Anda di halaman 1dari 10

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS : KLATEN UTARA
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan, Karanganom, Klaten Utara Telp (0272) 326650

SURAT TUGAS
Nomor :
Dasar

: Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten, No : 005/345 /05/12.


Tanggal 2 Maret 2015

Kegiatan

: Undangan
MENUGASKAN :

NO
NAMA
1 Dwi Miyono, AMK

NIP/NRPTT
19810525 200312 1 007

Untuk mengikuti kegiatan pada :


Hari/tanggal

: Selasa, 3 Maret 2015

Waktu

: 08.00 WIB selesai

Tempat

: Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten


(Aula Nogososro).

Keperluan

: Pertemuan Petugas Promkes

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya

Klaten, 02 Maret 2015


Kepala Puskesmas Klaten Utara

dr.H. Slamet Maryanta, MM


NIP. 19681014 201001 1 003.

JABATAN
Perawat

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS : KLATEN UTARA
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan, Karanganom, Klaten Utara Telp (0272) 326650

SURAT TUGAS
Nomor :
Dasar

: Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten, No : 005/346 /05/12.


Tanggal 4 Maret 2015

Kegiatan

: Undangan
MENUGASKAN :

NO
NAMA
1 Asih Pujiwati,AMKg.

NIP/NRPTT
19780222 200604 2 019

JABATAN
Perawat Gigi

Untuk mengikuti kegiatan pada :


Hari/tanggal

: Kamis, 5 Maret 2015

Waktu

: 08.00 WIB selesai

Tempat

: Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten


(Aula Nogososro).

Keperluan

: Pertemuan Petugas UKS

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya

Klaten, 04 Maret 2015


Kepala Puskesmas Klaten Utara

dr.H. Slamet Maryanta, MM


NIP. 19681014 201001 1 003.

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
Puskesmas : Klaten Utara
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan, Karanganom, Klaten Utara Telp (0272) 326650

Nomor
Lembar ke

:
:

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)
1
2

Pejabat yang memberikan perintah


Nama / NIP pegawai yang

:
:

diperintah mengadakan
perjalanan dinas
3

Jabatan, Pangkat, Golongan

dari Pegawai yang diperintah

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten


1. Dwi Miyono, AMK
NIP. 19810525 200312 1 007
2.
3.
4.
5.
1. Perawat, Penata Muda Tk. I / III.B
2.
3.
4.
5.

Perjalanan Dinas yang diperintahkan


Dari

Puskemas Klaten Utara

Ke

Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten

Transportasi menggunakan
:
Perjalanan Dinas yang direncanakan

Sepeda motor
Selama
: 1 (Satu) hari kerja
Dari Tanggal : 3 Maret 2015

Maksud mengadakan perjalanan

Perhitungan biaya perjalanan

:
:

s/d tanggal : 3 Maret 2015


Pertemuan Petugas Promkes
Atas beban
Asal Aanggaran

Keterangan

Yang bepergian :
1. Dwi Miyono, AMK

: APBD II

Klaten, 02 Maret 2015


1. ____________________

an. Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Klaten

Kepala Bidang Kesmas


dr. Sri Sundari Indriastuti, M. Kes
Pembina

NIP. 19610603 198901 2 003

KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN :
Tempat
Kedudukan

Berangkat

Kembali

Pegawai Yang
Diberi Perintah
Pusk. Klaten
Utara

Tanggal

Tandatangan

Tanggal

Tandatangan

03-03-2015

Mengetahui
Kepala Puskesmas Klaten Utara

03-03-2015

Mengetahui
Kepala Puskesmas Klaten Utara

dr.H. Slamet Maryanta, MM


NIP. 19681014 201001 1 003

dr.H. Slamet Maryanta, MM


NIP. 19681014 201001 1 003

II. DARI PENJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI


Tempat
kedudukan
pegawai yang
diberi perintah

Berangkat
Tanggal

Tandatangan

Kembali
Tanggal

Tandatangan

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
Puskesmas : Klaten Utara
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan, Karanganom, Klaten Utara Telp (0272) 326650

Nomor
Lembar ke

:
:

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)
1
2

Pejabat yang memberikan perintah


Nama / NIP pegawai yang

:
:

diperintah mengadakan
perjalanan dinas
3

Jabatan, Pangkat, Golongan

dari Pegawai yang diperintah

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten


1. Asih Pujiwati,AMKg.
NIP. 19780222 200604 2 019
2.
3.
4.
5.
1. Perawat Gigi, Pengatur Tk. I / II.D
2.
3.
4.
5.

Perjalanan Dinas yang diperintahkan


Dari

Puskemas Klaten Utara

Ke

Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten

Transportasi menggunakan
:
Perjalanan Dinas yang direncanakan

Sepeda motor
Selama
: 1 (Satu) hari kerja
Dari Tanggal : 5 Maret 2015

Maksud mengadakan perjalanan

Perhitungan biaya perjalanan

:
:

s/d tanggal : 5 Maret 2015


Pertemuan Petugas UKS
Atas beban
Asal Aanggaran

Keterangan

Asih Pujiwati,AMKg.

Yang bepergian :
1.

: APBD II

Klaten, 04 Maret 2015


1. ____________________

an. Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Klaten

Kepala Bidang Kesmas


dr. Sri Sundari Indriastuti, M. Kes
Pembina

NIP. 19610603 198901 2 003

KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN :
Tempat
Kedudukan
Pegawai Yang
Diberi Perintah
Pusk. Klaten
Utara

Berangkat

Kembali

Tanggal

Tandatangan

Tanggal

Tandatangan

05-03-2015

Mengetahui
Kepala Puskesmas Klaten Utara

05-03-2015

Mengetahui
Kepala Puskesmas Klaten Utara

dr.H. Slamet Maryanta, MM


NIP. 19681014 201001 1 003

dr.H. Slamet Maryanta, MM


NIP. 19681014 201001 1 003

II. DARI PENJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI


Tempat
kedudukan
pegawai yang
diberi perintah

Tiba
Tanggal

Tandatangan

Kembali
Tanggal

Tandatangan

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINASKESEHATAN
Jl. Pemuda No. 313 Klaten Telp (0272) 321053 Kode Pos 57412

K LAT E N
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)
1
2

Pejabat yang memberikan perintah


Nama / NIP pegawai yang

:
:

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten


1. dr. H. Slamet Maryanta, MM NIP. 19681014 201001 1 003

diperintah mengadakan
3

perjalanan dinas
Jabatan, Pangkat, Golongan

1. Kepala Puskesmas, Penata / III.C

:
dari Pegawai yang diperintah

Perjalanan Dinas yang diperintahkan


Dari

Puskemas Klaten Utara

Ke

Family Restaurant d/a. By Pass (Perempatan BAT),


Karanganom Mudal Klaten

Transportasi menggunakan
:
Perjalanan Dinas yang direncanakan

Kendaraan Roda 2
Selama
: 3 (Tiga) hari kerja
Dari Tanggal : 17 , 18 dan 20 Februari 2015

Maksud mengadakan perjalanan

Pertemuan dalam rangka pendampingan penyusunan

dokumen BLUD Puskesmas

Perhitungan biaya perjalanan

Keterangan

Atas beban

: APBD II Kabupaten Klaten

Asal Aanggaran

: 1.02.01.02.01.23.09.5.2.2.15.01

Yang bepergian :

1. dr. H. Slamet Maryanta, MM

Klaten, 17 Februari 2015


_____________

A/N. KEPALA DINAS KESEHATAN


KABUPATEN KLATEN
Ka. Bidang Yankes

dr. CAHYONO WIDODO


Pembina
NIP. 19670210 199603 1006

KETERANGAN
I.

DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN :


Tempat

Berangkat

Kembali

Kedudukan
Pegawai Yang
Diberi Perintah

Puskesmas
Klaten Utara

Tanggal

17-02-2015

Tandatangan

Kepala Puskesmas

Tanggal

20-02-2015

dr.H. Slamet Maryanta, MM


NIP. 19681014 201001 1 003

II.

Tandatangan

Kepala Puskesmas

dr.H. Slamet Maryanta, MM


NIP. 19681014 201001 1 003

DARI PENJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat
kedudukan
pegawai yang
diberi perintah

Dinas Kesehatan
Kab. Klaten

Tiba
Tanggal

17-02-2015

Tandatangan

An. Kepala Dinas Kes Kab. Klaten


Kepala Seksi RS dan Puskesmas

Lely Erawati, S. ST, M. Kes


NIP : 19720116 199502 2 001

Kembali
Tanggal

17-02-2015

Tandatangan

An. Kepala Dinas Kes Kab. Klaten


Kepala Seksi RS dan Puskesmas

Lely Erawati, S. ST, M. Kes


NIP : 19720116 199502 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINASKESEHATAN
Jl. Pemuda No. 313 Klaten Telp (0272) 321053 Kode Pos 57412

K LAT E N
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)
1
2

Pejabat yang memberikan perintah


Nama / NIP pegawai yang

:
:

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten


1. drg. Esti Nastiti Ekowati
NIP. 19740222 2005 01 2006

1. Dokter Gigi, Penata Tk. I / III.D

diperintah mengadakan
perjalanan dinas
Jabatan, Pangkat, Golongan

dari Pegawai yang diperintah

Perjalanan Dinas yang diperintahkan


Dari

Puskemas Klaten Utara

Ke

Family Restaurant d/a. By Pass (Perempatan BAT),


Karanganom Mudal Klaten

Transportasi menggunakan
:
Perjalanan Dinas yang direncanakan

Kendaraan Roda 2
Selama
: 3 (Tiga) hari kerja
Dari Tanggal : 17 , 18 dan 20 Februari 2015

Maksud mengadakan perjalanan

Pertemuan dalam rangka pendampingan penyusunan

dokumen BLUD Puskesmas

Perhitungan biaya perjalanan

Keterangan

Atas beban

: APBD II Kabupaten Klaten

Asal Aanggaran

: 1.02.01.02.01.23.09.5.2.2.15.01

Yang bepergian :
1. drg. Esti Nastiti Ekowati

Klaten, 17 Februari 2015


_____________

A/N. KEPALA DINAS KESEHATAN


KABUPATEN KLATEN
Ka. Bidang Yankes

dr. CAHYONO WIDODO


Pembina
NIP. 19670210 199603 1006

KETERANGAN
I.

DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN :

Tempat
Kedudukan

Berangkat

Kembali

Pegawai Yang
Diberi Perintah

Puskesmas
Klaten Utara

Tanggal

17-02-2015

Tandatangan

Kepala Puskesmas

Tanggal

20-02-2015

dr.H. Slamet Maryanta, MM


NIP. 19681014 201001 1 003

II.

Tandatangan

Kepala Puskesmas

dr.H. Slamet Maryanta, MM


NIP. 19681014 201001 1 003

DARI PENJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat
kedudukan
pegawai yang
diberi perintah

Dinas Kesehatan
Kab. Klaten

Tiba
Tanggal

17-02-2015

Tandatangan

An. Kepala Dinas Kes Kab. Klaten


Kepala Seksi RS dan Puskesmas

Lely Erawati, S. ST, M. Kes


NIP : 19720116 199502 2 001

Kembali
Tanggal

17-02-2015

Tandatangan

An. Kepala Dinas Kes Kab. Klaten


Kepala Seksi RS dan Puskesmas

Lely Erawati, S. ST, M. Kes


NIP : 19720116 199502 2 001