Posedur ini mengatur standar pelayanan klinis di Puskesmas 1. Pengertian
Puskesmas II Jembrana. Proses pengkajian pasien dilakukan oleh
tenaga yang kompeten dan sesuai dengan standar profesi Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang diberika
2. Tujuan
3. Kebijakan
kepada pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesusai
standar profesi SK kepala puskesmas tentang kewajiban klinis dalam meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien
4. Refrensi 5. Alat dan Bahan 6. Langkah-Langkah
SOP standar profesi.
1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi kebutuhan pasien. 2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah ditetapkan. 3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai dengan standar profesi dan tau yang meliputi
Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama, nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup keluhan
pasien, riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi dan tau alergi obat.
Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil
tinggi badan dan berat badan), hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjang kajian pasien
Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode
ICD X pada kasus 10 besar penyakit.
Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan, dan cara pemakain obat.
Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi
