Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP MEDIK
1. Defisini
Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang
disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. BAB darah atau biasa
disebut hematochezia ditandai dengan keluarnya darah berwarna merah terang dari anus,
dapat berbentuk gumpalan atau telah bercampur dengan tinja. Sebagian besar BAB darah
berasal dari luka di usus besar, rektum, atau anus. Warna darah pada tinja tergantung dari
lokasi perdarahan. Umumnya, semakin dekat sumber perdarahan dengan anus, semakin
terang darah yang keluar. Oleh karena itu, perdarahan di anus, rektum dan kolon sigmoid
cenderung berwarna merah terang dibandingkan dengan perdarahan di kolon transversa
dan kolon kanan (lebih jauh dari anus) yang berwarna merah gelap atau merah tua.
2. Etiologi
1. Kelainan esofagus : varise, esofagitis, keganasan.
2. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan
lain-lain.
3. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura
trombositopenia dan lain-lain.
4. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
5. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol,
dan lain-lain.
Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian
atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran
makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak
dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 %
seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 1971: 58 %)
3. Manifestasi klinis
Gejala terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih menggambarkan beratnya kerusakan
yang terjadi dari pada etiologinya. Didapatkan gejala dan tanda sebagai berikut :
1. Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual, muntah dan diare.
2. Demam, berat badan turun, lekas lelah.
3. Ascites, hidratonaks dan edemo.
4. Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan.
5. Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecilkarena fibrosis. Bila secara klinis
didapati adanya demam, ikterus dan asites, dimana demam bukan oleh sebab-sebab
lain, ditambahkan sirosis dalam keadaan aktif. Hati-hati akan kemungkinan timbulnya
prekoma dan koma hepatikum.
6. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding, koput medusa, wasir
dan varises esofagus.
7. Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme yaitu:
o Impotensi, atrosi testis, ginekomastia, hilangnya rambut axila dan pubis.
o Amenore, hiperpigmentasi areola mamae

o Spider nevi dan eritema


o Hiperpigmentasi
4. Patofisiologi
Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan peningkatan
tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam submukosa
esopagus dan rektum serta pada dinding abdomen anterior untuk mengalihkan darah dari
sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan meningkatnya teklanan dalam vena ini, maka
vena tersebut menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah (disebut varises).
Varises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal masif. Selanjutnya dapat
mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung, dan
penurunan curah jantung. Jika perdarahan menjadi berlebihan, maka akan mengakibatkan
penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh
melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme
ini merangsang tanda-tanda dan gejala-gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian
awal. Jika volume darah tidak digantikan , penurunan perfusi jaringan mengakibatkan
disfungsi seluler. Sel-sel akan berubah menjadi metabolsime anaerobi, dan terbentuk
asam laktat. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh sistem tubuh,
dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi sistem tersebut akan mengalami kegagalan.
5. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
a. Darah : Hb menurun / rendah
b. SGOT, SGPT yang meningkat merupakan petunjuk kebocoran dari sel yang
mengalami kerusakan.
c. Albumin, kadar albumin yang merendah merupakan cerminan kemampuan sel
hati yang kurang.
d. Pemeriksaan CHE (kolineterase) penting dalam menilai kemampuan sel hati. Bila
terjadi kerusakan kadar CHE akan turun.
e. Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik dan pembatasan
garam dalam diet.
f. Peninggian kadar gula darah.
g. Pemeriksaan marker serologi pertanda ureus seperti HB SAg/HBSAB, HBeAg, dll
2. Radiologi
a. USG untuk melihat gambaran pembesaran hati, permukaan splenomegali, acites
b. Esofogus untuk melihat perdarahan esofogus
c. Angiografi untuk pengukuran vena portal
6. Penatalaksanaan
a. Istirahat cukup ditempat tidur
b. Diet rendah protein, rendah garam, diit tinggi kalori
c. Antibiotik
d. Memperbaiki keadaan gizi, bila perlu dengan pemberian asam amino esensial
berantai cabang dan glukosa.
e. Robansia vitamin B kompleks

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN


A. Pengkajian
1. Identitas pasien, meliputi :
Nama, Umur (biasanya bisa usia muda maupun tua), Jenis kelamin (bisa laki-laki maupun
perempuan), Suku bangsa, Pekerjaan, Pendidikan, Alamat, Tanggal MRS, dan Diagnosa
medis
2. Keluhan utama
Biasanya keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara
tiba-tiba.
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tibatiba .
b. Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya kx mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis hepatitis,
hepatoma, ulkus peptikum, kanker saluran pencernaan bagian atas, riwayat penyakit
darah (misal : DM), riwayat penggunaan obatulserorgenik, kebiasaan / gaya hidup
(alkoholisme, gaya hidup / kebiasaan makan).
c. Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai kebiasaan makan yang
dapat memicu terjadinya hematemesis melena, maka dapat mempengaruhi anggota
keluarga yang lain
4. Pola-pola fungsi kesehatan
a. Pola perspsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya klien mempunyai kebiasaan alkoholisme, pengunaan obat-obat ulserogenik
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Terjadi perubahan karena adanya keluhan pasien berupa mual, muntah, kembung, dan
nafsu makan menurun, dan intake nutrisi harus daam bentuk makanan yang lunak
yang mudah dicerna.
c. Pola aktivitas dan latihan
Gangguan aktivitas atau kebutuhan istirahat, kekurangan protein (hydroprotein) yang
dapat menyebabkan keluhan subjektif pada pasien berupa kelemahan otot dan
kelelahan, sehingga aktivitas sehari-hari termasuk pekerjaan harus dibatasi atau harus
berhenti bekerja.

d.

Pola eliminasi
Pola eliminasi mengalami gangguan,baik BAK maupun BAB. Pda BAB terjadi
konstipasi atau diare. Perubahan warna feses menjadi hitam seperti petis, konsistensi
pekat. Sedangkan pada BAK, warna gelap dan konsistensi pekat.

e.

Pola tidur dan istirahat


Terjadi perubahan tentang gambaran dirinya seperti badan menjadi kurus, perut
membesar karena ascites dan kulit mengering, bersisik agak kehitaman.

f.

Pola hubungan peran


Dengan adanya perawatan yang lama makan akan terjadi hambatan dalam
menjalankan perannya seperti semula.

g.

Pola reproduksi seksual


Akan terjadi perbahan karena ketidakseimbangan hormon, androgen dan estrogen,
bila terjadi pada lelaki (suami) dapat menyebabkan penurunan libido dan impoten,
bila terjadi pada wanita (istri) menyebabkan gangguan pada siklus haid atau dapat
terjadi aminore dan hal ini tentu saja mempengaruhi pasien sebagai pasangan suami
dan istri.

h.

Pola penaggulangan stres


Biasanya kx dengan koping stres yang baik, maka dapat mengatasi masalahnya
namun sebaliknya bagi kx yang tidak bagus kopingnya maka kx dapat destruktif
lingkungan sekitarnya.

i.

Pola tata nilai dan kepercayaan


Pada pola ini tidak terjadi gangguan pada klien.

1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum klien Hematomesis melena akan terjadi ketidak seimbangan nutrisi
akibat anoreksia, intoleran terhadap makanan / tidak dapat mencerna, mual, muntah,
kembung.
b.

Sistem respirasi
Akan terjadi sesak, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan hipoksia,
ascites.

c. Sistem kardiovaskuler
Riwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati menimbulkan
gagal hati), distritnya, bunyi jantung (S3, S4).
d. Sistem gastrointestinal.
Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritus perifer.
e.

Sistem persyaratan

Penurunan kesadaran, perubahan mental, bingung halusinasi, koma, bicara lambat tak
jelas.
f.

Sistem geniturianaria / eliminasi


Terjadi flatus, distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali. asites), penurunan / tak
adanya bising usus, feses warna tanah liat, melena, urin gelap pekat, diare /
konstipasi.

B. Diagnosa Keperawatan
1.
Ketidakefektifan pola napas b.d penurunan ekspansi paru
2.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan untuk
memproses (mencerna) makanan
3.
Kekurangan volume cairan b.d output cairan yang berlebihan
4.
Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
5.
Resiko syok (hipovolemik) b.d perdarahan dilambung
6.
Ansietas b.d kurang pengetahuan tentang perawatan penyakitnya
7.
Defisiensi pengetahuan
C. Intervensi Keperawatan
DX. KEP
Kekurangan
volume

NOC

NIC

Noc
fluid balance
hydration
nutrional status : food and

Nic
Fluid management
- timbang
popok/pembalut

fluid
intake

diperlukan
pertahankan

intraseluler, ini mengacu

Kriteria hasil :

output yang akurat


monitor status hirasi (kelembapan

pada

mempertahankan

cairan
Definisi

cairan

penurunan
intravaskular,

interstisial,

dehidrasi,

kehilangan
tanpa

dan/atau

cairan

perubahan

saa
pada

natrium
batasan karakteristik
perubahan sttus mental
Penurunan TD
Penurunan TN
Penurunan
volume

tubuh dalam batas normal


tidak ada tanda dehidrasi
elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab,

nadi
Penurunan

kulit
Penuruan turgor lidah
Penurunan haluaran

urin
Penurunan pengisian

vena
Membran

kering
Kulit kering

turgor

mukosa

tekanan

output sesuai dengan usia


normal
tekanan darah, nadi, suhu

dan

darah

ortostatik),

jika

diperlukan
monitor vital sign
monitor masukan makanan/ cairan

dan hitung intake kalori harian


kolaborasikan pemberian cairan IV
monitor status nutrisi
berikan cairan IV pada suhu ruangan
dorong masukan oral
berikan penggantian nesogatrik

seuai output
dorong keluarga untuk membantu

pasien makan
tawarkan snack (jus buah, buah

segar)
kolaborasi dengan dokter
atur kemungkinan transfusi
persiapan untuk transfusi

tidak ada rasa haus yang


berlebihan

intake

membran mukosa, nadi adekuat,

urine

dan BB, BJ urin normal, HT

catatan

jika

Hipovolemik Management
-

monitor

status

cairan

termasuk

Peningktan

hematokrit
Peningktatan

tubuh
Peningkatan frekuensi

suhu

intake dan ourput cairan


pelihara IV line
monitor tingkat Hb dan hematokrit
monitor tanda vital
monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
monitor berat badan
dorong pasien untuk menambah
intake oral
pemberian cairan IV monitor adanya

nadi
Penigktatan

konsentrasi urin
Penurunan
berat

badan
Haus
kelemahan
Defisiensi pengetahuan

tanda dan gejala kelebihan volume


Noc

Nic

Definisi :ketiadaan atau

Knowledge

disease

defisiensi

process
Knowledge

health

informasi

kognitif yang berkaitan


dengan topik tertentu.
Batasan karakteristik :

Perilaku hiperbola
Ketidakaturan

mengikuti perintah
Ketidakakuratan

melakukan tes
Perilaku tidak tepat
(mis.
bermusuhan,

histeria,
agitasi,

apatis)
Pengungkapan
masalah

Faktor
berhubungan :

Keterbatasan kognitif
Salah
interpretasi

informasi
Kurang pajanan
Kurang minat dalam

belajar
Kurang

mengingat
Tidak familier dengan

Teaching : disease Process


-

Kriteria hasil :
Pasien

dan

menyatakan
prognosis,

pengobatan
Pasien
dan
mampu

dengan

pemahaman
dan

program
keluarga

melaksanakan

menjelaskan
apa

anatomi

dan

fisiologi,

dengan cara yang tepat


Gambarkan tanda dan gejala yang
biasa muncul dari penyakit, dengan

prosedur yang dijelaskan secara benar


Pasien
dan
keluarga kembali

penyakit yang spesifik


Jelaskan patofisiologi dari penyakit
dan bagaimana hal ini berhubungan

keluarga

tentang penyakit, kondisi,

Berikan penilaian tentang tingkat


pengetahuan pasien tentang proses

behavior

mampu
yang

cairan
monitor adanya tandagagal ginjal

cara yang tepat


Gambarkan proses penyakit, dengan
cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab,
dengan cara yang tepat
Sediakan informasi pada

pasien

tentang kondisi, dengan cara yang

yang

dijelaskan
perawat/tim kesehatan lainnya.

tepat
Hindari jaminan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO
informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang

dapat

akan
-

datang

dan

atau

pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi

proses
atau

sumber informasi
-

penanganan
Dukung

pasien

untuk

mengeksplorasi atau mendapatkan


second opinion dengan cara yang
-

tepat atau diindikasikan


Rujuk pasien pada gurp atau agensi
di komunitas lokal, dengan cara yang

tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi

perawatan

kesehatan,

dengan cara yang tepat.


Resiko syok

Noc

Nic
Syok prevention

terhadap ketidakcukupan

Syok prevention
Syok management

aliran darah kejaringan

Kriteri hasil :

tubuh

Nadi dfalam batas yang

Definisi

yang

beresiko

dapat

mengakibatkan disfungsi
seluler yang mengancam
jiwa
Hipotensi
Hipovolemik
Hipoksemia
Hipoksia
Infeksi
Sepsis
Syndrom

inflamasi sistemik

kulit, suhu kulit, denyut jantung, HR

diharapkan
Irama jantung dalam batas

dan ritme
Monitor tanda inadekuat oksigenisi

yang diharapkab
Prekuensi napas dalam batas

jaringan
Monitor suhu dan pernapasan
Monitor input dan output
Pantai nilai labor
HB, HT,AGD dan elektrolit
Monitor hemodinamik infasi yang

sesuai
Monitor tanda dn gejala asites
Monitor tanda awal syok
Tempatkan pasien pada posisi

respon

Monitor status sirkulasi BP, warna

Faktor risiko :

yang diharapkan
Natrium serum dbn
Kalium serum dbn
Klorida serum dbn
Kalsium serum dbn
Magnesium serum
Ph darah serum dbn

supine,

Hidrasi
Indikator
Mata
cekung

tidak

ditemukan
Demam tidak ditemukan
Tekanan darah dbn
Hematokrit dbn

kaki

elevasi

untuk

peningkatan preload dengan tepat


Lihat dan pelihara kepatenan jalan

napas
Berikan cairan IV atau oral yang

tepat
Berikan vasodilator yang tepat
Ajarkan keluarga dan klien tentang

tanda dan gejala datangya syok


Ajarkan keluarga dan pasien tentang
langkah mengatasi syok

Syok management
-

Monitor fungsi neurologis


Monitor tekanan nadi
Monitor status cairan, input, output

Catat gas darah arteri dan oksigen

dijaringan
monitor EKG, sesuai
memanfaatkan pemantauan

jalur

arteri untuk meningkatkan akurasi


pembacaan tekanan darah sesuai
menggambar

gas

darah

arteri

memonitor jaringan oksigenasi

dan

Penyimpangan KDM
Infeksi Hepatitis viral type A/B
Peradangan hati dan nefrosis sel sel hati

Sel hati kolaps secara ekstensi


Distorsi pembuluh-pembuluh darah hati

Ostropsi vena portal


lambung,

Meluasnya jaringan fibrosis


Hipertensi Portal

terbentuknya varises esophagus,


pembesaran limfe & asites

Sirosis Hepatis

Pembuluh rupture

Sesak

Perdarahan dilambung

Penurunan Ekspansi paru

Muntah darah dan berak darah

HB menurun Anemis
nafsu makan menurun

Mual, muntah &

Pola nafas tidak efektif

Mual, muntah &

nafsu makan menurun

plasma darah menurun

Resiko Shock
Hipovolemik

Cemas

Penurunan nutrisi &


kekurangan volume
cairan

Intoleransi Aktivitas

Kurangnya
pengetahuan tentang
perawatan

DAFTAR PUSTAKA
Nurarif Huda Amin, Kusuma Hardhi. 2015. Aplikasi Ashuan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC jilid 2. Jogjakarta: Mediaction
http://documents.tips/documents/melena-55c48356d01b7.html (diakses tanggal 23
desember 2015, pukul 15.30 wita)
http://documents.tips/documents/laporan-pendahuluan-melena.html (diakses tanggal
23 desember 2015, pukul 17.00 wita)