Anda di halaman 1dari 16

PORTOFOLIO

Kasus 2
Topik: Ca Paru
Tanggal (kasus): 18/03/2016

Persenter: dr. Nandi Hermawan

Tangal presentasi: 24/03/2016

Narasumber: dr. Ikalius Ilyas, Sp.P


Pembimbing : dr. Neneng Tresna I

Tempat presentasi: Ruang diskusi RS. TK.IV Dr. Bratanata Jambi


Obyektif presentasi:
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan pustaka

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus

Bayi

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi:
Tn.S, 65 tahun, batuk berdahak hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu, sesak nafas, nyeri dada,
dan penurunan berat badan sejak 1 bulan terakhir.
Tujuan: Mengetahui penegakan diagnosa, etiologi, patogenesis, staging, dan tatalaksana ca
paru.
Bahan bahasan:

Tinjauan pustaka

Cara membahas: Diskusi

Data pasien:

Riset

Kasus

Presentasi dan diskusi

Email

Nama: Tn. S

Nama RS: RS TK.IV Dr. Bratanata

Usia: 65 tahun

Audit
Pos

No registrasi: 24.93.71
Terdaftar sejak: -

Data utama untuk bahan diskusi:


1. Diagnosis/ Gambaran Klinis:
Tn. S mengeluh batuk berdahak hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu, pasien juga
mengeluh batuk disertai darah (+), batuk tidak dipengaruhi cuaca, dan tidak reda dengan
sirup obat batuk, selain itu pasien mengeluh sesak nafas (+) terutama sehabis batuk yang
makin berat sejak 1 bulan terakhir, nyeri dada (+) namun tidak menjalar, pasien juga
mengeluh sariawan terus menerus dan berat badan yang turun sejak 1 bulan yang lalu.
keluhan gatal-gatal (+) sejak 3 bulan yang lalu.
2. Riwayat Pengobatan: Riwayat pengbatan TB (+) 6 bulan

3. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Riwayat TB paru (+), pasien perokok rata-rata 2 bungkus
perhari sejak remaja. Riwayat hipertensi (-), diabetes (-)
4. Riwayat keluarga/ masyarakat: Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini
Daftar Pustaka:
1. Amin, Zulkifli. 2006. Kanker Paru : Buku Ajar Penyakit Dalam. Jilid II Edisi IV. Jakarta :
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2254.
2. Ando, M., Y Ando., Y. Hasegawa., K Shimokata., H Minami., K Wakai., et al. 2001.
Prognostic Value of Performance Status Assessed by Patients Themselves, Nurses, and
Oncologists in Advanced Non-Small Cell Lung Cancer. British Journal of Cancer. 85,
16341639.
3. Eldridge, Lynne. 2012. Lung Cancer Survival Rates by Type and Stage: What Are the
Survival Rartes for Different Stage of Lung Cancer?. Diunduh di
http://lungcancer.about.com/od/whatislungcancer/a/lungcancersurvivalrates.htm. Tanggal
20 Maret 2016 pukul 17.16
4. Kalantari F, Sarami A, Shahba N, Marashi SK, Reza Shafiezadeh. Prevalence of cancers in
the National Oil Company employees referred to Ahwaz health and industrial medicine in
5 years (Ministry of oil). Life Science Journal. 2011;8(4):698-700] (ISSN:1097-8135).
5. Jusuf A, Harryanto A, Syahruddin E, Endardjo S, Mudjiantoro S, Sutandio N. Kanker paru
jenis karsinoma bukan sel kecil . Pedoman nasional untuk diagnosis dan penatalaksanaan
di Indonesia 2005. PDPI dan POI, Jakarta, 2005.
6. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2003. Kanker Paru. Pedoman Diagnosis &
Penatalaksanaan di Indonesia.
7. Smeltzer, Suzanne C. & Bare, Brenda G. 2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth Vol. 2 Edisi 8. Jakarta: EGC.
8. Suyono, Slamet. 20011. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II Edisi 3. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI.

Hasil pembelajaran:
1.
2.
3.
4.

Diagnosis ca paru
Etiologi dan predisposisi ca paru
Staging ca paru
Penatalaksanaan ca paru

Subyektif

Tn. S, 65 tahun, mengeluh batuk berdahak hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu, pasien juga
mengeluh batuk disertai darah (+), batuk tidak dipengaruhi cuaca, dan tidak reda dengan
sirup obat batuk, selain itu pasien mengeluh sesak nafas (+) terutama sehabis batuk yang
makin berat sejak 1 bulan terakhir, nyeri dada (+)

namun tidak menjalar, pasien juga

mengeluh sariawan terus menerus dan berat badan yang turun sejak 1 bulan yang lalu.
keluhan gatal-gatal (+) sejak 3 bulan yang lalu.
Riwayat Kebiasaan dan Penyakit Dahulu
Riwayat TB paru (+), pasien perokok rata-rata 2 bungkus perhari sejak remaja, pekerjaan
pasien sebagai buruh serabutan. Riwayat hipertensi (-), diabetes (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama
Obyektif
Pasien dirawat di ruang Cendana II RS TK.IV.dr.Bratanata

Pemeriksaan fisik (19/03/2016):


Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tanda vital :
TD
Nadi
RR
Suhu
Saturasi O2

: 130/80 mmHg
: 110 kali/menit
: 32 kali/menit
: 36,4 C
: 98%

Kepala

: Normocephali,

Mata

: Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga: Normotia, sekret -/Hidung

: Terpasang O2 NRM 7 liter/menit

Bibir

: Sianosis (-)

Thoraks

: Gerakan asimetris, hemithorax kiri tertinggal saat bernafas, stamp


fremitus hemithorax kiri melemah, perkusi hemithorax kiri melemah,
auskultasi ronkhi basah +/+ di apex dan basal paru
Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, mur-mur (-), gallop (-)

Abdomen

: Supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), timpani,

bising usus (+) normal

Genitalia

: normal

Ekstremitas

: hangat, CRT normal ( < 2 detik )

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan :

Laboratorium :
a. Laboratorium (18/03/2016, pk.22.16) :
Pemeriksaaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
MCV/MCH/MCHC/RDWCV
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
Golongan darah/Rh
Mixed (Eo/Mo/Ba)
Limfosit
Neutrofil
LED

Hasil

Nilai rujukan

Satuan

12.9
38,2
12.2
358
4.42

11-16
35-47
4.0-11.0
150-450
4.40-5.50

g/dL
%
ribu/ul
ribu/ul
juta/ul

83.5
28.2
35
12.5
B, Rh (+)
3.2
19
70
12

80.0-100.0
26.0-34.0
32.0-36.0
11.5-14.5

Fl
Pg
g/dl
%

3-10
20-40
40-70
<10

%
%
%
mm/jam

b. Rontgen thorax (dari RSUD Rd. Mattaher)


Foto: Thorax PA
Kesan: Tumor Paru
c. Ct Scan (belum dilakukan)
Assessment
A. Definisi
Secara normal tubuh memelihara suatu sistim dari pemeriksaan-pemeriksaan (checks)
dan keseimbangan-keseimbangan (balances) pada pertumbuhan sel-sel sehingga sel-sel
membelah untuk menghasilkan sel-sel baru hanya jika diperlukan. Gangguan atau kekacauan
dari sistim checks dan balances ini pada pertumbuhan sel berakibat pada suatu pembelahan

dan perkembangbiakan sel-sel yang tidak terkontrol yang pada akhirnya membentuk suatu
massa yang dikenal sebagai suatu tumor.
Tumor bisa menjadi jinak atau ganas. Kanker adalah tumor yang diklasifikasikan
ganas. Tumor ganas akan tumbuh secara agresif dan menyerang jaringan lain dari tubuh.
Masuknya sel-sel tumor kedalam aliran darah atau sistim limfatik menyebabkan penyebaran
tumor ke organ lain di tubuh. Proses penyebaran pada area yang berjarak jauh disebut
metastasis. Kanker paru sangat mengancam nyawa dan merupakan salah satu kanker yang
paling sulit dirawat. Kelenjar adrenal, hati, otak, dan tulang adalah tempat-tempat yang paling
sering menjadi tempat metastase untuk kanker paru.

B. Etiologi dan Predisposisi


Seperti umumnya kanker yang lain penyebab yang pasti dari pada kanker paru belum
diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik
merupakan faktor penyebab utama disamping adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh,
genetik dan lain-lain.
Dari beberapa kepustakaan telah dilaporkan bahwa etiologi kanker paru sangat
berhubungan dengan kebiasaan merokok. Lombard dan Doering, telah melaporkan tingginya
insiden kanker paru pada perokok dibandingkan dengan yang tidak merokok. Terdapat
hubungan antara rata-rata jumlah rokok yang dihisap per hari dengan tingginya insiden
kanker paru. Dikatakan bahwa, 1 dari 9 perokok berat akan menderita kanker paru.
Hidrokarbon karsinogenik telah ditemukan dalam ter dari tembakau rokok yang jika di
injeksikan pada kulit hewan menimbulkan tumor.
Laporan beberapa penelitian terakhir juga meyimpulkan bahwa perokok pasif pun
akan berisiko terkena kanker paru. Anak-anak yang terpapar asap rokok selama 25 tahun pada
usia dewasa akan terkena risiko kanker paru dua kali lipat dibandingkan dengan yang tidak
terpapar, dan perempuan yang hidup dengan suami/pasangan perokok juga terkena risiko
kanker paru 2-3 kali lipat. Diperkirakan 25 % kanker paru dari bukan perokok adalah berasal
dari perokok pasif.
Insiden karsinoma paru yang tinggi pada penambang kobalt di Schneeberg dan
penambang radium di Joachimsthal (lebih dari 50 % meninggal akibat kanker paru) berkaitan
dengan adanya bahan radioaktif dalam bentuk radon. Bahan ini diduga merupakan agen

etiologi operatif. Insiden yang tinggi juga terjadi pada pekerja yang terpapar karbonil nikel
(pelebur nikel) dan arsenic (pembasmi rumput). Pekerja pemecah hematite dan orangorang
yang bekerja dengan asbestos dan kromat juga mengalami peningkatan insiden. Mereka yang
tinggal di kota mempunyai angka kanker paru yang lebih tinggi dari pada mereka yang
tinggal di desa dan walaupun telah diketahui adanya karsinogen dari dan uap diesel dalam
atmosfer di kota.
Dilaporkan bahwa rendahnya konsumsi betakaroten, selenium dan vitamin A
menyebabkan tingginya resiko terkena kanker paru. Pemberian Nutrisi dan supplement dapat
mengurang gejala yang disebabkan oleh kanker paru. Vitamin D dan Fe sangat baik untuk
diberikan oleh penderita penyakit kanker paru, Begitu pula dengan makanan antioxidant
seperti cherri, dan buah tomat. Terdapat perubahan/mutasi beberapa gen yang berperanan
dalam kanker paru, yakni: proto oncogen, tumor suppressor gene, dan gene encoding
enzyme.
C. Penegakan Diagnosis
Anamnesis
Batuk disertai dahak yang banyak dan kadang-kadang bercampur darah, sesak nafas
dengan suara pernafasan nyaring (wheezing), nyeri dada, lemah, berat badan menurun, dan
anoreksia merupakan keadaan yang mendukung. Beberapa faktor yang perlu diperhatikan
pada pasien tersangka kanker paru adalah faktor usia, jenis kelamin, kebiasaan merokok, dan
terpapar zat karsinogen yang dapat menyebabkan nodul soliter paru.
Tindakan deteksi dini untuk mengetahui adanya kanker paru berupa skrinning
(penyaringan) perlu dilakukan. Sasaran penyaringan penderita dengan risiko kanker paru
yang tinggi, yaitu:
a. Pria, survey epidemiologi kanker paru berdasarkan jenis kelamin pada umumnya
melaporkan bahwa perbandingan kasus pria dan wanita sebesar 5:1.
b. Umur > 40 tahun, survei epidemiologi kanker paru pada umumnya melaporkan
bahwa kurang lebih 90% kasus didapatkan pada penderita di atas usia 40 tahun.
c. Perokok, beberapa data epidemiologik perihal rokok yang sudah banyak
dilaporkan. Makin banyak merokok/hari (>20 batang/hari) dan makin lama
merokok (>10-20 tahun) serta kebiasaan inhalasi dalam, penyalaan kembali
puntung rokok, akan mempertinggi risiko terkena kanker paru sebanyak 4-120
kali.

d. Bekerja atau berhubungan dengan asbestos (paparan asbestos akan meningkatkan


risiko 4-5 kali atau lebih banyak lagi hingga 100 kali jika individu yang terpapar
juga seorang perokok); uranium, arsenikum, nikel, coal, tar, petroleum oil, gas
mustard.
e. Ada riwayat penyakit paru interstitial, penyakit paru kronis obstruktif
f. Pasien dengan infeksi HIV dan memiliki riwayat merokok dapat terkena kanker
paru pada usia relatif muda (<50 tahun). Risiko terkena kanker paru pada pasien
ini meningkat 6,5 kali.
g. Mempunyai gejala klinik yang berhubungan dengan kanker paru, batuk-batuk
darah, penurunan berat badan lebih dari 4 kg/6 bulan, stridor unilateral, batuk
yang hebat serta lama atau batuk rokok (smokers cough)
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menemukan kelainan-kelainan berupa perubahan
bentuk dinding toraks dan trakea, pembesaran kelenjar getah bening dan tanda-tanda
obstruksi parsial, infiltrat dan pleuritis dengan cairan pleura. Pemeriksaan fisik harus
dilakukan secara menyeluruh dan teliti. Hasil yang didapat sangat bergantung pada kelainan
saat pemeriksaan dilakukan. Tumor paru ukuran kecil dan terletak di perifer dapat
memberikan gambaran normal pada pemeriksaan. Tumor dengan ukuran besar, terlebih bila
disertai atelektasis sebagai akibat kompresi bronkus, efusi pleura atau penekanan vena kava
akan memberikan hasil yang lebih informatif. Pemeriksaan ini juga dapat memberikan data
untuk penentuan stage penyakit, seperti pembesaran KGB atau tumor diluar paru. Metastasis
ke organ lain juga dapat dideteksi dengan perabaan hepar, pemeriksaan funduskopi untuk
mendeteksi peninggian tekanan intrakranial dan terjadinya fraktur sebagai akibat metastasis
ke tulang.
Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Sitologi
Pemeriksaan sitologi mampu memeriksa sel kanker sebelum tindakan kanker bedah
sehingga bermanfaat untuk deteksi pertumbuhan kanker, bahkan sebelum timbul
manfestasi klinik penyakit kanker.
Dahak spontan mempunyai nilai diagnostik tinggi terutama pada tumor dengan
kecurigaan klinis yang jelas. Koleksi dahak 24 jam atau dahak pagi sangat banyak
mengandung materi semua lapisan paru bagian dalam. Akurasi akan melebih 90% bila

pemeriksaan dilakukan 3-5 kali berturut-turut. Dahak setelah pemeriksaan


bronkoskopi (post broncoscopic sputum) yaitu 2 jam sesudah atau keesokan harinya,
banyak mengandung materi diagnostik dari bagian dalam yang tinggi nilai
diagnostiknya.
Pemeriksaan sitologi sputum efektif pada tumor yang letaknya endobronchial dan
biasanya dibuat 3 contoh spesimen. Keadaan ini dapat memberikan hasil 30% pada
mereka yang tanpa gejala, 50% bila adanya riwayat batuk dan 70% bila adanya
riwayat batuk darah pada mereka yang kita curigai.
b. Pemeriksaan foto toraks
Meskipun banyak kemajuan yang telah dicapai pada bidang radiologi, seperti
Computed Tomografi, Scintigrafi, Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan
sebagainya, namun x-foto dada yang rutin dikerjakan masih merupakan metode yang
sangat informatif pada pemeriksaan paru dan struktur-struktur toraks. Standar
pemeriksaan adalah x-foto dada posisi postero-anterior dan lateral. Pemeriksaan
radiologis idealnya memakai film berukuran 66 x 43 cm dengan paparan sinar 140
KV (Hight KV Teknik). Pemeriksaan ini hanya memberi radiasi yang kecil. Penilaian
bentuk kelainan radiologi thoraks dikelompokkan berdasarkan:

Penilaian hilus, meliputi: Pembesaran hilus, Massa di hilus, Massa perihilus


Penilaian parenkim paru meliputi: Massa, Massa apical, Massa multiple,

Emfisema, Ateletaksis, Proses konsolidasi, Pneumonitis, Kavitas


Penilaian ekstrapulmoner intrakranial meliputi: Pelebaran/massa

di

mediastinum, Dinding toraks termasuk otot dan tulangnya, Efusi pleura,


Peninggian diafragma
Bermacam-macam gambaran radiologis tumor paru yang dapat dijumpai yaitu:
-

Massa radiopaque di paru, densitas homogen, tepi sering irreguler.


Massa radiopaque di paru dengan ateletaksis.
Massa radiopaque di paru dengan pneumonia.
Pembesaran kelenjar hilus, pada stadium awal umumnya unilateral untuk
mengetahui lebih jelas pembesaran kelenjar hilus, perlu pemeriksaan dengan
computed tomografi.

Kavitasi terjadi karena nekrosis, didapatkan pada 2-16% kasus. Lebih sering
dijumpai pada squamous carcinoma. Kavitas karena proses keganasan tidak
selalu berdinding tebal, kadang-kadang berdinding tipis akibat nekrosis pada

tumor.
Massa dengan efusi pleura, dan bila efusi masif yang tampak sering efusinya
dahulu, setelah efusi dievakuasi baru gambaran massa tampak, terjadi pada 8-

15% kasus.
Jaringan paru yang kolaps (atelektasis) akibat komplikasi dari tumor.
Tumor Pancoast, karsinoma bronkogenik yang terdapat di superior sulcus

pulmonary, pada apeks lobus superior.


Kelainan pada tulang, sering berupa osteolitik, diperkirakan terdapat pada 1020% kasus. Kadang-kadang dijumpai destruksi satu atau lebih dari tulang iga,

terutama pada tulang iga pertama sampai ketiga.


Elevasi unilateral dari diafragma, akibat kelumpuhan pada n. fremikus,
kelumpuhan ini akan tampak jelas bila dilakukan pemeriksaan fluroskospi,

dimana didapatkan gerakan paradok dari diafragma.


- Perikardial efusi, terjadi bila kanker telah metastase ke perikardium.
c. Computed Tomografi
Computed tomografi adalah alat yang dapat memberi gambaran irisan tubuh dengan
bantuan komputer. Alat ini dapat menentukan nodul mulai dari sebesar 5-6 mm atau
lebih. Dalam menentukan besarnya tumor (T), CT scan lebih peka daripada x-foto
dada biasa, dalam gambar akan tampak jelas batas dan besarnya tumor. Kelenjar yang
dapat dideteksi adalah kelenjar hilus, trakea, aorta dan para aorta.
b. Magnetic Resonance Imaging
Keunggulan MRI dibanding CT scan, MRI dapat membedakan struktur vaskuler atau
padat tanpa perlu bahan kontras.
c. Bronkografi
Beberapa laporan menyebutkan keberhasilan diagnosa kanker paru dengan
bronkografi antara 72-94%.
d. Bronkoskopi
Akurasi diagnostik bronkoskopi tergantung dari lokasi tumor, dengan akurasi secara
keseluruhan antara 60-80%. Untuk kanker paru, dengan diameter > 2 cm dan terletak
di sentral akurasi 90%, sedang untuk kanker paru dengan diameter < 2 cm, dengan
terletak di perifer akurasi hanya sekitar 15-20%.

e. Mediastinokopi
Pada penderita kanker paru yang dengan pemeriksaan non invasif menunjukkan
adanya nodul pada mediastinum, dan pada penderita ini dilakukan mediastinokopi
cervical memberikan hasil positif 85-90%, sedang dalam mediastinokopi tersebut
dilakukan rutin pada semua penderita kanker paru tanpa dilakukan tindakan non
invasif terlebih dahulu memberikan hasil positif antara 25-40%.
f. Torakosintesis dan Torakoskopi
Dengan torakosintesis, diagnosis sitologi yang dapat ditegakkan dari berbagai
penelitian didapatkan sekitar 40-75%. Apabila dikombinasi dengan biopsi pleura
didapatkan sekitar 87%.
g. Biopsi
Tindakan biopsi untuk diagnosa histologi atau sitologi pada kanker paru dapat
dilakukan melalui:
1) Biopsi kelenjar scalenus/kelenjar supra clavicula
2) Biopsi transkutaneus/transtorakal
3) Biopsi transbronkial
4) Biopsi terbuka
Bahan yang didapat dapat berupa jaringan paru, jaringan plura, kelenjar regional.
Klasifikasi dan penderajatan
Kanker paru dibagi menjadi kanker paru sel kecil (small cell lung cancer, SCLC) dan
kanker paru sel tidak kecil (non-small lung cancer, NSCLC). Klasifikasi ini digunakan untuk
menentukan terapi. Termasuk didalam golongan kanker paru sel tidak kecil adalah
epidermoid, adenokarsinoma, tipe-tipe sel besar, atau campuran dari ketiganya.
Squamos cell carsinoma (epidermoid) merupakan tipe histologik kanker paru yang
paling sering ditemukan, berasal dari permukaan epitel bronkus. Perubahan epitel termasuk
metaplasia, atau displasia akibat merokok jangka panjang, secara khas mendahului timbulnya
tumor. Karsinoma sel skuamosa biasanya terletak sentral di sekitar hilus, dan menonjol ke
dalam bronki besar. Diameter tumor jarang melampaui beberapa sentimeter dan cenderung
menyebar secara langsung ke kelenjar getah bening hilus, dinding dada, dan mediastinum.
Karsinoma ini lebih sering pada laki-laki daripada perempuan.

Adenocarcinoma, memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar bronkus dan dapat


mengandung mukus. Kebanyakan jenis tumor ini timbul di bagian perifer segmen bronkus
dan kadang-kadang dapat dikaitkan dengan jaringan parut lokal pada paru dan fibrosis
interstisial kronik. Lesi sering kali meluas ke pembuluh darah dan limfe pada stadium dini
dan sering bermetastasis jauh sebelum lesi primer menyebabkan gejala-gejala.
Brochoalveolar carcinoma dimasukkan sebagai subtipe adenokarsinoma dalam
klasifikasi terbaru tumor paru dari WHO. Karsinoma ini adalah sel-sel ganas yang besar dan
berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacammacam. Sel-sel ini cenderung timbul pada jaringan paru perifer, tumbuh cepat dengan
penyebaran ekstensif dan cepat ke tempat-tempat yang jauh.
Smal cell carcinoma umumnya tampak sebagai massa abu-abu pucat yang terletak di
sentral dengan perluasan ke dalam parenkim paru dan keterlibatan dini kelenjar getah bening
hilus dan mediastinum. Kanker ini terdiri atas sel tumor dengan bentuk bulat hingga lonjong,
sedikit sitoplasma, dan kromatin granular. Gambaran mitotik sering ditemukan. Biasanya
ditemukan nekrosis dan mungkin luas. Sel tumor sangat rapuh dan sering memperlihatkan
fragmentasi dan crush artifact pada sediaan biopsi. Gambaran lain pada karsinoma sel
kecil, yang paling jelas pada pemeriksaan sitologik, adalah berlipatnya nukleus akibat letak
sel tumor dengan sedikit sitoplasma yang saling berdekatan.
Giant cell carcinoma adalah sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk
dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam-macam. Sel-sel ini cenderung
timbul pada jaringan paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran ekstensif dan cepat ke
tempat-tempat yang jauh.
Bentuk lain dari kanker paru primer adalah adenoma, sarkoma, dan mesotelioma
bronkus. Walaupun jarang, tumor-tumor ini penting karena dapat menyerupai karsinoma
bronkogenik dan mengancam jiwa.
Stadium Klinis
Pembagian stadium klinis kanker paru berdasarkan sistem TNM menurut
International Union Against (IUAC)/The American Joint Comittee on Cancer (AJCC) 2009
adalah sebagai berikut :
Tabel 2.1. Stadium Klinis Kanker Paru.
Karsinoma tersembunyi

Tx, N0, M0

Stadium 0
Stadium IA
Stadium IB
Stadium IIA
Stadium IIB

Tis, N0, M0
T1, N0, M0
T2, N0, M0
T1, N1, M0
T2, N1, M0

T3, N0, M0
Stadium IIIA
T1-3, N2, M0
Stadium IIIB
Stadium IV

T3, N1, M0
T berapa pun, N3, M0
T4, N berapa pun, M0
T berapa pun, N berapa pun,
M1

Keterangan :
Status Tumor Primer (T)
T0

: Tidak terbukti adanya tumor primer.

Tx

: Kanker yang tersembunyi terlihat pada sitologi bilasan bronkus, tetapi tidak
terlihat pada radiogram atau bronkoskopi.

Tis

: Karsinoma in situ.

T1

: Tumor berdiameter 3 cm dikelilingi paru atau pleura viseralis yang normal.

T2

: Tumor berdiameter > 3 cm atau ukuran berapa pun yang sudah menyerang
pleura viseralis atau mengakibatkan ateletaksis yang meluas ke hilus; harus
berjarak > 2 cm distal dari karina.

T3

: Tumor ukuran berapa saja yang langsung meluas ke dinding dada, diafragma,
pleura mediastinalis, dan perikardium parietal atau tumor di bronkus utama
yang terletak 2 cm dari distal karina, tetapi tidak melibatkan karina, tanpa
mengenai jantung, pembuluh darah besar, trakea, esofagus, atau korpus
vertebra.

T4

: Tumor ukuran berapa saja dan meluas ke mediastinum, jantung, pembuluh


darah besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, rongga pleura/perikardium
yang disertai efusi pleura/perikardium, satelit nodul ipsilateral pada lobus
yang sama pada tumor primer.

Keterlibatan Kelenjar Getah Bening Regional (N)


N0

:Tidak dapat terlihat metastasis pada kelenjar getah bening regional.

N1

:Metastasis pada peribronkial dan/atau kelenjar hilus ipsilateral.

N2

:Metastasis pada mediastinal ipsilateral atau kelenjar getah bening subkarina.

N3

:Metastasis pada mediastinal atau kelenjar getah bening hilus kontralateral;


kelenjar getah bening skalenus atau supraklavikular ipsilateral atau
kontralateral.

Metastasis Jauh (M)


M0 : Tidak diketahui adanya metastasis jauh.
M1 : Metastasis jauh terdapat pada tempat tertentu misalnya otak
Penatalaksanaan
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (2003) terapi Ca Paru merupakan terapi
multi modalitas yang meliputi :
Medikamentosa
a. Pembedahan
Indikasi pembedahan :

1. NSCLC stadium I dan II


2. Pada NSCLC stadium IIIA pembedahan dikombinasikan dengan kemoterapi.
3. Terdapat kegawatan yang memerlukan tindakan operasi seperti adanya
sindrom vena kava superior yang berat.
Prinsip pembedahan adalah seluruh tumor direseksi secara lengkap beserta KGB
intrapulmoner dengan lobektomi maupun pneumonektomi. KGB mediastinum juga
diambil kemudian diperiksa patologi anatomi. Syarat reseksi paru adalah :
1. Resiko ringan untuk pneumektomi bila kapasitas vital paru kontralateral baik,
VEP1 > 60%.
2. Resiko sedang untuk pneumektomi bila kapasitas vital paru kontralateral >
35%, VEP1 > 60%.
Apablia syarat tersebut tidak terpenuhi dapat dilakukan segmentomi. Tepi sayatan
diperiksa untuk memastikan batas sayatan telah bebas sel ganas.
b. Radioterapi

Radioterapi pada NSCLC stadium III A berfungsi sebagai terapi kuratif. Radiasi dapat
menjadi tindakan darurat pada sindrom vena kava superior, nyeri tulang akibat invasi
tumor ke dinding dada dan metastasis ke tulang atau otak.
Pilihan radioterapi pada NSCLC dipengaruhi oleh :
1. Staging penyakit
2. Status tampilan
3. Fungsi paru
Syarat standar sebelum penderita diradiasi adalah
1. Hb > 10 g%
2. Trombosit > 100.000/mm3
3. Leukosit > 3000/dl
Radiasi paliatif diberikan pada unfavourable group, yakni :
1. Performance Scale (PS) < 70.
2. Penurunan BB > 5% dalam 2 bulan.
3. Fungsi paru buruk.
Penilaian Performance Scale menurut Karnofsky :
1.
2.
3.
4.

100: normal, tidak ada gejala atau adanya penyakit.


90-99: gejala minor namun masih dapat menjalankan aktivitas normal.
80-89: beberapa gejala, aktivitas normal membutuhkan usaha.
70-79: tidak dapat melakukan aktivitas normal namun masih dapat

merawat diri.
5. 60-69: membutuhkan perawatan untuk sebagian besar aktivitas, beberapa
bantuan dibutuhkan untuk merawat diri.
6. 50-59: membutuhkan bantuan untuk merawat diri, perawatan medis
sering.
7. 40-49: cacat, membutuhkan perawatan khusus.
8. 30-39: kecacatan yang parah, dirawat di rumah sakit.
9. 20-29: sangat sakit, membutuhkan perawatan suportif yang signifikan.
10. 10-19: sekarat
11. 0-9: meninggal
c.Kemoterapi
Kemoterapi dapat dilakukan dengan menggunakan kombinasi obat anti kanker. Pada
kondisi tertentu 1 obat anti kanker dapat digunakan. Prinsip pemilihan jenis obat anti
kanker adalah platimun based therapy menggunakan sisplatin atau karboplatin, respon
obyektif satu obat anti kanker 15%, toksisitas obat tidak melebihi grade 3 skala WHO,
harus dihentikan atau diganti jika tumor menjadi progresif setelah 2 siklus obat. Tidak

semua pasien dapat memperoleh kemoterapi, terdapat syarat standar yang harus
dipernuhi sebelum memperoleh kemoterapi yaitu :
1. Tampilan > 70-80, pada penderita dengan PS < 70 atau usia lanjut, dapat
diberikan obat antikanker
2. dengan regimen tertentu dan/atau jadual tertentu.
3. Hb > 10 g%, pada penderita anemia ringan tanpa perdarahan akut, meski
4.
5.
6.
7.
8.

Hb < 10 g% tidak pertu


tranfusi darah segera, cukup diberi terapi sesuai dengan penyebab anemia.
Granulosit > 1500/mm3
Trombosit > 100.000/mm3
Fungsi hati baik
Fungsi ginjal baik (creatinin clearance lebih dari 70 ml/menit)

Regimen untuk NSCLC adalah :


1.
2.
3.
4.
5.

Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin)


PE (sisplatin atau karboplatin + etoposid)
Paklitaksel + sisplatin atau karboplatin
Gemsitabin + sisplatin atau karboplatin
Dosetaksel + sisplatin atau karboplatin

Evaluasi kemoterapi dilakukan setelah 6 siklus jika pasien menunjukkan respons yang
memadai. Evaluasi dilihat dnegan melihat perubahan ukuran tumor pada foto toraks
PA setelah pemberian terapi kedua atau dengan CT-Scan toraks setelah kemoterapi
keempat. Respon yang dinilai adalah respon subyektif yaitu penurunan terhadap
keluhan awal, respons semisubyektif dilihat dari perbaikan tampilan seperti
penambahan berat badan, efek samping obat dan repons obyektif. Respons obyektif
meliputi :
1. Complete response: tumor hilang 100% dan bertahan hingga 4 minggu.
2. Partian response: pengurangan tumor > 50% namun tidak mencapai
100%.
3. Stable disease: tumor tidak berubah atau mengecil > 25% namun tidak
mencapai 50%.
4. Progresive disease: penambahan ukuran tumor > 25% atau ada lesi baru di
tempat lain.
Nonmedikamentosa
a. Rehabilitasi Medik
Pada pasien yang masih dapat dioperasi rehabilitasi medik bertujuan untuk
preventif dan restoratif. Pada pasien yang akan dibedah perlu mendapat
rehabilitasi medik prabedah dan pascabedah, terutama untuk mencegah

komplikasi pascabedah seperti retensi sputum dan paru tidak mengembang


serta mempercepat mobilisasi. Sedangkan pada pasien yang sudah tidak dapat
dioperasi rehabilitasi medik bertujuan untuk tindakan suportif dan paliatif.
Tujuan program rehabilitasi medis pada pasien yang sudah tidak dapat
dioperasi

adalah

mempertahankan

kemampuan

berdasarkan skala Karnofsky.


b. Beri terapi paliatif untuk mengurangi kesakitan
c. Jaga pola asupan nutrisi
Plan
Diagnosis:
Ca Paru
Terapi (18/03/2016):

O2 NRM 7 liter/menit
IVFD Ringer Laktat 20 gtt/menit
Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inj Methilprednisolone 2 x 125 mg
Inj Ranitidine 2 x 75 mg

(19/03/2016):

O2 nasal canule 3 liter/menit


IVFD Ringer Laktat 20 gtt/menit
Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inj Ranitidine 2 x 75 mg
Posisi semi fowler
Methylprednisolone tab 3 x 4 mg

Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad fungsionam : ad malam
Quo ad sanationam : ad malam

fungsional

penderita