AN. S : 38,9C
AO. P : 32 x/menit
3. Mempertahankan posisi sejajar dan
tidak menekan
4. Mengobservasi

pemberian

oksigen

Respon

GCS : E2V1M3
Posisi kepala 15 lebih tinggi dari kaki
TD : 145/68 mmHg
N : 100 x/menit
S : 38,9C
P : 23 x/menit
O2 nasal terpasang 4 lpm
AS.

A:

AT.Tujuan belum tercapai


AU.

P:

AG.
Paraf
AX.

sesuai indikasi
5. Memberikan

AV.Lanjutkan semua intervensi


obat-obatan

sesuai

AW.

instruksi pada lembar observasi dan


AP. memberikan tanda lingkaran
setelah dilaksanakan :
Ranitidine 1 amp/IV
Ketorolak 1 amp/IV
Phenitoin 100 mg/IV
Manitol 100 cc
Sonde ensure 100 Kcal
20 1. Mengkaji frekuensi dan kepatenan
-

AY.

AZ.

Ketidakefektifan

BA.

bersihan jalan napas b/d juli 2016/

BD.

S:

jalan napas. Hasil :


BE.
O:
RR : 32 x/menit
peningkatan
akumulasi 14.30 wib
- Masih terdengar bunyi napas tambahan
Terdengar bunyi gurgling pada jalan
produksi sekret
(ngorok)
napas
- Tidak ada tanda-tanda sianosis
2. Mengevaluasi pergerakan dada.
- RR : 23 x/menit
BB. Hasil : tampapenggunaan otot- Masih ada produksi sekret
otot napas tambahan
BF. A:
3. Melakukan pengisapan lendir dengan
BG. Tujuan belum tercapai
BH. P:
suction kurang dari 15 menit bila
1. Lakukan pemasangan OPA
sekret menumpuk
2. Lanjutkan tindakan no. 1, 2,3 dan 4
4. Melakukan fisiotherapy dada
5. Melanjutkan instruksi medis pada
-

lembar observasi dan memberi

BI.

BC. tanda setelah dilaksanakan


Inj. Ceftriaxone 1 gr/IV
- O2 nasal 3 lpm
20 1. Mengkaji dan mendokumentasikan
-

BJ.

BK.

Hypertermi

penekanan

pada

hypothalamus

b/d BL.

daerah juli 2016/


14.30 wib

2.
-

tanda-tanda vital. Hasil :


TD : 120/60 mmHg
N : 103 x/menit
S : 38,9C
32 x/menit
Melakukan perawatan luka secara
kontinue :
Membersihkan luka
Mengoles luka lecet dengan salep

Bioplacenton
- Mengganti tampon di telinga
3. Memberikan kompres hangat pada
daerah leher dan ketiak
4. Melakukan balance cairan setiap
shift.
BM. Hasil :
BN. Input :
- RL : 400 cc
- Sonde : 250 cc
BO.
Total : 650 cc
BP. Output :

BS.S:

BY.

BT.O:
TD : 120/60 mmHg
N : 103 x/menit
S : 38,9C
P : 23 x/menit
Kulit masih teraba panas dan memerah
Balance cairan + 288 cc
BU.

A:

BV.

Tujuan belum tercapai

BW.

P:

BX.

Lanjutkan semua intervensi

Urine : 100 cc
IWL : 262 cc
BQ.
Total : 362 cc
BR.
Balance : + 288 cc
5. Melanjutkan instruksi medis

pada

lembar observasi dan memberi tanda


-

setelah dilakukan tindakan.


Injeksi Ceftriaxone 1 gr/IV
Drips DD=2:2 dalam RL 500 cc 20
tts/menit

BZ.
CA.
CB.
No
CG.
1

CATATAN PERKEMBANGAN

CC.

Diagnosa Kep

CH.

Gangguan

CD.

GL/Jam
CI.
21

perfusi jaringan

juli 2016/

cerebral b/d

14.30 wib -

hemoragi pada
daerah subdural

CE.
CJ. S:
CK.

Implementasi

CF.
CP.

GCS : E2V1M5
TD : 110/60 mmHg
N : 93 x/menit
S : 39,5C
P : 20 x/menit
Posisi kepala 15 lebih tinggi dari kaki
CL. A:

TTD

CM.

Gerakan motorik meningkat, klien mulai bisa

melokalisasi nyeri

CQ.
2

CR.

Ketidakefek CS.

21

tifan bersihan jalan juli 2016/


b/d 14.30 wib peningkatan
akumulasi produksi
napas

sekret

CN.

P:

CO.
CT.S:
CU.

Lanjutkan semua intervensi


CZ.
O:

RR : 20 x/menit
Tidak ada penumpukan akumulasi sekret
Suara napas bersih/tidak ada bunyi napas tambahan
OPA terpasang baik
CV.

A:

CW.

Tujuan tercapai, klien memiliki kepatenan

jalan napas
CX.
DA.
3

DB.

Hypertermi

b/d penekanan
pada daerah
hypothalamus

P:

CY. Lakukan pengisapan lendir bila ada produksi sekret


DD.
S:
DE.
O:
juli 2016/
DC.

21

14.30 wib -

TD : 110/60 mmHg
N : 93 x/menit
S : 39,5C
P : 20 x/menit
Luka sudah dibersihkan dan dioleskan salep Bioplacenton

DJ.

- Balance cairan : + 100 cc


DF.A:

DI.
DK.

DG.

Tujuan belum tercapai

DH.

P:

Lanjutkan semua intervensi