Anda di halaman 1dari 12

REFLEKSI KASUS

SEORANG BAYI LAKI-LAKI DENGAN


ASFIKSIA SEDANG, LABIOPALATOGNATOSKISIS,NEONATAL INFECTION
BAYI BERAT LAHIR RENDAH DAN KEHAMILAN PRETERM

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik


Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Disusun oleh:
Ridwan
01.210.6262

Pembimbing:
dr. Ch. Rini Pratiwi, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2016

HALAMAN PENGESAHAN

Nama

Ridwan

NIM

01.210.6262

Fakultas

Kedokteran

Universitas

Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )

Tingkat

Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian

Ilmu Kesehatan Anak

Judul

Seorang bayi laki-laki dengan asfiksia sedang, bayi berat lahir


rendah, labiopalatognatoskisis, neonatal infection, kehamilan
preterm

Demak,

Maret 2016

Mengetahui dan Menyetujui


Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Sunan Kalijaga Kab. Demak

Pembimbing

dr. Ch. Rini Pratiwi, Sp.A

BAB I
LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS
1.1.

Identitas Penderita

Nama penderita

: By. Ny. R

Umur

: 0 hari

Jenis kelamin

: laki-laki

No. CM

: 11.19.52

Bangsal

: Perinatologi

Tanggal Masuk

: 11/3/2016

1.2.

Identitas Orang Tua Penderita

Nama Ayah

: Tn. M. S

Umur

: 26 tahun

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Swasta

Agama

: Islam

Alamat

: Desa Sukodono RT 04/02 Bonang

NamaIbu

: Ny. R

Umur

: 20 tahun

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Alamat

: Solowira RT 01/04 Demak

2. ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan ibu bayi 12 Maret 2016 jam 13.00 terhadap ibu
penderita yang dilakukan di ruang perinatologi serta didukung catatan medik.
2.1.

Keluhan

utama

asfiksia

sedang,

bayi

berat

lahir

rendah,

labiopalatognatoskisis,
dan kehamilan preterm
2.2.

Riwayat Penyakit Sekarang

1 hari yang lalu lahir bayi laki-laki dari ibu G1P0A0, 20 tahun, hamil 28
minggu di IBS RSUD Sunan Kalijaga Demak pukul 11.10 WIB section
seceria atas indikasi ibu HbSAG (+). Sesaat setelah lahir bayi tidak
langsung menangis kuat, APGAR score 6-7-8, tidak ada lilitan tali pusat,
berat badan lahir 2200 gram, lingkar kepala 32 cm, lingkar dada 28 cm,
dan panjang badan 43 cm, plasenta lahir lengkap.

Keadaan bayi yang kurang baik maka diharuskan dirawat di ruang


perawatan bayi dengan resiko tinggi.

2.3.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal


Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat
sejak usia kehamilan 1 bulan. Mulai usia kehamilan 1 bulan hingga usia
kehamilan saat ini pemeriksaan dilakukan 1 kali tiap bulan. Selama hamil ibu
telah mendapat suntikan TT 1 kali. Saat usia kehamilan memasuki usia
kandungan ke 5 bulan ibu mengalami mual muntah sehari 3-5 kali, dan ibu
menyangkal malas untuk makan dan minum susu untuk ibu hamil. Riwayat
trauma saat hamil disangkal. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal.
Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Obat
obat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin untuk ibu hamil.
Riwayat haid teratur, lama haid 7 hari. Periksa kehamilan di bidan
teratur mulai bulan ke 5 kehamilan dan mendapat imunisasi tetanus, riwayat
perdarahan dan trauma disangkal. Kulit ketuban belum pecah sebelum
melahirkan.

2.4.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal


Pemeliharaan postnatal dilakukan di ruang Perinatologi RSUD Sunan
Kalijaga Demak.
4

2.4.

Riwayat Pertumbuhan Bayi

Kesan : Kehamilan kurang bulan (28 minggu ) dan berat badan bayi sesuai
untuk masa kehamilan ( 2200 gram ).
2.5.

Riwayat Perkembangan Bayi

Belum dapat dinilai


2.6.

Riwayat Imunisasi

Belum mendapat imunisasi


2.5.

Riwayat Perkawinan dan Keluarga Berencana


Perkawinan ke
Umur saat menikah
Riwayat pemakaian KB

2.6.

AYAH/WALI
1
25 tahun
Belum
pernah

IBU/WALI
1
20 tahun
Belum

memakai

memakai

Riwayat Sosial Ekonomi


Ibu menggunakan BPJS non PBI
Kesan ekonomi cukup
5

pernah

3. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 12 Maret 2016 jam 10.00 WIB di ruang Perinatologi
Status Present

Jenis Kelamin

: laki laki

Usia

: 1 hari

Berat Badan

: 2200 gram

Panjang Badan

: 43 cm

Lingkar kepala

: 32 cm

Lingkar dada

: 28 cm

Tanda Vital
Nadi

: 152 x / menit, irama regular.

Suhu

: 37,5C (aksila)

Frekuensi Nafas

: 55 x / menit

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: gerakan kurang aktif, tidak menangis kuat, warna kulit


kemerahan, tampak sesak

Kepala

: Mesocephal, caput suksadenum (-)

Rambut

: Hitam, tidak mudah dicabut.

Mata

: Epicantus melebar (-), Palpebra simetris, cekung (-/-),


konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor
2mm,
Reflek cahaya pupil (N).

Telinga

: Normotia (+), bentuk sempurna (+) kembali sempurna (+)


Serumen (-/-), tidak nyeri, tidak bengkak.

Hidung

: Simetris, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-)

Mulut

: Labiopalatognatoskizis (+), lidah kotor (-), tonsil bengkak (-),


bibir kering (-), sianosis (-)

Leher

: Simetris, pembesaran kelenjar (-/-), leher pendek (-)

Thorax

: Simetris, retraksi suprasternal (-) intercostal (-) subcostal (+),


pectus ekscavatus (-)

Paru-paru
Inspeksi

: Simetris, dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (+).

Palpasi

: Stem fremitus kanan dan kiri sama.

Perkusi

: Tidak dapat dilakukan

Auskultasi

: Suara dasar : vesikuler (+)


Suara tambahan : wheezing (-), ronkhi (-)

Jantung

Inspeksi

: Iktus kordis tampak

Palpasi

: Iktus kordis teraba di sela iga ke V, linea midclavicularis


sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar.

Perkusi

: Belum dapat dilakukan

Auskultasi

: Reguler, Bunyi jantung I-II reguler , gallop (-), bising (-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar, retraksi abdominal (+)

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-) , turgor kembali cepat, massa (-), hepar
dan lien tidak teraba.

Perkusi

: Belum dapat dilakukan

Auskultasi

: Peristaltik (+) normal

Genitalia

: laki laki, testis turun ke bawah sedikit rugae

Ekstremitas
Pemeriksaan
Jari lengkap
Rajah ekstremitas

Superior
+/+
+/+

Inferior
+/+
+/+

-/-

-/-

kongenital
Akraldingin
Oedem
Capillary refill
Sianosis
Square window
Arm recoil
Scraf sign

-/-/<2
-/Sudut pergelangan tangan 450
fleksi parsial 90-110
Siku berada di prosesus

-/-/<2
-/-

Poplitea angle
Heal to ear

xyphoid
-

Kelainan

Sudut paha dan betis 1000


Tumit sampai puting

Reflek primitif

Reflek moro

: (+)

Tonic neck

: (+)

Sucking reflek : (+)

Rooting reflek : (+)

Palmar reflek : (+)

Plantar reflek : (+)

Ballard Score

Score : 12 kehamilan 28 minggu

4. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG


Lab tanggal 11-3-2016
Hemoglobin

: 16,3 g/dl

Hematokrit

: 43,4 %

Leukosit

: 13.336 sel/mmk3

Trombosit

: 229.000 sel/mmk3

GDS

: 42 g/dl

Lab tanggal 12-3-2016


GDS

: 74 g/dl

5. DAFTAR MASALAH
No. Masalah Aktif

Tanggal

1.

Asfiksia sedang

11-03-2016

2.

Labiopalatognatosk

11-03-2016

No.

isis
3.

Neonatal Infection

11-03-2016

4.

Bayi berat lahir

11-03-2016

rendah
5

Kehamilan

11-03-2016

Preterm

6. DIAGNOSIS BANDING
1. Asfiksia Sedang
2. Labiopalatognatoskisis
3. Neonatal Infection
- Sepsis
4. Bayi Berat Lahir Rendah
5. Kehamilan Preterm
7. DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Asfiksia Sedang
2. Labiopalatognatoskisis
3. Neonatal Infection
9

Masalah Pasif

Tanggal

4. Bayi Berat Lahir Rendah


5. Kehamilan Preterm

INITIAL PLAN
ASFIKSIA SEDANG
1. Ip. Dx :
a. Subyektif : b. Obyektif : - pemeriksaan pH
- pemeriksaan analisis gas darah (BGA)
2. Ip. Tx :
1. O2 Headbox 10ltr/menit
2. Injeksi Vitamin K 1 x 1 mg
3. Injeksi glukonas 1x2cc/aqua
3. Ip. Mx :

Awasi KU, tanda vital


Tidak terdapat tanda bahaya atau tanda infeksi berat
Mengawasi tanda gangguan nafas, jaga kehangatan

4. Ip. Ex :
Berikan ASI dengan cara yang benar agar anak tetap bernafas dengan bebas
Labiopalatognatoskisis
1. Ip. Dx :
a. Subyektif : b. Obyektif : Ip. Tx : 2. Ip. Mx :

Ip. Ex : . Pengawasan keadaan umum bayi


Neonatal Infection
1. Ip. Dx :
a. Subyektif : b. Obyektif : Pemeriksaan Darah Rutin
2. Ip. Tx :
10

- Injeksi sefotaksim 2 x 110 mg


- Injeksi gentamycin 2 x 60 mg

3. Ip. Mx :

Awasi tanda vital dan keadaan umum

4. Ip. Ex :

Jaga kehangatan anak

Bayi Berat Lahir Rendah


1. Ip. Dx :
a. Subyektif : b. Obyektif : Pemeriksaan GDS
2. Ip. Tx :
- Infus D10% 8 tpm
3. Ip. Mx :

Awasi tanda vital dan keadaan umum

Jaga kehangatan anak

4. Ip. Ex :

Perhatikan kehangatan bayi

Jika akan pulang ajari metode kangguru

Kehamilan Aterm
1. Ip. Dx :
a. Subyektif : b. Obyektif : 2. Ip. Tx :
- Infus D10% 8 tpm
- O2 Headbox 10ltr/menit
3. Ip. Mx :

Perhatikan maturitas organ

Awasi tanda vital dan keadaan umum

Jaga kehangatan anak

4. Ip. Ex :

Perhatikan kehangatan bayi


11

Jika akan pulang ajari metode kangguru

PROGNOSIS

Qua ad vitam

= dubia

Qua ad sanam

= dubia

Qua ad fungsional

= dubia

12

Anda mungkin juga menyukai