Refleksi Kasus

CEFALGIA KRONIK
ET CAUSA SPACE OCCUPYING LESSION

Pembimbing:
dr. Sri Suwarni, Sp. S
Disusun oleh:
Adennisa Yunitasari Nurrachma
012106062

ANAMNESIS

Identitas Pasien

Nama : tn. K
Jeniskelamin :laki-laki
Usia :42tahun
Agama :Islam
Alamat :Ds. Guntur, Demak
Status :menikah
Diantar oleh : Istri
Tanggal periksa: 24 Februari 2016

Keluhan Utama
Kepala masih pusing cekot-cekot

Riwayat Penyakit Sekarang

Onset
Perlahan-lahan 1 tahun, sudah sejak lama.
Lokasi
Kepala
Kualitas
Pasien mengeluh nyeri cekot-cekot hilang timbul namun
akhir-akhir ini sering timbul membuat badan lemas terasa kurang
bertenaga dan saat melihat pasien merasa penglihatannya dobel.
Pasien merasa sering mengantuk.
Kuantitas
Nyeri cekot-cekot dirasakan hilang timbul, penglihatan dobel.
Faktor yang memperberat
Kepala pusing timbul tiba-tiba dan dirasakan lebih berat saat
aktifitas.
Faktor yang memperingan
Pasien merasa agak mendingan bila dibuat istirahat.
Gejala lain
BAK (dbn), BAB (dbn), mual (+), muntah (-), demam (-)

Kronologis
Pasien datang dengan keluhan masih
pusing cekot-cekot yang dirasakan
perlahan-lahan semakin lama semakin
sering muncul dan ditambah penglihatan
dobel. pusing cekot-cekot hilang timbul,
timbul tiba-tiba dan lebih berat saat
aktifitas, agak berkurang saat istirahat.
pusing membuat badan lemas, pasien juga
mengeluhkan dirinya merasa mual-mual
namun tidak bisa muntah

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

sakit seperti ini : disangkal

Hipertensi : +
Kejang : disangkal
alergi obat : disangkal
cedera kepala : disangkal
kesadaran menurun: +

Riwayat Sosial Ekonomi

Kesan ekonomi : termasuk
keluarga kalangan menengah ke
bawah, biaya pengobatan
ditanggung BPJS.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit seperti ini :
disangkal
Riwayat Hipertensi : +
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Stroke
: disangkal

PEMERIKSAAN
FISIK

Status Present
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis GCS 15
E4M6V5
Vital Sign :
Tensi : 150/100 mmHg
Nadi : 78 x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu : 36,5C

Status Internus
Kepala: Mesocephale
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher :
Sikap : Simetris
Pergerakan : Normal
Pembesaran kelenjar limfe : (-)

Jantung : irama regular, bising jantung (-)

Paru : suara vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen : kulit normal, cembung, bising usus (+) normal, timpani
Extremitas : Superior Inferior
Akral dingin
-/-/Akral sianosis
-/-/Oedem
-/-/Capillary refill
<2/ <2 <2/ <2

Status Neurologi
Tanda rangsangan selaput otak

Kaku kuduk :
Kernig sign :
Brudzinski I :
Brudzinski II :
Laseque sign

(-)
(-)
(-)
(-)
: (-)

Tanda peningkatan TIK

Sakit kepala
: (-)
Muntah proyektil : (-)
Penurunan kesadaran
: (-)
Bradikardia
: (-)
Pupil anisokor
: (-)
Refleks cahaya : (-)

Pemeriksaan nervus Craniales

N. I ( OLFAKTORIUS)
Penciuman
Subyektif
Obyektif dengan
bahan

Kanan
Normal
Normal

Kiri
Normal
Normal

N. II ( OPTIKUS)
Penglihatan
Tajam
penglihatan
Lapang
pandang
Melihat warna
Funduskopi

Kanan
Visus 1/~

Kiri
Normal

sdn

Normal

sdn
Tidak dilakukan

Normal
Tidak dlakukan

N. III (OKULOMOTORIUS), N. IV
(TROKLEARIS),
N. VI (ABDUCENS
) Kanan

Kiri
Pergerakan bulbus
Nistagmus
Eksoftalmus
Strabismus
Pupil
- Bentuk
- Refleks cahaya
- Refleks
konvergensi
Diplopia

Lateral (-)

Isokor
+
+

Ke segala
arah

Isokor
+
+

N. V ( TRIGEMINUS )

Motorik:
Membuka
mulut
Menggerakkan
rahang
Menggigit
Mengunyah
Sensorik:
divisi
opthalmica
refleks kornea
sensibilitas
divisi maksila
refleks masseter
sensibilitas
divisi

Kanan

Normal
Normal
Normal
Normal

Kiri

Normal
Normal
Normal
Normal

Normal
Baik

Normal
Baik

Baik

Normal
Baik

Normal
Baik

Baik

N. VII (FACIALIS)

Kanan

Kiri

Raut wajah

Normal

Normal

Sekresi airmata

Normal

Normal

Fissura palpebra

Normal

Normal

Mengerutkan dahi

Normal

Normal

Menutup mata

Normal

Normal

Menahan
rangsang
membuka mata
Menyeringai

Bisa

Bisa

Bisa

Bisa

Mencucu/bersiul

Bisa

Bisa

Normal

Normal

Tidak

Tidak

Pengecapan lidah
2/3
Hiperakusis

VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)

Suara berbisik
Detik arloji
Jentik jari
Tes webber
Tes rinne
Tes scwabach

Kanan
Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

N IX (GLOSSOPHARINGEUS)

Kanan
Sensasi lidah
Tidak
1/3 posterior
dilakukan
Arkus faring
Normal
Refleks
+
muntah

Kiri
Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Tidak
dilakukan
Normal
+

N X ( VAGUS )

Arkus faring
Uvula
Menelan
Artikulasi
Suara
Nadi

Kanan
Normal
Di tengah, normal
Normal
Jelas
Normal
78 x/menit

Kiri
Normal
Di tengah, normal
Normal
Jelas
Normal
78 x/menit

N XI (ACCESORIUS )

Kanan
Menoleh ke kanan
Normal
Menoleh ke kiri
Normal
Mengangkat bahu ke
Normal
kanan
Mengangkat bahu ke
Normal
kiri
N XII ( HYPLOGOSSUS )

Kiri
Normal
Normal
Normal

Kedudukan
lidah
di
dalam
Kedudukan lidah di luar
Tremor
Fasikulasi
Atrof

Kanan
Normal

Kiri
Normal

Normal
Ada
Tidak ada
Tidak ada

Normal
Ada
Tidak ada
Tidak ada

Normal

Badan dan Anggota Gerak

BADAN
MOTORIK
Respirasi : normal
Duduk
: normal

SENSIBILITAS
Taktil : +/+
Nyeri : +/+
Thermi: tidak
dilakukan

ANGGOTA GERAK ATAS

Refleks
Motorik
Kanan
Kiri
Biceps
Pergeraka
Bebas
Bebas
Triceps
n
Hoffman
Kekuatan
(5)
(4)
Tonus
Normoton Normoton Trommer
us
us
Sensibilitas Eutrofi
Kanan Eutrofi Kiri
Trofi
Taktil

Nyeri
Thermi

dalam batas
normal
dalam batas
normal
tidak
dilakukan

dalam batas
normal
dalam batas
normal
tidak
dilakukan

Kanan
Normal
Normal
-

Kiri
Normal
Normal
-

ANGGOTA GERAK BAWAH

Motorik
Kanan
Kiri
Pergeraka
Bebas
Bebas
n
Kekuatan
(5)
(4)
Tonus
Normoton Normoton
us
us
Klonus
Trofi
Eutrofi
Eutrofi
Refleks
Patella
Achilles
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Gonda
Rossolimo

Sensibilitas
Taktil

Nyeri

Thermi

Kanan
Normal
Normal
+
-

Kanan
dalam
batas
normal
dalam
batas
normal
tidak
dilakukan
Kiri
Normal
Normal
+
-

Kiri
dalam
batas
normal
dalam
batas
normal
tidak
dilakukan

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
CT-SCAN KEPALA TANPA KONTRAS

CT-SCAN KEPALA DENGAN KONTRAS

KESAN:
Cenderung
gambaran
meningioma
(terukur AP 83 x
LL 76 x CC 68 mm)
yang broadbase di
falx cerebri sisi
kanan disertai
dengan tandatanda peningkatan
intrakranial.

Resume
Pasien datang dengan keluhan masih pusing cekot-cekot yang
dirasakan perlahan-lahan semakin lama semakin sering muncul dan
ditambah penglihatan dobel. pusing cekot-cekot hilang timbul, timbul
tiba-tiba dan lebih berat saat aktifitas, agak berkurang saat istirahat.
pusing membuat badan lemas, pasien juga mengeluhkan dirinya
merasa mual-mual namun tidak bisa muntah, riwayat hipertensi (+).
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit,
kesadaran kompos mentis, tanda tanda vital didapatkan hipertensi
grade II. Pemeriksaan status internus dalam batas normal.
Pemeriksaan status neurologikus didapatkan hasil tanda rangsang
selaput otak (-), tanda peningkatan tekanan intra kranial (-), terdapat
terdapat kelumpuhan N. II kanan, terdapat kelumpuhan N. VI kanan,
kekuatan anggota gerak superior-inferior (5/4 5/4), gerakan (B/B
B/B), tonus (n/n n/n), klonus (-/- ; -/-), reflek fisiologis ( n/n n/n),
reflek patologis (-/+ ; -/+). hasil pemeriksaan penunjang ct-scan
kepala didapatkan o Cenderung gambaran meningioma (terukur
AP 83 x LL 76 x CC 68 mm) yang broadbase di falx cerebri sisi kanan
disertai dengan tanda-tanda peningkatan intrakranial.

Assessment
Diagnosis Klinis:
cefalgia kronis
gangguan N. II dextra
parese N. VI dextra
hemiparesis sinistra.

Diagnosis Topis:
intrakranial daerah falx cerebri sisi kanan
Diagnosis Etiologis:
Space Occupying Lession

Planning
Medikamentosa
dexamethasone 4 x 5 mg i.v. Atau 2 x 2
ampul selama 3 hari dilanjutkan 4 x
5mg i.v.
ketoprofen 2 x 50 mg

Non medikamentosa

pembedahan

 Monitor
Perbaikan gejala dan tanda
Edukasi
menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
penyakitnya
dianjurkan untuk istirahat cukup dan minum obat teratur
kontrol ke dokter secara rutin
menghindari faktor resiko

Prognosa
Ad sanam : dubia ad malam
Ad vital: dubia ad malam
Ad fungsional : dubia ad malam