Anda di halaman 1dari 35

L/O/G/O

FILOSOFI PATIENT SAFETY

SITI WAHYUNI, Dra, Apt, SpFRS

Disampaikan Pada :
Workshop Peran Tenaga Teknis Kefarmasian
Dalam Menunjang Penerapan Medication Safety

Patient Safety
Suatu upaya untuk mencegah bahaya yang terjadi pada
pasien
Definisi sangat sederhana
upaya utk menjamin
keselamatan pasien di fasilitas kesehatan sangatlah
kompleks & banyak hambatan
Konsep keselamatan pasien harus dijalankan secara
menyeluruh & terpadu

Pengertian Keselamatan Pasien di RS


Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien
lebih aman meliputi :
Pengkajian resiko, identifikasi & pengelolaan resiko
pasien laporan & analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden & tindak lanjutnya serta
implementasi solusi meminimalkan resiko

Harapan

Zero Accident

Fakta2 tentang Pelayanan Kesehatan


tdk aman
Dinegara berkembang 1 dr 10 pasien mengalami
penderitaan yg diakibatkan oleh kesalahan/ kejadian yg
tdk diinginkan selama di rawat di RS
Terdapat 1,4 jt orang di seluruh dunia mengalami
infeksi akibat di rawat di RS
Hampir 50% peralatan medis di negara berkembang
tdk layak di gunakan krn kondisinya sub standar
Tenaga tdk profesional
salah diagnosa, cedera ,
kematian

Institusi Pelayanan Kesehatan Tidak Aman

Harvard Medical Practice Study 1990


- 4% penderita yang MRS mengalami adverse events
- 25% adverse events disebabkan karena negligens
kelalaian
- Dari 14% yang meninggal, 50% karena negligens
kelalaian

Quality in Australian Health Care Study


( Wilson 1995 )

Melakukan review terhadap 14.176 catatan medik secara acak


pada 31 rumah sakit, mendapatkan data sbb :
16,6 % adverse events 50% seharusnya dapat dicegah
(preventable)
13,7 % cacat permanen
4,9% berakibat kematian
Penyebabnya :
Pembedahan
Kesalahan diagnose
Kesalahan terapi
Reaksi samping obat

Pelayanan Kesehatan Tidak Aman


Joint Commission International for Accreditation
3548 sentinel events
464 inpatient suicide
455 operasi pada tempat salah
444 komplikasi operasi / post operasi
358 kesalahan pemberian obat
369 meninggal karena keterlambatan penanganan
189 penderita jatuh

Patient Safety Menjadi Issue


Meningkatnya 5D
- Death
- Disease
- Disability
- Discomfort
- Dissastifaction
Meningkatnya biaya perawatan
Meningkatnya tuntutan hukum
Menurunnya kredibilitas RS

Tujuan Sistem Keselamatan Pasien


di Pelayanan Kesehatan
Tercapainya budaya keselamatan pasien di
Yan Kes
Meningkatkan akuntabilitas Yan Kes thd
pasien dan keluarganya
Menurunkan kejadian yg tdk diharapkan
Terlaksananya program2 pencegahan shg
tdk terjadi insiden yg berulang

Mengapa kesalahan selalu terjadi bagaimana


upaya pencegahannya

Reaksi pertama bila terjadi kesalahan adalah mencari atau


menuduh siapa yang berbuat blaming
Meskipun tampaknya hanya terjadi 1 kesalahan tetapi
sebenarnya kesalahan tersebut karena banyak faktor
Mencari siapa yang salah bukan merupakan faktor utama,
karena kesalahan tersebut akan selalu terjadi
Menghindari kesalahan dan memperbaiki keselamatan
pasien memerlukan pendekatan sistem
Problemnya bukan perilaku yang buruk tetapi lebih
ditekankan kepada bagaimana membuat sistem pelayanan
tersebut lebih aman
Institute of Medicine 1999

Mengapa kesalahan medis


masih sering terjadi
Belum terbentuknya budaya safety
- Menerapkan / mengintegrasikan safety dalam setiap
tindakan
Belum menyadari / mengetahui adanya KTD
Bagaimana bertindak kalau ada KTD
Mitos tentang kesalahan ( error)

Mitos tentang Kesalahan


Kesalahan yang diperbuat oleh seorang yang
sangat terlatih biasanya berdampak buruk
Lebih mudah mengganti seseorang yang
berbuat kesalahan daripada merubah situasi
Kesalahan bersifat acak dan sangat bervariasi

Budaya Patologis
Menyalahkan
Memberikan hukuman
Menutupi masalah
Menyembunyikan kesalahan
Komunikasi tidak terbuka / jujur
Tidak berani / tidak mau bertanya untuk memastikan
terapi
Tidak mungkin berbuat salah

Membangun Budaya Safety

Keselamatan Pasien
Hak setiap pasien
Tanggung jawab seluruh jajaran di Yan Kes
Pimpinan dan seluruh petugas yang terkait dengan
pelayanan kesehatan
Bukan mencari siapa yang salah kemudian dihukum
Mencari mengapa kesalahan tersebut terjadi dan
mengupayakan agar kesalahan yang sama tidak
terjadi

Keselamatan Pasien
Perlu keterbukaan, keberanian untuk melaporkan
adanya kesalahan
Kalau terjadi kesalahan lakukan
- Asih Asah Asuh
- Komunikasi Informasi - Edukasi

Patient Safety

merupakan transformasi kultural, dg perubahan

budaya diharapkan
Budaya safety
Budaya melaporkan
Budaya belajar
Budaya tdk saling menyalahkan
Perubahan tsb tdk bisa berjalan begitu saja

pengenalan
sama

dimulai dr
pola pikir edukasi (membekali staf)
persepsi

Istilah yg sering di pakai dlm


membangun keselamatan pasien
1. Kejadian tdk diharapkan / KTD / Adverse Event
2. Kejadian nyaris cedera ( KNC / Near Miss)
3. Kejadian sentinel (cedera yg serius)
4. Adverse Drug Event
5. Adverse Drug Reaction
6. Medication Error

Medication Error
Multidisipliner (dokter , tenaga farmasi, perawat, tenaga
administrasi, pabrik farmasi
produknya pasien atau
keluarganya)
Multifaktoral
Kurangnya pengetahuan
Kinerja dibawah standar
Perilaku
Kelemahan sistem
Komunikasi yg tdk baik
Beban kerja yg berlebihan

Upaya Meminimalkan kesalahan


pada point a & b
Membahas catatan medik secara rutin
Membahas jenis & tujuan dari pengobatan yg dipilih
Mendiskusikan efek samping yg penting & sering
terjadi
Mendiskusikan interaksi obat
Mendiskusikan fungsi pengobatan

Prescribing Error
Obat tdk tepat
Nama obat membingungkan
Dosis tdk tepat
Kekuatan tdk tepat
Jumlah tdk tepat
Ada kontra indikasi
Tulisan tdk dpt dibaca
Penulisan angka, satuan tdk jelas
Menggunakan istilah tdk lazim
Instruksi verbal tdk jelas

Dispensing Error
Salah membaca instruksi pengobatan / resep
Nama obat mirip (LASA)
Penulisan permintaan tdk dimengerti pasien :
Amoxicilin tablet
Singkatan yg tdk dimengerti

Salah mendengar permintaan melalui telpon


Salah menghitung dosis
Salah menyimpan
Salah mengambil obat & meracik

Salah memberi etiket


Peracikan oleh bukan tenaga farmasi
Menyiapkan lbh dr 1 produk bersamaan
Tehnik peracikan yg tdk benar
Tdk membaca etiket dr obat maupun pelarut yg akan
di campur

Administration Error
Salah nama pasien (obat tertukar)
Waktu pemberian tdk tepat
Dosis tdk tepat
Memberikan obat yg seharusnya tdk diberikan
Cara memberikan pemberian yg tdk benar ( rute,
kecepatan)
Salah mendengar instruksi dokter (melalui telpon)
Farmasi
Lupa menyerahkan obat

Kemasan mirip, Nama beda

Serupa tapi tak Sama

SERUPA TAPI TAK SAMA

Upaya Mencegah Terjadi


Medication Error
1. Error Awarnes
ME dpt terjadi kapan saja, dimana saja, & menimpa
siapa saja
Perlu pemahaman yg baik ttg ME bagi semua yg
terlibat
2. Melakukan pengamatan sistematik
ME : Individual yg ceroboh, lelah
Sistem yg buruk

3. Gunakan ME sbg alat utk menyusun instrumen analisis


error
Data

Analisis
Identifikasi area yg berpotensi error
diantisipasi

4. Mendesign ulang sistem yg ada


5. Melakukan simulasi
6. Mengumpulkan data utk analisis error
Melaksanakan evaluasi
Antisipasi Error

Keputusan Penggunaan Obat

Manfaat
Resiko

kualtitas hidup pasien


hrs minimal

Paradigma pelayanan kefarmasian berubah dari


drug oriented
patient oriented

Untuk mewujudkan pharmaceutical care


manajemen resiko

penerapan

Analisa resiko sebagai dasar pendekatan sistem

Sistem Keselamatan Pelayanan


Kefarmasian meliputi

Sistem seleksi
Sistem penyimpanan sampai distribusi
Sistem permintaan obat, interpretasi, verifikasi
Sistem penyiapan, labeling, peracikan, dokumentasi
Penyerahan obat ke pasien dan kecukupan informasi
Sistem penggunaan obat & monitoring