Pengadaan
Jasa Konsultansi
Badan Usaha
Untuk Metode e-Seleksi Umum
dengan Prakualifikasi
ver. 1.1
D O K U M E N K UA L I F I K A S I
Nomor : 02/002/Pokja ULP.I/S/III/2016
Tanggal : 16 Maret 2016
untuk
Pengadaan
PERENCANAAN PENGEMBANGAN PELABUHAN
PENYEBERANGAN LAMTENG
DAFTAR ISI
BAB I. UMUM ........................................................................................................................1
BAB II. PENGUMUMAN SELEKSI ...........................................................................................3
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) .........................................................................4
A. UMUM ...............................................................................................................................4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
18
BAB I. UMUM
A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 54
Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahan
dan aturan turunannya.
B. Dalam Dokumen Kualifikasi ini dipergunakan pengertian, istilah dan
singkatan sebagai berikut :
- Jasa Konsultansi
: jasa layanan profesional yang membutuhkan
keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan
yang mengutamakan adanya olah pikir
(brainware);
- HPS
- Kemitraan/
Kerja Sama
Operasi(KSO)
: kerjasama usaha antar penyedia yang masingmasing pihak mempunyai hak, kewajiban dan
tanggung jawab yang jelas berdasarkan
perjanjian tertulis;
LDK
Pokja ULP
- LPSE
- Aplikasi SPSE
E-Seleksi
2. Larangan
Korupsi, Kolusi,
dan Nepotisme
(KKN),
Persekongkolan
serta Penipuan
3. Larangan
Pertentangan
Kepentingan
4. Satu Data
Kualifikasi tiap
Peserta
5. Berlakunya
Kualifikasi
6. Biaya
Kualifikasi
B. DOKUMEN KUALIFIKASI
7
Dokumen
Pengadaan
Isi Dokumen
Kualifikasi
Bahasa
Dokumen
Kualifikasi
10 Pemberian
Penjelasan
(apabila
diperlukan)
11 Perubahan
Dokumen
Kualifikasi
13 Pakta Integritas
dokumen pengadaan.
d. Untuk peserta yang berbentuk konsorsium/
kemitraan/bentuk kerjasama lain, pemasukan
kualifikasi dilakukan oleh badan usaha yang
ditunjuk mewakili konsorsium/kemitraan/
bentuk kerjasama lain.
14.2 Peserta berkewajiban untuk menyetujui Pakta
Integritas dan mengisi form isian elektronik data
kualifikasi dalam aplikasi SPSE.
14.3 Pakta Integritas dan Data Kualifikasi dianggap
telah disetujui dan ditandatangani oleh peserta
pengadaan, kecuali untuk peserta yang
melakukan Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO)
Pakta Integritas
dan dan Data Kualifikasi
ditandatangani oleh pejabat yang menurut
perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi berhak
mewakili Kemitraan/KSO.
D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI
15 Penyampaian
Data
Kualifikasi
16 Data
Kualifikasi
Terlambat
16.1
10
E. EVALUASI KUALIFIKASI
17 Pembukaan
Data
Kualifikasi
18 Evaluasi
Kualifikasi
19 Pembuktian
Kualifikasi
19.1
19.2
19.3
19.4
19.5
19.6
11
19.7
F. HASIL KUALIFIKASI
20 Penetapan
Hasil
Kualifikasi
20.1
20.2
Pokja
ULP
menginputkan daftar
pendek
sebagaimana dimaksud pada angka 19.1 pada
aplikasi SPSE.
21 Pemberitahuan
dan
Pengumuman
Hasil
Kualifikasi
22 Sanggahan
Tidak diperlukan
Kualifikasi
(apabila
diperlukan)
23 Kualifikasi
Ulang
24 Pengunduhan
(download)
Dokumen
Pemilihan
23.1
23.2
12
B. Sumber Dana
C. Jadwal Pra
Kualifikasi
D. Persyaratan
Kualifikasi
13
14
15
No. Identitas
Jabatan
: __________
Bertindak untuk
dan atas nama
: PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan______________
2. Nama
No. Identitas
Jabatan
: __________
Bertindak untuk
dan atas nama
: PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_______________
[Nama Penyedia]
[Nama Penyedia]
[Nama Penyedia]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
16
17
No. Identitas
Jabatan
Bertindak untuk
dan atas nama
Alamat
: ________________
Telepon/Fax
: ________________
: ________________
18
A. Data Administrasi
:
_________
2. Status
Alamat Kantor Pusat
Pusat
__________
3. No. Telepon
__________
No. Fax
__________
__________
:
:
:
:
__________
__________
__________
__________
Cabang
:
:
:
:
__________
__________
__________
__________
19
Nama
No. Identitas
D. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha ______
2. Masa berlaku izin usaha
3. Instansi pemberi izin usaha
4. Kualifikasi Usaha
5. Klasifikasi Usaha
F.
:
:
:
Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk
CV/Firma)
No.
Nama
No. Identitas
Alamat
Persentase
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak
b. Bukti Laporan Pajak
terakhir
G.
:
Tahun
__________
No.__________
tanggal__________
No
Nama
Tgl/bln/thn
lahir
Tingkat
Pendidikan
Keahlian/
Spesialisasi
Pengalaman
Kerja
(tahun)
Kemampuan
Manajerial
Tahun
Sertifikat/
Ijazah
20
[apabila diperlukan]
No.
Jenis
Fasilitas/Peralatan/
Perlengkapan
Jumlah
Kapasitas
Merk
dan
tipe
Tahun
pembuatan
Kondisi
(%)
Lokasi
Sekarang
Bukti Status
Kepemilikan
I.
No.
Bidang/
Sub Bidang
Pekerjaan*)
Nama
Paket
Pekerjaan
Ringkasan
Lingkup
Pekerjaan
Pemberi
Tugas/Pejabat
Pembuat Komitmen
Lokasi
Alamat/
Telepon
Nama
Tanggal Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan
Kontrak
No /
Tanggal
Nilai
Kontrak
BA
Serah
Terima
10
11
Nama
Paket
Pekerjaan
No.
Pemberi
Tugas/Pejabat
Pembuat Komitmen
Ringkasan
Lingkup
Pekerjaan
Lokas
i
Nama
Alamat/
Telepon
6
Tanggal Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan
Kontrak
No /
Tanggal
Nilai
Kontrak
BA
Serah
Terima
10
No.
Nama
Pekerjaan
Bidang/ Sub
Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Kontrak
Nama
Alamat/
Telepon
No/
Tanggal
Progres Terakhir
Nilai
Kontrak
(Rencana)
(%)
Prestasi
Kerja
(%)
10
21
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh
rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang
saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]
Penyedia
22
23
24
25
Penyedia 1
(______________)
Penyedia 2
Penyedia 3
(______________)
(______________)
dan seterusnya
(______________)
Catatan :
Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat di atas kertas
segel/bermaterai.
26
27
Keterangan:
X
= Nama perusahaan peserta kualifikasi
NP
= Nilai Pengalaman
JPP
= Jumah Pengalaman Perusahaan
Contoh :
Nama
Perusahaan
Bobot
(40-55%)
Nilai Pengalaman
Jumlah Paket
Pengalaman
Sejenis
2
PT. A
20
40%
PT. B
10
40%
PT. C
40
(tertinggi)
40%
28
Keterangan :
NKPS
Contoh :
HPS = Rp 500.000.000,Nama
NPT
Perusahaan
(Rp)
1
2
PT. A
1.000.000.000
Bobot
(35-45%)
3
45%
NKPS
4
45
PT. B
550.000.000
45%
45
PT. C
400.000.000
45%
36
Keterangan:
X
= Nama perusahaan
NPL = Nilai Pengalaman di Lokasi
JPPL = Jumlah Pengalaman Perusahaan di Lokasi
Contoh :
a) Lokasi pekerjaan di Kabupaten X, yang berada di Provinsi Y.
Nama
Jumlah Paket
Bobot
Nilai Pengalaman
Perusahaan
Pengalaman
(5-15%)
Sejenis pada
Sejenis pada
Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota...
(NPL)
................
4
1
2
3
PT. A
10
(tertinggi)
10%
PT. B
10%
29
PT. C
10%
Jumlah Paket
Pengalaman
Sejenis di
Provinsi DKI
Jakarta
2
Bobot
(5-15%)
Nilai Pengalaman
Sejenis pada
Kabupaten/Kota
(NPL)
PT. A
10
(tertinggi)
10%
PT. B
10%
PT. C
10%
Domisili
Perusahaan Induk
2
Provinsi Y
Bobot
(5%)
3
5%
Nilai Domisili
(Bobot x 100)
PT. B
Kabupaten X
Provinsi DKI
Jakarta
5%
5%
PT. C
Domisili
Perusahaan Induk
2
Provinsi Y
Bobot
(5%)
3
5%
Nilai Domisili
(Bobot x 100)
PT. B
Kabupaten X
5%
PT. C
Provinsi DKI
5%
30
Nilai
Pengalaman
NKPS
Nilai
Pengalaman
Sejenis pada
Kabupaten/Kota
Nilai
Domisili*)
Total
Bobot 10%
4
Bobot 5%
5
100%
6
10
6
8
5
5
0
80
66
84