Anda di halaman 1dari 4

IDENTIFIKASI FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA INFEKSI SALURAN

PERNAPASAN AKUT (ISPA) DI WILAYAH KERJA


PUSKESMAS 1 SUMBANG
Pewawancara

Hari/Tgl. Wawancara :
===========================================================================
a. IDENTITAS DAN KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Nama Responden

2. Nama Orang Tua*

a. Ayah

b. Ibu

3. Alamat

4. Kelurahan/RW/RT

5. Umur

6. Pendidikan Orang Tua/responden

1. Tidak lulus SD

4. Lulus SMU/Sederajat

2. Lulus SD/Sederajat

5. Akademi/P.T

3. Lulus SMP/Sederajat
7. Status Perkerjaan Orang Tua/responden

0. Tidak Bekerja

4. Pegawai Swasta

1. Petani

5. Pegawai Negeri

2. Buruh

6. Wiraswasta

3. Serabutan

7. Lainnya

8. Penghasilan
1. Rp. 650.000

3. Rp. 1.500.000 Rp. 3.000.000

2. Rp. 700.000 Rp 1.500.000

4. > Rp. 3.000.000


b. STATUS SOSIO EKOLOGI BURUK

9. Berapa luas rumah anda?


10. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal di dalamnya?
11. Rasio luas rumah dengan jumlah keluarga =
(DIHITUNG) <10 m2/orang 1
10 m2/ orang 2
12. Apakah terdapat ventilasi? (observasi)
1. Tidak

2. Ya

13. Persenan ventilasi dengan lantai


1. 2,5%

2. 5%

3. 7,5%

4. 10%

14. Lantai terbuat dari apa? (observasi)


1

1. Tanah

2.Semen/plester

3. Tegel

4. Keramik

15. Keadaan dinding bangunan rumah tersebut dari (observasi)


1. Bambu/Gedhek
2. Papan kayu
3. Setengah tembok
4. Tembok
16. Atap rumah terbuat dari (observasi)
1. Seng
2. Asbes
3. Genteng
17. Apakah terdapat langit-langit ?
1. Tidak

2. Iya

18. Bahan kasur terbuat dari apa ?


1. Kapuk

2. Busa

3. Spring Bed

4. Lain-lain.....

19. Apakah lokasi kamar mandi bersebelahan dengan kamar tidur ?


1. Tidak

2. Iya

20. Sumber air berasal dari mana ?


1. Sumur

2. Pompa Air

3. PAM

4. Lain-lain.....

21. kapan saja mencuci tangan?


Sebelum makan
Setelah makan
Setelah bekerja
Setelah BAB
Sebelum memegang bayi
Setelah kontak dengan hewan

Tidak
ya
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
Total .

22. Apakah anda merokok?


1. ya
24. Apakah ada anggota keluarga lain yang merokok?
1. ya
25. Di mana tempat merokok?
2. Luar rumah
3. Dalam rumah
KEADAAN LINGKUNGAN SEKITAR RUMAH
26. Apakah dekat dengan peternakan ataupun industry?

2. Tidak
2. Tidak

1. Ya

2. Tidak

27. Apakah terdapat pembuangan sampah ?


1. Tidak

2. Iya

28. Pengelolaan sampah bagaimana?


1. Ditumpuk
2. Dibakar
3. Dikubur
4. Diangkut oleh petugas sampah
29. Apakah lokasi rumah dekat dengan jalan raya?
1. Iya

2. Tidak

30. Apakah jalan sering dilalui kendaraan?


1. Iya

2. Tidak

31. Dimanakah diletakannya hewan ternak?


32. Jika jawaban di kandang, berapa jaraknya dengan rumah?
a. IMUNISASI TIDAK LENGKAP
TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI TERBATAS
33. Apakah anda tahu tempat imunisasi di mana?
1. Iya

2. Tidak

34. Apakah mudah dijangkau?


1. Iya

2. Tidak

PERSEPSI MASYARAKAT TERHADAP IMUNISASI


35. Apakah anda setuju dilakukan imunisasi?
1. Iya

2. Tidak

36. Apakah anda tahu pentingnya imunisasi?


1. Iya

2. Tidak
b. STATUS GIZI

37. BB = Kg

PB atau TB =

cm

38. BB/ U atau BB/TB atau PB jika diketahui =

(standar deviasi)

39. ASI ekslusif 6 bulan?


1. Iya
ASUPAN KURANG DAN POLA DIET YANG SALAH
40. Apakah anda tahu 4 sehat 5 sempurna? Sebutkan
4. 2 komponen
5. 3 komponen
6. 4 komponen

2. Tidak

7. 5 komponen
41. Makan berapa kali sehari?
1. 1 kali
2. 2 kali
3. 3 kali
42. Berapa kali dalam seminggu anda memakan nasi/makanan pokok lainnya?
0. tidak pernah
1. 1 kali sehari
2. 2 kali sehari
3. 3 kali sehari
43. Berapa kali dalam seminggu anda memakan lauk hewani?
0. tidak pernah
1. 1-3 kali
2. 4-6 kali
3. setiap hari
44. Berapa kali dalam seminggu anda memakan lauk nabati?
0. tidak pernah
1. 1-3 kali
2. 4-6 kali
3. setiap hari
45. Berapa kali dalam seminggu anda memakan sayur-sayuran?
0. tidak pernah
1. 1-3 kali
2. 4-6 kali
3. setiap hari
46. Berapa kali dalam seminggu anda memakan buah-buahan?
0. tidak pernah
1. 1-3 kali
2. 4-6 kali
3. setiap hari
47. Berapa kali dalam seminggu anda memunim susu?
0. tidak pernah
1. 1-3 kali
2. 4-6 kali
3. setiap hari
48. Apakah anda mengkonsumsi suplemen vitamin?
1. Tidak
2. Ya
49. Apakah untuk mendapatkan makanan sehat mudah dijangkau (tempat dan uang)?
1. Tidak
2. Ya
a. PENGOBATAN YANG TERLAMBAT
50. Tindakan apa yang akan anda lakukan bila anda sakit?
1. tidak melakukan apapun
2. pergi ke dukun / paranormal
3. membeli obat di warung
4. ke pelayanan kesehatan (puskesmas, bidan, rumah sakit)
46. (Jika ke pelayanan kesehatan) Seberapa jauh jarak ke tempat pelayanan (puskesmas, bidan, rumah
sakit) .. km
1. 2 km

2. > 2 km