Tema 2

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Quines son los mdicos?

Los mdicos son personas que prescriben medicamentos que conocen poco para curar
enfermedades que conocen menos a personas de las que no conocen nada.
INTRODUCCION/ETICA
PROFESIN MDICA

Altos Estndares Morales (crecer con dignidad)

Conjunto de Conocimientos
Experiencia
Alto Nivel de autonoma
Exigente
Renovacin rpida de los conocimientos
Enfrentamiento a situaciones de gran tensin emocional (muerte, secuelas, dramas
familiares)
Riesgo de errores, con el consiguiente impacto moral y econmico.

PRINCIPIOS
Beneficencia
No maleficencia
Justicia
Autonoma
ASPECTOS ETICOS PEDIATRICO
Autonoma
Competencia: Consentimiento
Beneficencia
Paternalismo
Verdad/Confianza
Confidencialidad
Relacin medico paciente?
Toma de decisin?

 Confidencialidad?
INTERESES JURDICOS
Aspectos a Considerar
1. Propiedad
2. Custodia

Puede un paciente solicitar la E.C: Art 26

Quienes estn autorizados a solicitarla
Por cuanto tiempo se debe guardar la HC

DEFINICIONES: HC/EC
Historia Clnica
Instrumento mdico-legal: Normativa
Registro : Sntomas, Signos y exmenes de Laboratorio
Hiptesis diagnostica
Salud o Enfermedad/Nio
Tratamiento : Posterior
Expediente Clnico
Conjunto de Documentos
Personal de Salud (registran)
Orden
Normas del Manejo del expediente clnico
HISTORIA CLNICA
Objetivo
Establecer una relacin Mdico/Paciente
Aplicar conocimientos semiolgicos/clnicos
Aprender a razonar e interpretar
Sntomas, Signos Fsicos y Laboratorios

 Consolidar aspectos ticos

Requisitos
Tiempo: Suficiente
Actitud : Favorable y Benvola
Respeto: Trauma-Confianza
Lenguaje: Interrogatorio-preciso-ordenado-secuencial
Tolerancia/Paciencia
Aspectos ticos: Recato, pudor
Funcin
Docencia: Aprender
Investigacin: ???
Respuestas razonables
Epidemiologia
Extrapolar informacin sanitaria
Local, nacional e internacional
Caracterstica
nica
Integral
Confidencial
Seguridad
Disponibilidad
LEGIBLE
Veraz
Completa
Clases

 Dos tipos de HC
1. Clsica
2. Orientada por problemas (SOAP)
HISTORIA CLNICA CLSICA
Estructura
1. Anamnesis
Filiacin
Motivo de consulta
Historia de la Enfermedad Actual
Antecedentes Personales
Fisiolgicos (no patolgicos)
Patolgicos
Familiares
2. Examen fsico o exploracin
3. Anlisis de la informacin
4. Hiptesis diagnostica
5. Exmenes complementarios
6. Tratamiento
H.C. ORIENTADA A PROBLEMAS
Estructura
S

SUBJECTIVE

SUBJETIVO

OBJECTIVE

OBJETIVO

ASSESSMENT

EVALUACION

PLAN

PLAN

HISTORIA CLINICA.- Instrumento que permite cumplir con el objetivo de establecer un

diagnostico y proponer acciones en busca de una solucin. En el nio adems es el
registro del proceso del crecimiento y estado de salud integral como individuo y dentro
de su contexto social
Individual
Libre
Veraz
Objetiva
Clara
Analtica
Congruente
Organizada
Fiel
Confiable
Reservada
Obligatoria
Privada
ASPECTOS LEGALES
La historia clnica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un
documento privado, sometido a reserva, que nicamente puede ser conocido por terceros
previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley
La identificacin, los hallazgos, el diagnostico, las indicaciones, el seguimiento y precisin
exacta del estado de salud del nio son de obligatorio registro y representan la certificacin de
la conducta del profesional.

Una vez consignada la informacin no puede modificarse so pena de incurrir en falsedad

(artculo 224 del cdigo penal), y el documento se debe tratar cuidadosamente para asegurar
su integridad y adecuada presentacin.
ANAMNESIS O INTERROGATORIO
Empata
Preguntas en lenguaje claro y sencillo
Interaccin con los padres y el nio
Varia de acuerdo al entorno donde se desarrolle (Urgencias, consulta)
IDENTIFICACION
Fecha y hora
Numero
Nombre
Lugar y fecha de nacimiento
Sexo
Edad
Lugar de procedencia
Nombre y ocupacin del padre
Nombre y ocupacin de la madre
Direccin y telfono residencia/oficina
Informante
Seguridad social
Religin
MOTIVO DE CONSULTA
Razn o causa que motiva la visita al mdico expresada en forma precisa, simple y concreta
utilizando el lenguaje propio del paciente cuando la edad o la condicin se lo permiten o bien
las palabras del acompaante.
ENFERMEDAD ACTUAL

 Inicio y duracin de la enfermedad

Evolucin en orden secuencial y cronolgico
Orden de importancia de los eventos
Diferenciar enfermedad actual de la anterior
Caractersticas de los sntomas (cuestionario dirigido)
Preguntas claras, concisas y precisas
Redaccin coherente y secuencial
Tratamientos realizados
ANTECEDENTES
Preconcepcionales: deseo de embarazo
Prenatales: controles, enfermedades, consumo de sustancias o medicamentos,
exmenes
Natales: trabajo de parto/parto
Neonatales: Peso, talla, APGAR, adaptacin, neonatal inmediato
Alimentarios: lactancia materna, ablactacin, intolerancias, alimentacin actual
Crecimiento pondoestatural y Neurodesarrollo, Escolaridad
Inmunizaciones: edad, fecha, numero de dosis, efectos secundarios. PAI otras
Patolgicos , Hospitalizaciones
Quirrgicos
Exposicin a txicos
Manifestaciones alrgicas
Traumticos
Nocin de Contagio
Familiares: patolgicos, causas de muerte, enfermedades genticas, consanguinidad
Socioeconmicos, culturales, ambientales
Lugar del paciente dentro de la familia y su relacin con padres y hermanos.

REVISION POR SISTEMAS

Respiratorio
Cardiovascular
Msculo esqueltico
Gastrointestinal
Genitourinario
Hematolgico y Linftico
Endocrino
Neuropsiquiatrico
Piel y faneras
Impacto de la enfermedad en la familia y respuesta cultural a la misma.
Examen Fsico
Impresin diagnstica
Plan : Diagnstico Teraputico
Nombre
Registro mdico
Firma
EXAMEN FISICO
Estado general, actividad, hidratacin, nutricin
Peso, talla, PC
FC, FR, TA, oximetra de pulso
Cabeza ,cara, cuello
ORL
Trax y pulmones
Sistema cardiovascular

 Abdomen
Genitales externos
Sistema msculo esqueltico
Sistema nervioso
Piel
LACTANTE
reas de Concentracin
Crecimiento y desarrollo
Anomalas congnitas
Consecuencias tardas de problemas neonatales.
Mtodo de exploracin
Observacin (poca colaboracin)
Mesa de examen
Mnimo equipo (fonendoscopio, cinta mtrica, bajalenguas, equipo de rganos de los
sentidos)
Orden depende del estado del nio
Lapsos breves para alimentacin, arrullo, cambio de paal
Dejar para el final de la exploracin maniobras incmodas o penetrantes (ORL, caderas)
Mayores de 6 meses
Ansiedad ante extraos y por separacin
Mtodo y orden flexibles
Se logra familiarizar al paciente con un incremento gradual en magnitud de los
contactos visuales, auditivos y fsicos
Permitir que este cerca de los padres (en los brazos)
Mayores de 1 ao
reas de concentracin

 Contenido y claridad del lenguaje

Marcha, aspecto de MsIs
Capacidades auditivas, odo medio
Estrabismo, problemas de agudeza visual
Desarrollo de la afectividad
METODO
Gran variedad a nivel de actividad y colaboracin
Marcha, coordinacin, lenguaje
Examinar en el regazo de la madre
Otoscopia (regazo- mesa de examen)
Juguetes
PREESCOLARES
Mayor colaboracin
Han vencido temor de separacin
Ordenamiento de pies a cabeza
Reforzar la confianza del nio felicitndolo
ESCOLARES
reas de Concentracin
Anamnesis
Infecciones menores, alergias
Dolores benignos
Crecimiento
Denticin
METODO
De cabeza a pies de manera fcil y rpida

 Gran colaboracin
Conversacin de la vida cotidiana
Respetar modestia y pudor
Informar previamente todo lo que se va a hacer
Bata, sbana.