Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR PEMANTAUAN ANESTESI

Di Ruangan Anestesi
1. .. mg

Di Ruangan Operasi
1. ... mg

6. ....... mg

11. .. mg

Cairan Masuk :
16. .. mg 1. Kristaloid
:

2. .. mg

2. ... mg

7. ....... mg

12. .. mg

17. .. mg 2. Koloid

3. .. mg

3. ... mg

8. ....... mg

13. .. mg

18. .. mg 3. Komp. Darah :

4. .. mg

4. ... mg

9. ....... mg

14. .. mg

19. .. mg Total :

5. .. mg

5. ... mg

10. ..... mg

15. .. mg

20. .. mg

Tgl :
O2
N2O
Air
Sevorane/Isoflurane

Waktu :

Cairan Keluar :
1. Pendarahan :

Rep
Nadi
Tensi
Suhu
EKG

Teknik Anestesi
Regional : Spinal / Epidural
Blok IV / Syaraf

42

220

Posisi

38

200

Titik masuk : median / Paramedian

34

180

Setinggi :

30

160

26

180

140

Kateter Epidural :

22

160

120

Deposit :

18

140

100

14

120

80

10

100

60

80

40

60

20

40

: Duduk / Miring

Jarum No./Jenis :

cm

General : Induksi : IV/Inhalasi


Sungkup muka/Intubasi : ETT/LMA
No :
Pemeliharaan : IV/Inhalasi
Pernafasan : Spontan / bantu / Kendali
RR :
TV :
Skor Nyeri

2. Urine

3. Lain-lain
Total

:
:

Instruksi Pasca Anestesi

Perdarahan
IV Line
CVC
SpO2
ETCO 2

Perawat Anestesi

BIS
Lain-lain
Catatan :
NS : N. Spontan NB : N. Bantu NK : N.Kendali ;

x-anes-X o oper Sist : V Diast. ^:

Nadi : Resp. : o Suhu :

Intubasi  Exstubasi

Dr . SpAn
Dokter Spesialis Anestesiologi