Anda di halaman 1dari 43

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Tn.SJ DENGAN CA KAPUT PANKREAS

I.

Nama Mahasiswa

: Putu Epriliani

Tempat Pratek

: Ruang Angsoka I RSUP Sanglah

Tanggal Pengkajian

: Senin,22 Febuari 2016

Identitas Diri Klien


Nama

: Tn.SJ

Tanggal Masuk RS

: 12 Febuari 2016

Tempat/Tanggal Lahir

: Banyuwangi,31 Desember 1960

Sumber Informasi

: Keluarga,Pasien dan RM

Umur

: 55 Tahun

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status Perkawinan

: Kawin

Pendidikan

: SMA

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Wiraswata

Lama Bekerja

: 30 tahun

Alamat

: Kampung Islam Kepaon Padang Sambian, Denpasar Barat

Diagnosa Medis

: Ca. Kaput Pankreas

KELUHAN UTAMA: Mual-mual


RIWAYAT PENYAKIT:
Keluarga pasien mengatakan bahwa pada bulan Oktober 2015 pasien mengeluh mual-mual,
kulitnya gatal-gatal, mata pasien kuning dan seluruh kulit pasien menguning kemudian
keluarga pasien memeriksakan pasien ke dokter setelah di dokter, pasien dirujuk untuk
melakukan USG dan cek laboratorium.Setelah mengetahui hasil laboratorium dan USG
ternyata pasien menderita kanker pankreas lalu dokter merujuk pasien ke RSUP Sanglah.
Keluarga pasien mengatakan kecing pasien saat itu warnanya gelap seperti teh. Pasien

kemudian dia rawat di RSUP Sanglah dan dioperasi pada bulan November. Pada bulan
Febuari pasien kembali merasakan mual-mual lalu pasien di bawa ke UGD RSUP Sanglah
kemudian di rawat di Rawat Ruang Transit RSUP Sanglah pada 12 Febuari 2016 dan baru
dipindahkan pada tanggal 19 Febuari ke Ruang Angsoka I RSUP Sanglah, Dokter
mengatakan pada keluarga pasien bahwa ada penyempitan saluran pencernaan karena kanker
pankreas. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami sakit apapun
sebelum dinyatakan menderita penyakit kanker pankreas.Saat dikaji pasien mengeluh mual
mau muntah.
1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi ( orangtua, wali, suami, istri, dan lain-lain)
Pekerjaan : Wiraswata
Pendidikan : SMA
Alamat : Kampung Islam Kepaon, Padang Sambiang, Denpasar Barat.
2. Alergi : Tipe
:Reaksi
:Tindakan : 3. Kebiasaan : Merokok/ kopi / obat / alkohol / Minuman bersoda
Jika ya jelaskan , pasien sudah memiliki kebiasaan merokok tahun. Dalam
sehari pasien merokok sebanyak 1 bungkus lebih dalam sehari, serta pasien juga
sering meminum minuman bersoda saat bekerja.
4. Pola Pernapasan
Kesulitan bernafas : Kesulitan dirasakan : Keluhan yang dirasakan: 5. Pola nutrisi
Frekuensi/porsi makan

: 3 kali sehari/ 1 porsi sedang. Namun saat pengkajian pasien

dalam kondisi puasa.


Berat Badan

: 55kg Tinggi Badan: 165 cm

Jenis makanan

: Nasi

Makanan yang disukai

: Ayam goreng

Makanan tidak disukai

:Makan roti tawar

Makanan pantangan

:-

Nafsu makan

[ ] baik
[ ] sedang, alasan

: mual/muntah/sariawan/dll

[ *] kurang, alasan

: mual/muntah/sariawan/dll

Perubahan BB 3 bulan terakhir :


[ ] bertambah 3kg
[ ] tetap
[ * ] berkurang 5 kg
6. Pola eliminasi
a. Buang air besar :
Frekuensi

: 3kali/Selama puasa belum BAB

Waktu:pagi/siang/sore/malam
Warna

: Kuning.

Konsistensi

: Lembek

Penggunaan Pencahar : b. Buang air kecil :


Frekuensi

: 6 kali

Bau

: Pesing

7. Pola tidur dan istirahat


Waktu tidur (jam)

Warna

:Kuning

:
: Pukul 00.00 atau 24.00

Lama tidur/hari

: 7jam

Kebiasaan pengantar tidur

: menonton tv

Kebiasaan saat tidur

: ditemani istrinya

Kesulitan dalam hal tidur

[ -] menjelang tidur
[ - ] sering/mudah terbangun
[ - ] merasa tidak puas setelah bangun tidur

8. Pola gerak dan aktivitas

f.

c. Kegiatan dalam pekerjaan

: Pasien bekerja serabutan dan sering mencuci .

d. Olah raga

: Jalan-jalan.

e. Kegiatan di waktu luang

: Menonton tv

Kesulitan/keluhan dalam hal ini :

[ * ] pergerakan tubuh

[ * ] mandi, berhajat

[*] bersolek

[ * ] mudah merasa kelelahan

[ * ] mengenakan pakaian

[ ] sesak nafas setelah mengadakan aktivitas

NO

1
9.
2

FUNGSI

SKOR
KETERANGAN
0
Tak terkendali/tak teratur (perlu
pencahar).
1
Kadang-kadang tak terkendali
Mengendalikan rangsang
(1x seminggu).
pembuangan tinja
2*
Terkendali teratur.
0
Tak terkendali atau pakai kateter
1
Kadang-kadang tak terkendali
Mengendalikan rangsang
(hanya 1x/24 jam)
berkemih
2*
Mandiri
Membersihkan diri (seka
muka, sisir rambut, sikat
0*
Butuh pertolongan orang lain
gigi)
1
Mandiri
Tergantung pertolongan orang
lain
0
Perlu pertolonganpada beberapa
Penggunaan jamban, masuk
1*
kegiatan
tetapi
dapat
dan keluar (melepaskan,
mengerjakan sendiri beberapa
memakai
celana,
kegiatan yang lain.
membersihkan, menyiram)
2
Mandiri
Tidak mampu
0
Perlu
ditolong
memotong
1*
makanan
Makan
2
Mandiri
Tidak mampu
0
Perlu banyak bantuan untuk bisa
1
duduk
Bantuan minimal 1 orang.
Berubah
sikap
dari
2*
Mandiri
berbaring ke duduk
3

Berpindah/ berjalan

0
1*
2
3
0
1*

Memakai baju

Naik turun tangga

10

Mandi

0
1*
2
0*
1

Skor

10

Tidak mampu
Bisa (pindah) dengan kursi roda.
Berjalan dengan bantuan 1
orang.
Mandiri
Tergantung orang lain
Sebagian dibantu (mis: memakai
baju)
Mandiri.
Tidak mampu
Butuh pertolongan
Mandiri
Tergantung orang lain
Mandiri
Keterangan: Ketergantungan
sedang

Pola
Kerja

a.
b.
c.
d.

Jenis pekerjaan
Jumlah jam kerja
Jadwal jam kerja
Lain-lain (sebutkan )
namun itu jarang.

: Pegawai di Laundry dan kerja serabutan


: 8 jam
: 08.00-16.00 .
: Pasien bekerja terkadang lembur. Dari malam hingga pagi hari

II.

Riwayat Kekuarga
Genogram :

Keterangan :
= meninggal
= laki-laki masih hidup
= perempuan masih hidup
= hubungan perkawinan
= klien
= tinggal serumah

Ket:
Pasien tinggal di sebuah rumah bersama suami dan kedua anaknya. Dari keluarga pasien
terutama orang tua pasien tidak riwayat ada yang menderita kanker pankreas ataupun kanker
yang lainnya.

III.

Riwayat Lingkungan
1. Kebersihan Lingkungan : Keluarga pasien mengatakan bahwa lingkungan tempat tinggal
mereka nyaman dan bersih.
2. Bahaya
: tidak ada.
3. Polusi
: tidak ada.

IV.

Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a.
Alat bantu yang digunakan :
[ -] kaca mata

[ -] alat bantu pendengaran

b. Kesulitan yang dialami :


[ * ] sering mual
[ - ] menurunnya sensitifitast terhadap panas dingin
[ -] membaca/menulis
2. Persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini

: Pasien menginginkan agar dapat pulih kembali

kesehatanya.
Harapan setelah menjalani perawatan
Perubahan yang dirasakan

: Pasien berharap penyakitnya dapat sembuh.

setelah sakit: Pasien sering merasa mual dan nafsu makan


menurun.

3.

Suasana hati

: Suasana hati pasien gelisah.

4.

Hubungan/komunikasi

: Baik, karena jika diajak bicara pasien berbicara

agak pelan dan suaranya keci;.


a.

Bicara
[ * ] jelas

bahasa utama : Indonesia

[ ] relevan

bahasa daerah : -

[ ] mampu mengekspresikan
[ ] mampu mengerti orang lain
b.

Tempat tinggal

[ ] sendiri
[ *] bersama keluarga , yaitu istri dan kedua anaknya.
c. Kehidupan keluarga
-

Adat istiadat yang dianut


Pembuatan keputusan dalam keluarga
Pola komunikasi
Keuangan

:
:
:
:

Jawa
dimusyawarahkan dengan keluarga
Baik.
[ * ] memadai [ ] kurang

d. Kesulitan dalam keluarga


[ - ] hubungan dengan orang tua
[ - ] hubungan dengan sanak keluarga
[ - ] hubungan dengan suami/istri
5.

Kebiasaan seksual
a.

Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :


[ - ] fertilitas

[ - ] menstruasi

[ - ] libido

[ - ] kehamilan

[ - ] ereksi

[ - ] alat kontrasepsi

b.

Pemahaman terhadap fungsi seksual : Pasien sudah memahami tentang


fungsi seksual.

6.

Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
[ ] sendiri
[*]dibantu orang lain; sebutkan : istri dan keluarga.
b.

Yang disukai tentang diri sendiri

: Pasien senang berkerja keras.

c.

Yang ingin dirubah dari kehidupan : Berhenti untuk merokok dan


merubah pola hidup yang buruk seperti: makan tidak teratur,merokok, dan minum
minuman bersoda

d.

Yang dilakukan jika sedang stress :


[ ] pemecahan masalah

[ ] cari pertolongan

[ ] makan

[ ] makan obat

[ ] tidur
[*]lain-lain (misalnya marah, diam dll) sebutkan
tentang penyebab dari steress tersebut.

membicarakan dengan istri

7.

Sistem nilai kepercayaan


a.

Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan :


Allah.

b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :


[ * ] ya

[ ] tidak

c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)


Sebutkan : sholat 5 waktu
d.

Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di


rumah sakit,

Sebutkan: pasien hanya berdoa untuk kesembuhannya dari tempat tidur saja. Selama di rumah
sakit pasien sangat rajin mengingat waktu sholatnya.
V.

Pengkajian Fisik
A. Vital Sign
Tekanandarah : 110/70 mmHg
Suhu

: 36,50 C

Nadi

: 80 x /menit

Pernafasan

: 18x/menit

B. Kesadaran

: Compos mentis

GCS: 15
Eye

:4

Verbal

:5

Motorik : 6
C. Keadaanumum :

Sakit/ nyeri

: 1. ringan

Skala nyeri

: 1

Nyeri di daerah

: Perut sebelah kiri

Status gizi

: 1. gemuk
BB

2. sedang

2. normal

:50 kg.TB : 165 cm

3. berat

3. kurus

Sikap

: 1. tenang

Personal hygiene

Orientasiwaktu/ tempat/ orang :

: 1. bersih

2. gelisah

2. kotor

3. menahannyeri

3. Cukup bersih

1. baik

2. terganggu

D. PemeriksaanFisik Head To Toe


1.

Kepala

Bentuk

: 1. mesochepale
3. hidrochepale

Lesi/ luka

2. mikrochepale
4. normochepale

: 1. hematom 2. perdarahan 3. luka sobek


4. lain-lain tidak ada

2.

Rambut

Warna : Hitam dan sedikit berwarna putih

Kelainan

3.

Mata
Penglihatan

: 1. normal

2. kaca mata/ lensa

Sklera

: 1. ikterik

2. tidakikterik

Konjungtiva

: 1. anemis

2. tidakanemis

Pupil

: 1. isokor

2.anisokor

Kelainan

: kebutaankanak/kiri tidak ada.

Data tambaban.

4.

3. lain-lain.

3. midriasis

4. katarak

Hidung

Pengciuman

Sekret/ darah/ polip

Tarikancapinghidung : 1. ya

5.

1. normal

2. adagangguan

: Tidak ada
2. tidak

Telinga

6.

: rontok/ dll -

Pendengaran
Skret/ cairan/ darah
Mulut Dan Gigi

: 1. normal

2. kerusakan 3. tuli kanan/kiri

4. tinnitus

5. alat bantu dengar

: 1. tidak

2. bau..

6. lainnya

3. warna

Bibir : 1. lembab

Mulutdantenggorokan: 1. normal

Gigi

7.

2. kering

: 1. penuh/normal

3. cianosis

4. pecah-pacah

2. lesi

3. stomatitis

2. ompong

3. lain-lain..

Leher

Pembesarantyroid

: 1. ya

2. tidak

Lesi

: 1. tidak

2. ya, di sebelah.

Nadi karotis

: 1. teraba

2. tidak

Pembesaranlimfoid

: 1. ya

2. tidak

8.

Thorax/Pemreriksaan Jantung

Jantung

: 1. Nadi : 80 x/ menit,
3. irama : teratur/ tidak

2. kekuatan: kuat/ lemah


4. lain-lain.

Murmur (-)

Gallop (-)

Paru

: 1. frekwensi nafas

: teratur/ tidak

2. kwalitas

: normal/ dalam/ dangkal

3. suara nafas

: vesikuler/ ronchi/ wheezing

4. batuk

: ya/ tidak

5. sumbatan jalan nafas: sputum/ lendir/ darah/ ludah

9.

Retraksi dada : 1. ada

2. tidakada

Abdomen

Peristaltik usus :

1. ada; 30 x/menit

2. tidak ada

3. hiperperistaltik

4. lain-lain

Kembung

1. ya

Nyeri tekan

1. tidak

Ascites

1. ada

Tampak benjolan akibat kanker pankreas nampak pada kuadran ke -2 atau regio
hipokondriak kiri.

2. tidak
2. ya di kuadran../bagian.
2. Tidakada

10.

Genetalia

Pimosis

1. ya

2. tidak

Alat Bantu

1. ya

2. tidak

Kelainan

1. tidak

11.

2. ya, berupa.

Kulit

Turgor :

1. elastis

Laserasi

2. kering

1. luka

3. lain-lain

2. memar

3.lain-lain

di daerah,.
i. Warnakulit

1. normal (putih/sawomatang/ hitam)


2. pucat

3. cianosis

5. lain-lain
12.

Ekstrimitas

Kekuatan otot :
555 55
5
555 55
5
:

ROM

Hemiplegi/parese :

1. tidak

Akral

1*. hangat

Capillary refill time

Edema :

1.* tidak ada 2. ada di daerah.

Lain-lain

:-

1. penuh

2.terbatas

13. Data pemeriksaan fisik neurologi


b. Pemeriksaan Motorik
Tenaga

2.ya, kanan
2. dingin

1.* < 3 detik 2. > 3 detik

4. ikterik

555

555

555

555

DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium DLL tanggal 22 Febuari 2016
Hematologi Test
Nama Test

Hasil

Nilai Normal

Unit

WBC
NE%
LY%
MO%
EO%
BA%
LUC%
NE#
LY#
MO#
EO#
BA#
LUC#
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
HDW
CHCM

6.55
79.5
8.5
10
0.2
0.00
1.7
5.21
0.56
0.66
0.02
0.00
0.11
3.26
9.4
26.6
81.5
28.8
35.3
12
100
4.15
35

4.10-11.00
47-80
13-40
2.0-11.0
0.00-5.00
0.00-2.00
0.00-4.00
2.5-7.5
1.0-4.0
0.1-1.2
0.0-0.5
0.0-0.1
0.0-0.4
4.0-5.2
12-16
36-46
80-100
26-34
31-36
11.6-14.8
140-440
2.1-6.8
30-37

uL
%
%
%
%
%
%
10^3/uL
10^3/uL
10^3/uL
10^3/uL
10^3/uL
10^3/uL
10^3/uL
g/dL
%
fL
g/dL
g/dL
%
10^3/uL
g/dL
Flowcymetry

Jenis Test
FUNGSI HATI
SGOT
SGPT

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

25
16

11-33
11-50

U/L
U/L

Metode

ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Glukosa acak
ALP
Lipase
Amylase
IMUNO
SEROLOGI
CA 19.9

Tanggal /
22/02/2016
124
1.88
155
75
958
305,7

136-145
3.5-5.1
70-140
53-128
13-60
25.00-120.00

mmol/L
mmol/L
Mg/dL
d/L
U/L
U/L

273.45

<33

U/mL

b. Program Terapi

Tanggal

Jenis Terapi

22/02/2016
s/d
24/02/16

Ondancentron

2x8mg

Rute
Pemberian
IV

Omeprazolle

2x20mg

IV

Gastroprotector

KSR

2x600mg

IO

Mencegah hipokalemia

Laxadine syp

3xCTH

IO

Memperbaiki peristaltik
usus

Infus RL

20 tpm

IV

Untuk mengantikan cairan


tubuh.

IV

Mengatur keseimbangan
asam-basa serta isotonis
sel.

Drip KCL
Stop
sampai
23/02/16 Pagi

Dosis

50 mg dalam RL.

Indikasi
Mengobati nausea dan
vomiting

c. Pemeriksaan Penunjang
1. USG
Kesan:
-

Caput pankreas membesar dengan echoheterogen, Ductus pancreaticus


melebar.

Tampak masa hypoehoic di cauda pancreas bersepta 1,42 cm

2. Foto BOF
Kesan :
-

Spondylosis lumbalis

3. Foto Thorax
Kesan:
-

Pnemonia kiri

4. CT

Kesan:
-

Pemadatan pada kaput pankreas disertai ukuran caput yang


membesar disertai dilatasi dari ductus pancreaticus, dilatasi
IHBD/EHBD dan hydrop GB curiga massa pada caput pankreas.

Hepatomegali

Multipe kista kecil ginjal kanan dan kiri

Spondylosis lumbalis

A.

ANALISA DATA
DATA FOCUS
DS :
Pasien mengatakan bahwa dia

merasakan mual-mual
Keluarga pasien memperoleh
informasi dari dokter bahwa
ada penyempitan saluran

pencernaan
DO :
Pasien terpasang NGT.
Cairan warna kecoklatan

ANALISIS MASALAH

Ca Caput
Pankreas

MASALAH
Nausea

Hipersekresi
asam lambung

Ulkus pada lambung,


duodenum dan bahkanjejenum

Gangguan
fungsional
Peristaltik

Nausea

DATA FOCUS

ANALISIS MASALAH

MASALAH

DS :

Nyeri Akut
Pasien
bahwa

mengatakan
terasa

nyeri

perut.
DO :
Pasien tampak lemas
P: Akibat ca pankreas
Q: Seperti ditusuk benda
tajam
R: Di perut bagian kiri
S: 1
T: Hilang timbul

Ca. Caput
pankreas
Obstruksi duktus
koleduktus
Obstruksi aliran
getah empedu
Feses berwarna
pekat dan urine
berwarna
Nyeri akut

DATA FOCUS

ANALISIS MASALAH

MASALAH

DS :

Defisit Perawatan diri


Pasien mengatakan bahwa

tubuhnya masih lemas.


Pasien mengatakan bahwa
dia tidak mampu untuk
melakukan aktivitas mandi
dan toileting secara
mandiri.

DO :

ADL pasien perlu di bantu


(mandi dan toileting)
Skor ADL: 10
ketergantungan sedang.

Ca. Caput Pankreas


Obstruksi duktus

Kanker menghambat
aliran empedu dan
sekresi insulin.
Produksi glukosa

Lemah
Defisit
Perawatan Diri

DATA FOCUS

ANALISIS MASALAH

MASALAH

DS :
-

Ca. Caput
Pankreas

DO:

Na: 124 mmol/L


K: 1.88 mmol/L
TD

: 110/70 mmHg

Obstruksi duktus

Suhu

: 36,5 C

Hipersekresi di
lambung

Nadi

: 80 x /menit

Intake cairan

RR

Risiko ketidak
seimbangan elektrolit

: 18x/menit
BB menurun
Resiko ketidak
seimbangan
elektrolit

DATA FOCUS

ANALISA MASALAH

MASALAH

DS:
-

Pasien mengatakan

Ca. Caput
Pakreas

bahwa dia kesulitan


untuk makan dan
minum karena mual
-

dan muntah
Keluarga pasien

Hipersekresi
asam lambung
Ulkus pada
lambung

mengatakan semenjak
sakit pasien terus

Gangguan
fungsional

mengalamipenurunan
berat badan

Peristaltik
meningkat

DO :
-

Pasien tampak mual


Terpasang NGT
Berat badan 55 kg
Turun 5 kg

Timbul mual
muntah
Pemenuhan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

Pemenuhan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH


1. Nause b.d penyakit pankreas d.d pasien mengatakan bahwa dia merasa mual
2. Nyeri akut b.d agen biologis d.d pasien mengeluh nyeri pada perut sebelah kiri
3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan d.d pasien mengatakan bahwa dia tidak
mampu untuk melakukan aktivitas mandi dan toileting secara mandiri.
4. Risiko ketidakseimbangan elektrolit b.d muntah.
5. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d mual dan muntah d.d pasien
sulit untuk memakan dan minum.
.

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN Tn.SJ DENGAN CA. CAPUT PANKREAS

RUANG ANGSOKA I RSUP SANGLAH


Oleh:
PUTU EPRILIANI P07120214010

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
PROGRAM STUDY DIV KEPERAWATAN
TAHUN 2016

C. PERENCANAAN
D.
E.
N
J.
1

KEPERAWATAN
I.

F. Diagnosa

G. Tujuan

Keperawatan
K. Nausea

H. Intervensi

b.d

P. NIC

pankreas

L. Setelah diberikan asuhan

pasien

keperawatan selama 1 x 15

mengatakan bahwa

jam diharapkan tidak terjadi

penyakit
d.d

dia merasa mual

1.

dapat

menghindari

faktor

penyebab

Lakukan

rasa

durasi,

tingkat

dan

faktor

mual.
Evaluasi

Label:

Nausea

Pasien

mengatakan

tidak mual
Pasien
mengatakan

5.

Mengidentifikasi
intervensi

yang diberikan
Mengidentifikasi
kualitas hidup pasien.
Memenuhi kebutuhan
nutrisi

mual

pasien

dan

menegah mual
Untuk
menghindari

tidur

5.

terjadinya mual
Untuk menghindari efek

pasien
Ajnurkan makan sedikit

6.

mual
Membantu mengurangi

dan

pola

keadaan hangat
Anjurkan

pasien

mengurangi

jumlah

makanan

efek

3.

tapi sering dan dalam


4.

Nausea

4.

hari,

&vomiting severity

pasien

pasien, aktivitas sehari-

mengurangi mual

pengaruh mual terhadap

yang

dengan baik
Pasien
melakukan

3.

2.

mual,

terhadap nafsu makan

mencegah

Label

keefektifan

frekuensi,

menyebabkan
2.

1.

mual

nausea

untuk

R. NIC

pengkajian

termasuk

acupressure point P6

N. NOC

:Nausea

Management

lengkap

Vomiting Control
Pasien

Label

Management

mual dengan kriteria hasil:


M. NOC Label : Nausea and

Rasional

yang

yang

7.

adekuat

muntah
Menurangi mual dengan
aksi

bisa

menimbulkan mual.
Berikan istirahat dan
tidur

efek mual dan menegah

sentralnya

hipotalamus
S.

pada

tidak muntah
Tidak
peningkatan

6.

ada

untuk mengurangi mual


Lakukan
akupresure
point P6 3 jari dibawah

sekresi

pergelangan

saliva

tangan

pasien. Lakukan selama


O.

2-3 menit setiap 2 jam


7.

selama kemoterapi.
Kolaborasi pemberian
antiemetik

ondansentron 4 mg IV
jika mual
Q.
T.
U.
V.
W.
X.
Y.
Z.
AA.
AB.
AC.
N
AH.

AG.Rasional

AD. Diagnosa

AE. Tujuan

Keperawatan

AF. Intervensi

AI. Nyeri akut b.d agen

biologis d.d pasien


mengeluh

nyeri

pada daerah perut.


AJ.

AO.NIC
AK.Setelah diberikan asuhan
keperawatan

asuhan

keperawatan selama 3x24


jam, nyeri yang dirasakan

Label

Pain

Management
1.

Kaji

AQ.NIC

Label

Pain

Management
secara

1.

Untuk

2.

tingkat nyeri pasien


Untuk
mengetahui

komprehensip terhadap
nyeri termasuk lokasi,

mengetahui

karakteristik,
klien

berkurang

dengan

frekuensi,

criteria hasil :
AL. NOC label : Pain Control
Klien

nyeri berkurang
Klien dapat mengenal

lamanya (onset) nyeri


Klien
dapat

melaporkan

4.

non farmakologis
Klien menggunakan
analgesic

napsu

5.

Klien

6.

nyeri berkurang
Klien tidak tampak
mengeluh

evaluasi

dengan klien dan tim


kesehatan lain tentang

dan

menangis
Ekspresi wajah klien

ukuran

tidak

dilakukan
Berikan

nyeri

menunjukkan
6.

pengontrolan
yang

terhadap

yang lainnya
Untuk
mengurangi
yang

dapat
nyeri

yang dirasakan klien


untuk
mengetahui
terjadi

pengurangan rasa nyeri


atau

telah

nyeri

yang

dirasakan

memperburuk

nyeriLakukan

klien

apakah

tidur,

hubungan sosial)
Tentukan faktor yang
dapat

melaporkan

yang

memperburuk

nyeri

makan,

nyeri

factor

aktivitas,mood,

Pain Level

5.

dari

mengetahui

berpengaruh

terhadap respon nyeri


Tentukan
pengaruh
terhadap kualitas hidup(

sesuai

rasa nyeri
Untuk
dirasakan

mengungkapkan
klien

pasien

apakah

terapeutik

pengalaman

instruksi
AM.

secara
strategi

penerimaan

dirasakan oleh pasien


Untuk
mengalihkan
perhatian

pengalaman nyeri dan

faktor penyebab
Klien
dapat
menggunakan teknik

3.

4.

nonverbal
Gunakan
untuk

ketidaknyamanan

dan

faktor presipitasi
Observasi
reaksi

komunikasi

menggambarkan

nyeri

ketidaknyaman
3.

tingkat

kualitas,

intensitas
2.

durasi,

7.

klien

bertambah.
Pemberian

health

education

dapat

mengurangi

tingkat

kecemasan

dan

membantu klien dalam


membentuk mekanisme

informasi

koping

terhadap

rasa

nyeri
Klien tidak gelisah

tentang nyeri termasuk


8.

penyebab nyeri, berapa


antisipasi

7.

prosedur
Control

ketidaknyamanan yang

terhadap

ketidaknyamanan

dari

9.

lingkungan

yang

dapat

mempengaruhi

respon

ketidaknyamanan
klien(
8.

suhu

ruangan,

cahaya dan suara)


Hilangkan
faktor

kurang
cara

penggunaan terapi non


farmakologi

(distraksi,

guide imagery,relaksasi)
10. Kolaborasi pemberian
analgesic
AP.
AS.
AT.

dirasakan

tidak

klien

bertambah.
10. Agar klien

mampu

menggunakan

teknik

nonfarmakologi

dalam

memanagement

nyeri

nyeri pasien

pengalaman nyeri klien(


pengetahuan)
Ajarkan

yang

dapat mengurangi rasa

meningkatkan

9.

dirasakan klien.
Agar
nyeri

yang dirasakan.
11. Pemberian
analgetik

presipitasi yang dapat

ketakutan,

mengurangi

tingkat

lama nyeri akan hilang,

AN.

nyer
Untuk

AR.

AU.
N
AZ.

AY. Rasional

AV. Diagnosa
Keperawatan
BA. Defisit

perawatan

diri b.d kelemahan


d.d

pasien

mengatakan bahwa
dia

tidak

untuk

AX. Intervensi

BC. NOC:

BF. NIC:

1.
2.
3.
4.

BG. Self-Care

mampu

Activity Intolerance
Mobility: Physical impaired
Self Care Deficit Hygiene
Sensory
perpeption,

melakukan

BD. Kriteria Hasil:


1.

secara

mandiri.
BB.

Pasien

dapat

sehari-hari

(makan,

berpakaian,

kebersihan,

2.

terhadap perawatan diri


Monitor kebutuhan akan personal

2.
3.

terpenuhi.
Mengungkapkan
verbal

kepuasan

kebersihan
4.

tubuh

secara

badan
BE.

4.

5.

tentang
6.

pasien

2.

Mengevaluasi
intervensi,

perawatan diri pasien


Membantu dalam pemenuhan

makan.
Beri bantuan

4.

kebersihan diri pasien


Menghargai tindakan pasien

sampai

klien

kemapuan

untuk

dapat

merawat diri
Berikan reinforcement atas usaha

kemandirian

Diagnosa

Keperawatan

pasien

untuk

5.

melakukan perawatan diri


Supaya
pasien
dengan

perawatan diri sehari hari.


Anjurkan klien untuk melakukan

6.

perlahan belajar untuk mandiri


Pengawasan akan lebih

sehari-hari

sesuai

kemampuannya
Kolaborasi
dengan

tenaga

efektif dan efisien apabila


keluarga dilibatkan
BI.

perawat lain dan maksimalkan


peran keluarga

BP. Rasional
BN. Tujuan

meningkatkan

yang dilakukan dalam melakukan

BK.
BM.

peningkatan

3.

BJ.
BL.

keefektifan

hygiene, berpakaian, toileting dan

aktivitas

dan

hygiene oral.
Klien terbebas dari bau

kemampuan

mempunyai

toileting,

ambulasi)
Kebersihan diri pasien

dilakukan
BH.

Monitor

3.

Menentukan tindakan yang

Assistance:

1.

melakukan

aktivitas

1.

Bathing/Hygiene

Auditory disturbed

aktivitas mandi dan


toileting

AW.Tujuan

BO. Intervensi

BQ.
4

BR. Risiko

BX. NIC

ketidakseimbangan
elektrolit

b.d

BS. Setelah diberikan asuhan


keperawatan selama .x

1.

Identifikasi

kemungkinan

muntah d.d pasien

penyebab ketidakseimbangan

selalu merasa mual

elektrolit klien seimbang

ketika diberi makan

dengan kriteria hasil :


BT. Label NOC : Fluid

2.

elektrolit
Monitor adanya kehilangan

3.

cairan dan elektrolit


Monitor adanya mual,muntah

yang di makan.

Balance

Turgor kulit elastic

( skala 5 )
Intake dan
cairan

output

seimbang

( skala 5 )
Membrane

BU. Label NOC : Vital sign


Vital

signs

Monitor

status

ortostatik, keadekuatan denyut


2.

nadi )
Monitor

3.
4.

dan output cairan


Monitor vital signs
Monitor pemberian terapi IV

keakuratan

klien

dalam rentang normal

CA. Vital Signs Monitoring

(BP : 120/80 mmHg,


RR : 15-20 x/menit,
HR : 60-100 x/menit,
suhu klien 36,5-37,5
BV. o C)

hidrasi

( membran mukus, tekanan

mucus

lembab ( skala 5 )

BY.
BZ. Fluid Management
1.

1.
CB.

Mengetahui penyebab untuk


menentukan

dan

memuntahkan

1.

Monitoring

diharapkan

lalu

cairan

Label: Electrolyte

Monitor vital sign klien

intake

intervensi

2.

penyelesaian
Mengetahui keadaan umum

3.

pasien
Mengurangi
kekurangan

risiko
voume

cairan

4.

semakin bertambah
Mengetahui
perkembangan

5.
6.

rehidrasi
Evaluasi intervensi
Mengetahui keadaan umum

7.

pasien
Rehidrasi optimal

CC.

BW.
CD.
CE.
CF.
CG.
CH.
CI.
N
CN.

CM.

CJ. Diagnosa

CK.Tujuan

Keperawatan

CO.

dari
b.d

CL. Intervensi
CW.

Pemenuh

an nutrisi kurang
kebutuhan
mual

CR. Setelah dilakukan asuhan


keperawatan selama 524
jam diharapkan pemenuhan

NIC

Label

Nutrition management
1.
2.

Kaji status nutrisi pasien


Jaga kebersihan mulut,

kebutuhan pasien tercukupi

anjurkan untuk selalu

muntah

d.d

melalukan oral hygiene.


Delegatif
pemberian

pasien

sulit

dengan kriteria hasil:


CS. NOC Label : Nutritionl

3.

nutrisi

status

untuk memakan
CP.

dengan

Intake

tercukupi.
Asupan makanan dan

CQ.

nutrisi
4.

yang

DA. NIC
1.

5.

dan vomiting severity

kebutuhan

2.

Penurunan intensitas

makanan tinggi zat besi

terjadinya

seperti sayuran hijau

mual

penting

dilakukan

untuk

mengetahui

status
menentukan

3.

yang

diberikan.
Mulut yang bersih dapat
meningkatkan

sesuai.
Anjurkan pasien untuk
mengkonsumsi

Pengkajian

intervensi

kebutuhan

nutrisi yang tepat dan


CT. NOC Label >> Nausea

Nutrition

dapat

sesuai

pasien.
Berian informasi yang
tentang

nutrisi pasien sehingga

tepat terhadap pasien

cairan tercukupi

Label

management

dan

dan minum.

Rasional

nafsu

makan
Untuk

membantu

memenuhi

kebutuhan

nutrisi yang dibutuhkan


4.

pasien.
Informasi

yang

diberikan

dapat

memotivasi

pasien

muntah
Penurunan frekuensi
terjadinya

mual

untuk
CX. NIC

Label

>>

Nausea
5.

management

muntah.
1.
CU. NOC Label >> Weight :

Kaji

frekuensi

durasi,

Body mass

keparahan,

Pasien

mengalami

peningkatan
badan

yang

berat
2.

CV.

sering.
Anjurkan pasien untuk

4.

makan selagi hangat


Delegatif
pemberian

terapi antiemetik :
Ondansentron 2 x 8 mg
Omeprazolle 2 x20 mg

tubuh
sehingga

darah
DB. NIC

Label

>>

Label

>>

1.

Penting

untuk

mengetahui
karakteristik mual dan

Weight

faktor-faktor

yang

menyebabkan

mual.

mual

management
1.

karakteristik
dan

faktor

penyebab

Diskusikan
keluarga

Nausea

management

Apabila
CY. NIC

terjadinya

anemia atau kekurangan

menyebabkan

3.

membantu

mencegah

presipitasi

sedikit demi sedikit tapi

dapat

darah

faktor

mual.
Anjurkan pasien makan

intake nutrisi.
Zat
besi

sebagai zat penambah

tingkat

frekuensi,

mual,

meningkatkan

diketahui maka dapat

dengan
dan

mual

menetukan

pasien

intervensi

yang diberikan.
Makan sedikit

demi

nutrisi dan hal-hal yang

sedikit

dapat

menyebabkan

meningkatkn

intake

pentingnya

intake

2.

2.

penurunan berat badan.


Timbang berat badan
pasien
memungkinan

3.

jika

nutrisi.
Makanan dalam kondisi
hangat

dengan

dapat

menurunkan rasa mual

teratur.

sehingga intake nutrisi


4.

CZ.

dapat ditingkatkan.
Antiemetik
dapat
digunakan

sebagai

terapi

farmakologis

dalam manajemen mual


dengan

menghamabat

sekres asam lambung.


DC. NIC

Label

>>

Weight

management
1.

Membantu
alternatif

2.

memilih
pemenuhan

nutrisi yang adekuat.


Dengan
menimbang
berat

badan

dapat

memantau peningkatan
dan
gizi.
DD.
DE.
DF.

penrunan

status

DG.
DH.
DI.
DJ.

DK.
DL.
DM.
DN.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DO.
DP.HA
RI/
TA
NG
GA
L
DW.
Senin
DX.
22
Febu
ari
2016

DQ.
J

DR.
N

DY.
1

EG.
1

DZ.
EA.
EB.
EC.
ED.
EE.
EF.

EH.
2

DS.

IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN

Melakukan pengkajian lengkap rasa mual


termasuk frekuensi, durasi, tingkat mual,
dan faktor yang menyebabkan pasien mual.

Mengkaji skala nyeri pasien

EI.
3

Memonitor

EJ.
4

EK.
5
EL.

kemampuan

pasien

dalam

perawatan diri
Memonitor

kehilangan

cairan

melalui

muntah

Menentukan status nutrisi

Memonitor status hidrasi ( membran mukus,


keadekuatan denyut nadi )

Memonitor keakuratan intake dan output


cairan

Memonitor vital signs

DT.

EVALUASI
DU.

EN. S:
Pasien mengatakan bahwa merasa mual dan
mau muntah
Pasien mengatakan nyeri di perut kiri skalanya
1
Pasien mengatakan bahwa dia tidak mampu
untuk mandi dan toileting secara mandiri
EO.
EP. O:
Bibir pasien kering
CM: 1240cc CK: 1300cc BC: -60cc
NGT masih terpasang
Infus RL 500 cc
Na: 124 mmol/L rendah
K: 1.88 mmol/L rendah
Skor ADL: 10
Vital sign:
EQ. TD: 110 /70 mmHg
ER. RR: 18 x/menit
ES. N: 80 x/menit
ET. Suhu: 36, 50C
EU.
EV.

DV.
PA
R
A
F
EZ.

Memberikan

istirahat

dan

tidur

yang

adekuat untuk mengurangi mual

Memonitor pemberian terapi IV

Memberikan KSR 600 mg

EW.
EX.
EY.

EM.
FA.
Selasa
FB.
23
Febu
ari
2016

FC.
0

HA.
1

FD.
FE.
FF.
0

HB.
2
HC.
3
HD.
4
HE.
5
HF.
HG.
HH.
HI.

FG.
FH.
FI.
FJ.
FK.
FL.
FM.
FN.
FO.
FP.
FQ.
FR.

Memonitor pemberian terapi IV

Memonitor Vital sign

Memberikan ondansentron 8 mg IV dan


Omeprazolle 20 mg IV

Kolaborasi pemberian analgesic

HN.

Laxadine CI.

Melakukan pengkajian lengkap rasa mual

Mengajarkan cara penggunaan terapi non

HJ.
HK.
HL.
HM.

farmakologi (relaksasi)
Memonitor kemampuan pasien terhadap
perawatan diri
Memonitor kebutuhan

akan

personal

hygiene, berpakaian, toileting dan makan.

HR.
HS. S:
Pasien meminta dimandikan oleh keluarganya.
Pasien mengatakan bahwa masih mual .
Paseian mengatakan nyeri perut masih ada.
Skala nyeri 1.
HT.
HU.
HV. O:
HW.
Drip KCL 50 mg dalam 500cc RL pada jam
01:00
Vital sign:
HX.TD: 110/80 mmHg
HY.Nadi:76 x/menit
HZ. Suhu: 360C
IA.

IB.

FS.
1
FT.
FU.
FV.

Memberi bantuan sampai klien mempunyai

kemapuan untuk merawat diri


Memberikan reinforcement atas usaha yang
dilakukan dalam melakukan perawatan diri

sehari hari.
Menganjurkan

klien

untuk

melakukan

aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya

FW.
FX.
FY.
FZ.
GA.
GB.
GC.
GD.
GE.
GF.
GG.
GH.
GI.
GJ.
GK.
GL.
GM.
GN.
GO.
1
GP.

Memberikan Laxadine syrp CI

Berkolaborasi dengan tenaga perawat lain


dan maksimalkan peran keluarga

Memonitor adanya mual,muntah

Menjaga kebersihan mulut, anjurkan untuk


selalu melalukan oral hygiene.

Mengkaji frekuensi mual

Memberikan Laxadine syrp CI

Memberikan KSR 600 mg

Memberikan ondansentron 8 mg IV dan


Omeprazolle 20 mg IV

HO.

GQ.
GR.
GS.
GT.
GU.
GV.
GW.
GX.
GY.
GZ.
2
IC. Rab
u
ID. 24
Febu
ari
2016

HP.
HQ.

IE.
0

JM.
1

IF.

JN.

IG.

JO.
JP.

Memonitor pemberian terapi IV

Memonitor Vital sign

Memberikan ondansentron 8 mg IV dan


Omeprazolle 20 mg IV

IH.
II.
IJ.
IK.
IL.
IM.
IN.

JQ.
2
JR.
3
JS.
4
JT.
5

Kolaborasi pemberian analgesic

JU.

Laxadine CI.

Melakukan pengkajian lengkap rasa mual

Mengajarkan cara penggunaan terapi non


farmakologi (relaksasi)

Memonitor kemampuan pasien terhadap

JW. S:
Pasien mengatakan bahwa mandi dan BAB
atau BAK masih di bantu keluarga
Pasien mengatakan bahwa masih mual .
Paseian mengatakan nyeri perut masih ada.
Skala nyeri 1.
Pasien masih mengeluh mual.
Pasien merasa mau muntah ketika diberikan
obat oral.
Pasien mengatakan tidak bisa tidur jika tidak
terpasang NGT
JX.
JY.
JZ.
KA.O:
KB.
Turgor kulit elastir
Bibir kering
Skor ADL: 10
Vital sign:
KC.TD: 110/70 mmHg
KD.Nadi:78 x/menit
KE. Suhu: 360C

KJ.

IO.

perawatan diri
Memonitor kebutuhan

hygiene, berpakaian, toileting dan makan.


Memberi bantuan sampai klien mempunyai

kemapuan untuk merawat diri


Memberikan reinforcement atas usaha yang

IP.
IQ.
IR.
1
IS.

akan

personal

dilakukan dalam melakukan perawatan diri

sehari hari.
Menganjurkan

klien

untuk

melakukan

aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya

IT.
IU.

Memberikan Laxadine syrp CI

Berkolaborasi dengan tenaga perawat lain


dan maksimalkan peran keluarga

IV.
IW.
IX.
IY.
IZ.

Memonitor adanya mual,muntah

Menjaga kebersihan mulut, anjurkan untuk


selalu melalukan oral hygiene.

Mengkaji frekuensi mual

Memberikan Laxadine syrp CI

Memberikan KSR 600 mg

Memberikan ondansentron 8 mg IV dan

JA.
JB.
JC.
JD.

KF.
KG.
KH.
KI.

Omeprazolle 20 mg IV

JE.
JF.

JV.

JG.
JH.
JI.
JJ.
JK.
JL.
1
KK.
KL.
KM.
KN.
KO.
KP.

EVALUASI KEPERAWATAN
KQ.
Hari/Tan
ggal

KR.
No
KS.
D

KV. Rabu,
24
Febuari
2016
KW.

KX.
1

KT.

EVALUASI

KY. S:
Pasien masih mengeluh mual.
Pasien merasa mau muntah ketika diberikan obat oral.
Pasien mengatakan tidak bisa tidur jika tidak terpasang NGT
KZ. O:

KU.
Para
f
LC.

Pukul 18:00

LD. Rabu,
24
Febuari
2016
LE. Pukul
18:00

LF.
2

LQ. Rabu,
24
Febuari
2016
LR. Pukul
18:00

LS.
3

MA.
Rabu, 24
Febuari
2016
MB.
Pukul 18:00

MC.
4

Pasian tampak mengeluarkan saliva


NGT masih terlepas
LA. A: Masalah keperawatan nausea belum teratasi
LB. P: Lanjutkan intervensi: Rencana di pasang NGT lagi
LG. S:
Pasien mengatakan masih merasa nyeri di perut kiri dengan skala nyeri 1.
Pasien tidak gelisah
Pasien mengatakan nyeri hilang timbul.
LH. O:
Pasien nampak gelisah
Pasien masih mengunakan obat laxadine untuk mengurangi nyeri pencernaan.
LI. P: Nyeri karena ca. Caput pankreas dan penyempitan saluran pencernaan.
LJ. Q: seperti di tusuk-tusuk benda tajam
LK. R: perut bagian kiri
LL. S: 1
LM.
T: Hilang timbul
LN. A: Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
LO.
P: Lanjutkan intervensi: Latih pasien relaksasi.
LT. S:
Pasien mengatakan bahwa mandi dan BAB atau BAK masih di bantu keluarga
LU.
LV. O:
Tidak tercium bau badan
ADL:10
Pasien mampu menggerakkan tangan untuk mengambil tisu
LW.
LX. A:
Masalah keperawatan defisit perawatan diri teratasi sebagian
LY.
P:
Lanjutkan intervensi
MD.
S:
Pasien masih merasa mual dan ingin muntah.
Pasien mengatakan bahwa bibirnya kering
ME.
O:
Bibir pasien tampak kering
Turgor kulit elastis

LP.

LZ.

MM.

MN.
Rabu, 24
Febuari
2016
MO.
Pukul 18:00

MV.
MW.
MX.

MP.
5

MG.
MH.
MI.
MJ.
MK.

ML.

MQ.

Vital sign pasien


MF.TD: 110/70 mmHg
Nadi:78 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu: 360C
A:
Masalah keperawatan belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Monitor vital sign dan keluhan pasien
Cek Natrium dan kalium
S:
Pasien mengatakan bahwa dia masih mengalami mual dan muntah setiap ada makanan yang
dimakan.
O:
Berat badan pasien belum meningkat .
Berat badan pasien 55 kg

MR.

MS.A:
Masalah belum teratasi
MT.
P:
Lanjutkan intervensi: pantau keluhan mual

MU.