APOTEKER : Ni Kadek Nopi Andriani, S.Farm., Apt.

19871107/STRA-unud/2011/24810

CATATAN PENGOBATAN PASIEN

Nomor PMR

: 5/DIARE/2014

Nama Pasien & Jenis Kelamin :

Putu Nova Arima Juliantari/ Perempuan
Alamat Rumah & Telp. :
Sangkar Agung
Kec. Jembrana
Pekerjaan
Tanggal
10-11-2014

dst

: RIWAYAT
ALERGI/Dokter
Tidak
ada / dr Ni Putu Sucita
Wahyu Dewi, Sp.A

Tgl. Lahir/Umur : 23 - 06 2013

No. KTP/SIM :
-

No. ID Asuransi :

Alamat Pekerjaan & Telp. Kantor :

-

RIWAYAT PENGOBATAN
R/ Zink Pro Syr 1x1 sdk, Lacto B sachet 1x1,
Trogyi Syr 3x1

RIWAYAT PENYAKIT
-

CONTOH PMR 2
APOTEKER EUIS

PARAMITHA, S. Si

19840219/STRA-UGM/2011/23195

CATATAN PENGOBATAN PASIEN

Nomor PMR

Tgl. Lahir/Umur :

Nama Pasien & Jenis Kelamin :

Alamat Rumah & Telp. :

Pekerjaan
:
Tgl.
Dari Dokter
Riwayat Alergi

Riwayat pengobatan

Hasil Asesmen Pasien

Dari Dokter
Riwayat Alergi

Hasil Asesmen Pasien

a. Keluhan
b. Inf dokter
c. Tindakan/Obat yg tlh
digunakan
d. Lain-lain

dst

Alamat Pekerjaan & Telp. Kantor :

Obat yg
KI
E
dibutuhkan Pasien
- Cara Pakai
- Resep
- Aturan
- Non-Resep
Pakai
- Lainnya

a. Keluhan
b. Inf dokter
c. Tindakan/Obat yg tlh
digunakan
d. Lain-lain

Tgl.

No. KTP/SIM :
No. ID Asuransi :

Riwayat Penyakit

Follow Up
- Monitoring
- Rujukan
- Lainnya

Catatan
- DRP (ESO)
- Keberhasilan
Terapi
- Lainnya

:
Riwayat pengobatan

Obat yg
KI
E
dibutuhkan Pasien
- Cara Pakai
- Resep
- Aturan
- Non-Resep
Pakai
- Lainnya

Riwayat Penyakit

Follow Up
- Monitoring
- Rujukan
- Lainnya

Catatan
- DRP (ESO)
- Keberhasilan
Terapi
- Lainnya

PEDOMAN CARA PELAYANAN FARMASI YANG BAIK

(CPFB)/GPP