REKAM MEDIS

PERMENKES 269/2008
UUPokok K edokteran2
9/04
Rospita Siregar
Blok Humaniora 2011

Pendahuluan

Dalam pelayanan kedokteran di tempat

praktek maupun di Rumah Sakit yang
standar, dokter membuat catatan mengenai
berbagai informasi mengenai pasien
tersebut dalam suatu berkas yang dikenal
sebagai :

Status
Rekam Medis
Rekam Kesehatan
Medical Record.

Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam

medis memiliki 5 manfaat, yang untuk
mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu:
Adminstratlve value: Rekam medis
merupakan rekaman data adminitratif
pelayanan kesehatan.
Legal value: Rekam medis dapat dijadikan
bahan pembuktian dipengadilan
Financial value: Rekam medis dapat dijadikan
dasar untuk perincian biaya pelayanan
kesehatan yang harus dibayar oleh pasien
Research value: Data Rekam Medis dapat
dijadikan bahan untuk penelitian dalam
lapangan kedokteran, keperawatan dan
kesehatan.
Education value: Data-data dalam Rekam
Medis dapat bahan pengajaran dan
pendidikan mahasiswa kedokteran,
keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.

PERMENKES 269/2008
KETENTUAN UMUM

Rekam Medis adalah berkas berisi

catatan dan dokumen tentang pasien
Berisi identitas, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan medis lain
pada sarana pelayanan kesehatan
Sarana pelayanan kesehatan untuk
rawat jalan, rawat inap baik dikelola
pemerintah maupun swasta

TATA CARA
PENYELENGGARAAN
( pasal 5 )

Setiap sarana kesehatan wajib

membuat Rekam Medis
Dibuat oleh dokter dan atau tenaga
kesehatan lain yang terkait
Harus dibuat segera dan dilengkapi
setelah pasien menerima pelayanan
Harus dibubuhi tandatangan yang
memberikan pelayanan

TATA CARA
PENYELENGGARAAN

Pembetulan kesalahan dilakukan

pada tulisan yang salah, diberi
paraf oleh petugas
yangbersangkutan
Menghapus tulisan dengan cara
apa pun juga tidak diperbolehkan
Penyimpanan lima tahun sejak
pasien terakhir berobat

TATA CARA
PENYELENGGARAAN

Dapat dilakukan penyimpanan

khusus dan ditempatkan tersendiri
Setelah lima tahun dapat
dimusnahkan
Tata cara pemusnahan ditetapkan
oleh Dirjen
Terdapat tata cara pemusnahan
arsip yang baku

TATA CARA
PENYELENGGARAAN

Rekam medis disimpan oleh

petugas khusus yang ditunjuk
oleh pempinan sarana kesehatan
Sudah ada pendidikan khusus
rekam medis, jadi seharusnya di
setiap rumah sakit ada staf
khusus yang berpendidikan
khusus itu

PEMILIKAN DAN
PEMANFAATAN
( pasal 12 )

Berkas Rekam Medis milik

sarana kesehatan
Isi Rekam Medis milik pasien
Wajib dijaga kerahasiaannya
Pemaparan isi Rekam Medis
hanya boleh dilakukan dengan
ijin tertulis dari pasien

PEMILIKAN DAN
PEMANFAATAN

Pimpinan sarana kesehatan dapat

memaparkan isi Rekam Medis
tanpa ijin, berdasarkan peraturan
per UU-an yang berlaku
Pimpinan sarana kesehatan
bertanggungjawab atas
kerusakan, kehilangan,
pemalsuan, penyalahgunaan oleh
orang/badan yang tidak berhak

PEMILIKAN DAN
PEMANFAATAN

Dasar pemeliharaan kes pasien

Bahan pembuktian dalam
perkara hukum
Bahan penelitian dan pendidikan
Dasar pembayaran biaya
pelayanan kesehatan
Bahan untuk menyiapkan
statistik kesehatan

PERMENKES 269/2008
ISI REKAM MEDIS ( pasal
3)

RAWAT JALAN: Identitas; anamnese;

diagnosis dan tindakkan pengobatan
RAWAT INAP: identitas; anamnense;
riwayat penyakit; hasil pemeriksaan
laboratorik; diagnosis; persetujuan
tindakan medik; pengobatan;
catatan perawat; catatan observasi
klinis dan hasil pengobatan;resume
akhir dan evaluasi pengobatan

PERMENKES 269/2008
PENGORGANISASIAN
( pasal 14 )

Pengelolaan RM dilaksanakan
sesuai dengan tata kerja
organisasi sarana kesehatan
Pimpinan wajib membina
Pengawasan oleh Dirjen
Sanksi teguran sampai dengan
pencabutan ijin praktik

REKAM MEDIS
PASAL 46 UUPK NO. 29/04

Wajib membuat Rekam Medis

Sengaja tidak membuat Rekam
Medis diancam dengan hukuman
penjara maks 1 tahun atau
denda 50 juta
Harus segera dilengkapi segera
setelah selesai tindakan medis

REKAM MEDIS
PASAL 46 UUPK NO. 29/04

Dibubuhan nama, waktu dan

ditandatangani
Berkas RM milik sarana
kesehatan dan isi milik pasien
Wajib dijaga kerahasiaannya
oleh dokter dan sarana
kesehatan

REKAM MEDIS
PASAL 46 UUPK NO. 29/04

Ketentuan mengenai rekam medis

akan diatur denganPeraturan
Menteri
Permenkes 749a/89 masih tetap
berlaku sebelum dibuat yang baru
Sanksi tidak membuat rekam
medis sudah berlaku

PERMASALAHAN

Pasien meninggal dunia, maka

keluarga tidak berhak untuk
meminta Rekam Medis
Apabila sudah menjadi perkara
baru dapat diberikan kepada
penegak hukum
Dasar dari pengaduan dan
gugatan pasien maunya melalui
RM

PERMASALAHAN

Pasien atau pengacara pasien sulit

membaca Rekam Medis, harus
dibaca oleh dokter
Belum tentu dokter lain juga dapat
membaca Rekam Medis dari
dokter
Dokter menggunakan Rekam
medis untuk pembuktian?
(Rahasia Pasien?)

PERMASALAHAN

Rekam Medis lengkap dan tidak

lengkap ukurannya apa? Apabila
semua yang ditentukan telah
dilakukan!
Menurut Permenkes 749 a/89 sanksi
tidak membuat rekam medik teguran
sampai pencabutan ijin praktik,
sanksi di UUPK adalah penjara atau
denda

PERMASALAHAN

Berkas rekam medis hilang, maka

yang bertanggungjawab adalah
petugas yang menjaga arsip
rekam medis
Sanksinya cukup berat, dapat
dikatagorikan menghilangkan
barang bukti
Jadi harus berhati-hati menjaga
RM

PERMASALAHAN

Penghapusan rekam medis,

dapat dikategorikan sebagai
pemalsuan, jadi kalau salah tulis
hanya dapat dibetulkan pada
saat itu, dengan cara mencoret
yang salah dan dibubuhkan paraf
Sekali ditulis tidak dapat
diperbaiki kemudian

PERMASALAHAN

Pemeriksaan penunjang, selalu

diberikan kepada pasien, karena
adanya pendapat itu milik pasien
Apabila dilakukan harus ditulis
hasilnya diberikan kepada pasien
Masalah apabila pasien
menghilangkan hasil
pemeriksaan tersebut!

BERKAS REKAM MEDIK DI

PENGADILAN

Rekam Medis bukan akta otentik

Pembuktian di pengadilan, masih
memerlukan interpretasi
Jadi Rekam Medis dapat digunakan
untuk pembuktian, namun masih
tetap saja dapat diperdebatkan
Berguna untuk dokter, sedikit
gunanya untuk pasien

ARTI REKAM MEDIS

Banyak dokter yang tidak

menyadari pentingnya rekam medis
Harus disadari bahwa rekam medis
harus dibuat dan tidak membuat
RM melakukan tindak pidana
kejahatan
Harus lengkap, sebab dapat
digunakan sebagai alat bukti di
pengadilan

ARTI REKAM MEDIS

Rekam medis yang tidak lengkap

akan menyulitkan dokter dalam
perkara dengan pasien baik di luar
mau pun di dalam pengadilan
Meski pun yang harus membuktikan
pasien, apabila tidak lengkap dapat
membuka interpretasi adanya
kelalaian yang dilakukan oleh dokter

ARTI REKAM MEDIS

Rekam medis diisi oleh banyak

pihak, semua pihak harus
menyadari pentingnya rekam
medis secara keseluruhan
Selain berisi catatan, berkas
rekam medis juga terdiri dari
hasil pemeriksaan penunjang

ARTI REKAM MEDIS

Hasil pemeriksaan penunjang

sebaiknya dijadikan satu dengan
berkas rekam medis, kecuali
diminta dengan tegas oleh pasien
Apabila pasien meminta, maka
menjadi tanggungjawab pasien,
cuma berkas pendapat akhli harus
disimpan oleh sarana kesehatan

ARTI REKAM MEDIS

Berkas rekam medis yang lengkap

sangat membantu dokter atau rumah
sakit dalam proses pembuktian
perkara baik di luar pengadilan, mau
pun di dalam pengadilan
Bahkan dapat membuat pasien
mengerti akan semua tindakan
medis yang dilakukan oleh dokter

TERIMA KASIH ^_^