Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN PENDAHULUAN

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


Untuk memenuhi tugas dalam Dapartemen Surgikal

RUANG 13 RSSA
TRAUMA THORAX

Disusun Oleh :
SITI SULAICHA
NIM. 140070300011207

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2016

TRAUMA THORAX
1. DEFINISI
Trauma thoraks adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax
yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari
cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau benda tumpul dan
dapat

menyebabkan

keadaan

gawat

thorax

akut.

Trauma

thoraks

diklasifikasikan dengan tumpul dan tembus. Trauma tumpul merupakan luka


atau cedera yang mengenai rongga thorax yang disebabkan oleh benda
tumpul yang sulit diidentifikasi keluasan kerusakannya karena gejala-gejala
umum dan rancu (Brunner & Suddarth, 2002).
Trauma dada adalah abnormalitas rangka dada yang disebabkan oleh
benturan pada dinding dada yang mengenai tulang rangka dada, pleura paruparu, diafragma ataupun isi mediastinal baik oleh benda tajam maupun
tumpul yang dapat menyebabkan gangguan system pernafasan.
Kecelakaan tabrakan mobil, terjatuh dari sepeda motor

adalah

mekanisme yangpaling umum dari trauma tumpul dada. Mekanisme yang


paling umum untuk trauma tembus dada termasuk luka tembak dan luka
tusuk (Brunnar& Suddart, 2001).
2. ANATOMI

Struktur

thoraks yang menyerupai sangkar atau tulang-tulang

dada, terdiri atas 12 verthebrathorakalis, 12 pasang tulang iga (costae),


dan sternum. Tulang iga dan sternum membentuk susunan sangkar dan
menyokong rongga thoraks. Ruang antara tulang-tulang iga disebut ruang
interkostalis dan diberi nomor berdasarkan tulang iga diatasnya (contoh:
ruang intercostalis kedua berada dibawah tu;ang iga kedua). Diafragma

adalah otot yang memisahkan rongga toraks dari abdomen dan


digunakan selama inspirasi.
Dinding dada.
Tersusun dari tulang dan jaringan lunak. Tulang yang membentuk
dinding dada adalah tulang iga, columna vertebralis torakalis, sternum,
tulang clavicula dan scapula. Jarinan lunak yang membentuk dinding
dada adalah otot serta pembuluh darah terutama pembuluh darah
intrerkostalis dan torakalis interna.

Dasar toraks
Dibentuk oleh otot diafragma yang dipersyarafi nervus frenikus.
Diafragma mempunyai lubang untuk jalan Aorta, Vana Cava Inferior
serta esofagus

Isi rongga torak.


Rongga pleura kiri dan kanan berisi paru-paru. Rongga ini dibatasi
oleh pleura visceralis dan parietalis.Rongga Mediastinum dan isinya
terletak di tengah dada. Mediastinum dibagi menjadi bagian anterior,
medius, posterior dan superior.
Dada berisi organ vital paru dan jantung. Pernafasan berlansung
dengan bantuan gerak dinding dada. Jaringan paru dibentuk oleh
jutaan alveolus yang mengembang dan mengempis tergantung
mengembang dan mengecilnya rongga dada. Inspirasi terjadi karena
kontraksi otot pernafasan , yaitu m.intercostalis dan diafragma, yang
menyebabkan rongga dada membesar dan paru-paru mengembang
sehingga udara terhisap ke alveolus melalui trakea dan bronkus.
Sebaliknya bila m.intercostalis melemas, dinding dada mengecil
kembali dan udara terdorong keluar. Sementara itu, karena tekanan
intra abdomen, diafragma akan naik ketika m.intercostalis akan tidak
berkontraksi. Ketiga faktor ini, yaitu kelenturan dinding toraks,
kekenyalan jaringan paru, dan tekanan intraabdomen, menyebabkan
ekspirasi jika otot intracostal dan diafragma kendur dan tidak
mempertahankan keadaan inspirasi. Dengan demikian ekspirasi
merupakan kegiatan pasif (Sjamsuhidajat, 2004).

3. KLASIFIKASI

Trauma thorax dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu trauma
tembus dan trauma tumpul.
a. Trauma tembus (tajam)
Terjadinya diskontinuitas dinding thorax (laserasi) langsung akibat

penyebab trauma
Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau

peluru
Sekitar 10-30% memerlukan operasi thorakotomi
Yang termasuk trauma tembus adalah: pneumothorax terbuka,
hemothorax, trauma tracheobronkial, contusion paru, rupture

diafragma, trauma mediastinal


b. Trauma tumpul
Tidak terjadi diskontinuitas dinding thorax
Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga, crush

atau blast injuries


Kelainan tersering akibat trauma tumpul thorax adalah kontusio

paru
Sekitar <10% yang memerlukan operasi thorakotomi
Yang termasuk trauma tumpul adalah: tension pneumothorax,
trauma tracheobronkial, flail chest, rupture diafragma, trauma
mediastinal, fraktur costae

4. ETIOLOGI
Trauma pada thorax dapat dibagi 2 yaitu oleh karena trauma tumpul
dan trauma tajam. Penyebab trauma thorax tersering adalah karena
kecelakaan kendaraan bermotor (63-78%). Dalam trauma akibat kecelakaan,
ada lima jenis tabrakan (impact) yang berbeda, yaitu depan, samping,
belakang, berputar dan terguling. Oleh karena itu harus dipertimbangkan
untuk mendapatkan riwayat yang lengkap karena setiap orang memiliki pola
trauma yang berbeda. Penyebab trauma thorax oleh karena trauma tajam
dibedakan menjadi 3, berdasarkan tingkat energinya yaitu: trauma tusuk atau
tembak dengan energy rendah, berenergi sedang dengan kecepatan kurang
dari 1500 kaki per derti (seperti pistol) dan trauma thorax oleh karena
proyektil berenergi tinggi (senjata militer) dengan kecepatan melebihi 3000
kaki per detik. Penyebab trauma thorax yang lain oleh karena adanya
tekanan yang berlebihan pada paru-paru bisa menimbulkan pecah atau
pneumothorax (seperti pada scuba).
Mekanisme Trauma
Akselerasi

Kerusakan yang terjadi merupakan akibat langsung dari penyebab


trauma. Gaya perusak berbanding lurus dengan massa dan percepatan
(akselerasi); sesuai dengan hokum Newton II (Kerusakan yang terjadi
juga bergantung pada luas jaringan tubuh yang menerima gaya perusak

dari trauma tersebut).


Pada luka tembak perlu diperhatikan jenis senjata dan jarak tembak;
penggunaan senjata dengan kecepatan tinggi seperti senjata milter
high velocity (>3000 ft/sec) pada jarak dekat akan mengakibatkan
kerusakan dan peronggaan yang jauh lebih luas dibandingkan besar
lubang masuk peluru.

Deselerasi

Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari jaringan.


Biasanya terjadi pada tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat
trauma. Kerusakan terjadi oleh karena pada saat trauma, organ-organ
dalam mobile (seperti bronchus, sebagian aorta, organ vicera, dsb)
masih bergerak dan gaya yang merusak terjadi akibat tumbukan pada
dinding thorax/ rongga rubuh lain atau oleh karena tarikan dari jaringan
pengikat organ tersebut.

Torsio dan rotasi

Gaya torsio dan rotasio yang terjadi umumnya diakibatkan oleh adanya
deselerasi organ-organ dalam yang sebagian strukturnya memiliki
jaringan pengikat/ fiksasi, seperti Isthmus aorta, bronchus utama,
diafragma atau atrium. Akibat adanya deselarasi yang tiba-tiba, organorgan tersebut dapat terpilin atau terputar dengan jaringan fiksasi
sebagai titik tumpu atau porosnya.

Blast injury

Kerusakan jaringan pada blast injury terjadi tanpa adanya kontak

langsung dengan penyebab trauma. Seperti pada ledakan bom.


Gaya merusak diterima oleh tubuh melalui penghantaran gelombang

energy.
5. PROGNOSIS PENYAKIT
a. Open Pneumothorak
Timbul karena trauma tajam, ada hubungan dengan rongga
pleura sehingga paru menjadi kuncup. Seringkali terlihat sebagai luka
pada dinding dada yang menghisap pada setiap inspirasi ( sucking chest

wound ). Apabila luban ini lebih besar dari pada 2/3 diameter trachea,
maka pada inspirasi udara lebih mudah melewati lubang dada
dibandingkan melewati mulut sehingga terjadi sesak nafas yang hebat
b. Tension Pneumothorak
Adanya udara didalam cavum pleura mengakibatkan tension
pneumothorak. Apabila ada mekanisme ventil karena lubang pada paru
maka udara akan semakin banyak pada sisi rongga pleura, sehingga
mengakibatkan :
Paru sebelahnya akan terekan dengan akibat sesak yang berat
Mediastinum akan terdorong dengan akibat timbul syok
Pada perkusi terdengar hipersonor pada daerah yang cedera,
sedangkan pada auskultasi bunyi vesikuler menurun.
c. Hematothorak masif
Pada keadaan ini terjadi perdarahan hebat dalam rongga dada.
Ada perkusi terdengar redup, sedang vesikuler menurun pada
auskultasi.
d. Flail Chest
Tulang iga patah pada 2 tempat pada lebih dari 2 iga sehingga
ada satu segmen dinding dada yang tidak ikut pada pernafasan. Pada
ekspirasi segmen akan menonjol keluar, pada inspirasi justru masuk
kedalam yang dikenal dengan pernafasan paradoksal.
6. PATOFISIOLOGI
Dada merupakan organ besar yang membuka bagian dari tubuh yang
sangat mudah terkena tumbukan luka. Karena dada merupakan tempat
jantung, paru dan pembuluh darah besar. Trauma dada sering menyebabkan
gangguan ancaman kehidupan. Luka pada rongga thorak dan isinya dapat
membatasi kemampuan jantung untuk memompa darah atau kemampuan
paru untuk pertukaran udara dan osigen darah. Bahaya utama berhubungan
dengan luka dada biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap
organ
Luka dada dapat meluas dari benjolan yang relatif kecil dan goresan
yang dapat mengancurkan atau terjadi trauma penetrasi. Luka dada dapat
berupa penetrasi atau non penetrasi ( tumpuln ). Luka dada penetrasi
mungkin disebabkan oleh luka dada yang terbuka, memberi keempatan bagi
udara atmosfir masuk ke dalam permukaan pleura dan mengganggua
mekanisme ventilasi normal. Luka dada penetrasi dapat menjadi kerusakan
serius bagi paru, kantung dan struktur thorak lain.

Trauma thorax

Mengenai rongga thorax

Terjadi robekan pembuluh darah

sampai rongga pleura,udara

intercostal, pembuluh darah jaringan

bila masuk (pneumothorax)

paru-paru

karena tekanan negatif intrapleura

terjadi perdarahan : (perdarahan

maka udara luar akan terhisap

jaringan interstitium, perdarahan

masuk kerongga pleura (sucking

intraalveolar, diikuti kolaps kapiler

wound).

Kecil-kecil dan ateleksasi)

Open pneumothorax

tekanan perifer pembuluh paru naik

Close pneumothorax

(aliran darah turun).

Tension pneumothorax

- Ringan < 300 cc = di punksi

Sedang 300-800 cc = di Drain

Berat > 800 cc = torakotomi

Tekanan pleura meningkat terus


Tekanan pleura meningkat terus
Sesak napas yang progresif
Nyeri bernapas

mendesak paru-paru (kompresi &

dekompresi).

Bising napas berkurang hilang


Bunyi napas sonor/hipersonor
Photo thorax gambaran udara lebih
dari rongga thorax.

pertukaran gas berkurang

Sesak napas yang progresif

Nyeri bernapas/pernafasan
asimetris/adanya jejas/trauma

Bising napas tak terdengar

Nadi cepat/lemah, anemis/pucat.

Photo thorax 15-35%

WSD (Water Seal Drain)

Terdapat luka pada WSD

- kerusakan integritas kulit

Nyeri pada luka bila bergerak

- resiko terhadap infeksi

Perawatan WSD harus diperhatikan

- perubahan kenyamanan

Inefektif kebersihan jalan nafas

nyeri
-

ketidakefektifan pola
pernafasan

gangguan mobilitas fisik

7. MANIFESTASI KLINIS
1 Tamponade jantung
Trauma tajam didaerah

perikardium

atau

yang

diperkirakan

menembus jantung.
Gelisah.
Pucat,
Keringat dingin.
Peninggian TVJ (tekanan vena jugularis).
Pekak jantung melebar.
Bunyi jantung melemah.
Terdapat tanda-tanda paradoxical pulse pressure.
ECG terdapat low voltage seluruh lead.
Perikardiosentesis keluar darah
Hematotoraks :
Pada WSD darah yang keluar cukup banyak dari WSD.
Gangguan pernapasan
Pneumothoraks :
Nyeri dada mendadak dan sesak napas.
Gagal pernapasan dengan sianosis.
Kolaps sirkulasi.
Dada atau sisi yang terkena lebih resonan pada perkusi dan suara

napas

yang

terdengar

jauh

atau

tidak

terdengar

sama

sekali.

pada auskultasi terdengar bunyi klik. Jarang terdapat luka rongga dada,
walaupun terdapat luka internal hebat seperti aorta yang ruptur. Luka

tikaman dapat penetrasi melewati diafragma dan menimbulkan luka intraabdominal.


Tanda-tanda dan gejala umum pada trauma thorak :
1 Ada jejas pada thorak
2 Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi
3 Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi
4 Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek
5 Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan
6 Penurunan tekanan darah
7 Peningkatan tekanan vena sentral yang ditunjukkan oleh distensi vena
leher
8 Bunyi muffle pada jantung
9 Perfusi jaringan tidak adekuat
10 Pulsus paradoksus (tekanan darah sistolik turun dan berfluktuasi dengan
pernapasan) dapat terjadi dini pada tamponade jantung
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiologi: X-foto thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral)
b. Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun.
c. Torasentesis: menyatakan darah/cairan serosanguinosa.
d. Hemoglobin: mungkin menurun.
e. Pa Co2 kadang-kadang menurun.
f. Pa O2 normal / menurun.
g. Saturasi O2 menurun (biasanya).
h. Toraksentesis: menyatakan darah/cairan.
i. Bila pneumotoraks < 30% atau hematothorax ringan (300cc) terap
j.

simtomatik, observasi.
Bila pneumotoraks > 30% atau hematothorax sedang (300cc) drainase
cavum pleura dengan WSD, dainjurkan untuk melakukan drainase

dengan continues suction unit.


k. Pada keadaan pneumothoraks yang residif lebih dari dua kali harus
l.

dipertimbangkan thorakotomi.
Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain lebih

dari 800 cc segera thorakotomi.


9. PENATALAKSANAAN
1) Bullow Drainage / WSD
Pada trauma toraks, WSD dapat berarti:
a. Diagnostik:
Menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau
kecil, sehingga dapat ditentukan perlu operasi torakotomi atau
b.

tidak, sebelum penderita jatuh dalam shock.


Terapi:
Mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga
pleura.

c.

Mengembalikan

tekanan

rongga

pleura

sehingga

"mechanis of breathing" dapat kembali seperti yang seharusnya.


Preventive:

Mengeluarkan udaran atau darah yang masuk ke rongga


pleura sehingga "mechanis of breathing" tetap baik.
2) Perawatan WSD dan pedoman latihanya:
a Mencegah infeksi di bagian masuknya slang.
Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan
pengganti verband 2 hari sekali, dan perlu diperhatikan agar kain
kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube tidak boleh
b
c

dikotori waktu menyeka tubuh pasien.


Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit
yang hebat akan diberi analgetik oleh dokter.
Dalam perawatan yang harus diperhatikan:
Penetapan slang.
Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang yang
dimasukkan tidak terganggu dengan bergeraknya pasien,

sehingga rasa sakit di bagian masuknya slang dapat dikurangi.


Pergantian posisi badan.
Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan
memasang bantal kecil dibelakang, atau memberi tahanan
pada slang, melakukan pernapasan perut, merubah posisi
tubuh sambil mengangkat badan, atau menaruh bantal di

bawah lengan atas yang cedera.


Mendorong berkembangnya paru-paru.
Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang.
Latihan napas dalam.
Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan
batuk waktu slang diklem.
Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.
Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction.
Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 800 cc. Jika perdarahan dalam 1 jam melebihi 3 cc/kg/jam, harus
dilakukan
berkurang,

torakotomi.
perhatikan

Jika
juga

banyaknya

hisapan

secara

bersamaan

bertambah/
keadaan

pernapasan.
Suction harus berjalan efektif:
Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah
operasi dan setiap 1 - 2 jam selama 24 jam setelah operasi.
Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien,
warna muka, keadaan pernapasan, denyut nadi, tekanan

darah.
Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai
petunjuk jika suction kurang baik, coba merubah posisi pasien

dari terlentang, ke 1/2 terlentang atau 1/2 duduk ke posisi


miring bagian operasi di bawah atau di cari penyababnya
misal : slang tersumbat oleh gangguan darah, slang bengkok
atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh karena
g

perlekatanan di dinding paru-paru.


Perawatan "slang" dan botol WSD/ Bullow drainage.
o Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa
o

cairan yang keluar kalau ada dicatat.


Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan

adanya gelembung udara yang keluar dari bullow drainage.


Penggantian botol harus "tertutup" untuk mencegah udara
masuk yaitu meng"klem" slang pada dua tempat dengan

kocher.
Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas

botol dan slang harus tetap steril.


Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-

sendiri, dengan memakai sarung tangan.


Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam
rongga dada, misal : slang terlepas, botol terjatuh karena

kesalahan dll.
Dinyatakan berhasil, bila:
o Paru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan fisik dan

radiologi.
o Darah cairan tidak keluar dari WSD / Bullow drainage.
o Tidak ada pus dari selang WSD.
3) Therapy
Chest tube / drainase udara (pneumothorax).
WSD (hematotoraks).
Pungsi.
Torakotomi.
Pemberian oksigen.
Antibiotika.
Analgetika.
Expectorant.
10. KOMPLIKASI
a. Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada.
b. Pleura, paru-paru, bronkhi: hemo/hemopneumothoraks-emfisema
pembedahan.
c. Jantung: tamponade jantung; ruptur jantung; ruptur otot papilar; ruptur
klep jantung.
d. Pembuluh darah besar: hematothoraks.
e. Esofagus: mediastinitis.

f.

Diafragma: herniasi visera dan perlukaan hati, limpa dan ginjal

(Mowschenson, 1990).
11. ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian adalah

langkah

awal

dan

dasar

dalam

proses

keperawatan secara menyeluruh (Boedihartono, 1994 : 10).


Pengkajian pasien dengan trauma thoraks (. Doenges, 1999) meliputi :
Aktivitas/ istirahat
Gejala: dipnea dengan aktivitas ataupun istirahat.
Sirkulasi
Tanda: Takikardia ; disritmia ; irama jantunng gallops, nadi apical

berpindah, tanda Homman ; TD : hipotensi/hipertensi ; DVJ.


Integritas ego
Tanda: ketakutan atau gelisah.
Makanan dan cairan
Tanda: adanya pemasangan IV vena sentral/infuse tekanan.
Nyeri/ ketidaknyamanan
Gejala: nyeri uni laterl, timbul tiba-tiba selama batuk atau regangan,
tajam dan nyeri, menusuk-nusuk yang diperberat oleh napas dalam,
kemungkinan menyebar ke leher, bahu dan abdomen.
Tanda: berhati-hati pada area yang sakit, perilaku

distraksi,

mengkerutkan wajah.
Pernapasan
Gejala: kesulitan bernapas; batuk; riwayat bedah dada/ trauma, penyakit
paru kronis, inflamasi/ infeksi paru, penyakit interstitial menyebar,
keganasan; pneumothoraks spontan sebelumnya, PPOM.
Tanda: Takipnea; peningkatan kerja napas; bunyi napas turun atau tak
ada; fremitus menurun; perkusi dada hipersonan; gerakkkan dada tidak
sama; kulit pucat, sianosis, berkeringat, krepitasi subkutan; mental
ansietas, bingung, gelisah, pingsan; penggunaan ventilasi mekanik

tekanan positif.
Keamanan
Gejala: adanya trauma dada ; radiasi/kemoterapi untuk kkeganasan.
Penyuluhan/ pembelajaran
Gejala: riwayat factor risiko keluarga, TBC, kanker ; adanya bedah

intratorakal/biopsy paru.
12. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1)
Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan ekpansi paru
yang tidak maksimal karena akumulasi udara/cairan.
2)
Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri
dan keletihan.
3)
Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek
spasme otot sekunder.

4)

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik

terpasang bullow drainage.


5)
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan
kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.
6)
Risiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme
sekunder terhadap trauma.
13.
INTERVENSI KEPERAWATAN
1) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan ekspansi paru yang
tidak maksimal karena trauma.
Tujuan: Pola pernapasan efektive.
Kriteria hasil:
Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektive.
Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.
Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.
Intervensi :
a) Berikan posisi yang nyaman, biasanya dnegan peninggian kepala
tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk
sebanyak mungkin.
R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan
ventilasi pada sisi yang tidak sakit.
b) Obsservasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea
atau perubahan tanda-tanda vital.
R/ Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi
sebgai akibat stress fifiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan
terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia.
c) Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk
menjamin keamanan.
R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas
dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
d) Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak
atau kolaps paru-paru.
R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan
kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
e) Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan
menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam.
R/ Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat
f)

dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas.


Perhatikan alat bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1 2 jam:
Periksa pengontrol penghisap untuk jumlah hisapan yang benar.
R/ Mempertahankan tekanan negatif intrapleural sesuai yang
diberikan, yang meningkatkan ekspansi paru optimum/drainase
cairan.

Periksa batas cairan pada botol penghisap, pertahankan pada


batas yang ditentukan.
R/ Air penampung/botol bertindak sebagai pelindung yang

mencegah udara atmosfir masuk ke area pleural.


Observasi gelembung udara botol penempung.
R/ gelembung udara selama ekspirasi menunjukkan lubang
angin dari penumotoraks/kerja yang diharapka. Gelembung
biasanya menurun seiring dnegan ekspansi paru dimana area
pleural menurun. Tak adanya gelembung dapat menunjukkan
ekpsnsi paru lengkap/normal atau slang buntu.

Posisikan sistem drainage slang untuk fungsi optimal, yakinkan


slang tidak terlipat, atau menggantung di bawah saluran
masuknya ke tempat drainage. Alirkan akumulasi dranase bela
perlu.
R/ Posisi tak tepat, terlipat atau pengumpulan bekuan/cairan

pada selang mengubah tekanan negative yang diinginkan.


Catat karakter/jumlah drainage selang dada.
R/ Berguna untuk mengevaluasi perbaikan kondisi/terjasinya

perdarahan yang memerlukan upaya intervensi.


g) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
o Pemberian antibiotika.
o Pemberian analgetika.
o Fisioterapi dada.
o Konsul photo toraks.
R/ Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan
parunya.
2) Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan
sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.
Tujuan: Jalan napas lancar/normal
Kriteria hasil:
Menunjukkan batuk yang efektif.
Tidak ada lagi penumpukan sekret di sal. pernapasan.
Klien nyaman.
Intervensi :
a) Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa
terdapat penumpukan sekret di sal. pernapasan.
R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan
kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
b) Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.

R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif,


menyebabkan frustasi.
Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin.
R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.
Lakukan pernapasan diafragma.
R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan

meningkatkan ventilasi alveolar.


Tahan napas selama 3 - 5 detik kemudian secara perlahan-

lahan, keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut.


Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan
melakukan 2 batuk pendek dan kuat.
R/ Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah

pengeluaran sekresi sekret.


c) Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.
R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk
klien.
d) Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi :
mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan
cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.
R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan
sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis.
e) Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.
R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan
f)

mencegah bau mulut.


Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
o Pemberian expectoran.
o Pemberian antibiotika.
o Fisioterapi dada.
o Konsul photo toraks.
R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan
menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

3) Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot
sekunder.
Tujuan: Nyeri berkurang/hilang.
Kriteria hasil:
Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.
Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/ menurunkan
nyeri.
Pasien tidak gelisah.
Intervensi:
a) Jelaskan dan bantu

klien

nonfarmakologi dan non invasif.

dengan

tindakan

pereda

nyeri

R/ Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi


lainnya telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri.
Ajarkan Relaksasi : Tehnik-tehnik untuk menurunkan
ketegangan otot rangka, yang dapat menurunkan intensitas
nyeri dan juga tingkatkan relaksasi masase.
R/ Akan melancarkan peredaran darah, sehingga kebutuhan O2
oleh jaringan akan terpenuhi, sehingga akan mengurangi

nyerinya.
Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.
R/ Mengalihkan perhatian nyerinya ke

hal-hal

yang

menyenangkan.
Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan
posisi yang nyaman ; misal waktu tidur, belakangnya dipasang
bantal kecil.
R/ Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan

meningkatkan kenyamanan.
b) Tingkatkan pengetahuan tentang

sebab-sebab

nyeri,

dan

menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung.


R/ Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi
nyerinya. Dan dapat membantu mengembangkan kepatuhan klien
terhadap rencana teraupetik.
c) Kolaborasi denmgan dokter, pemberian analgetik.
R/ Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang.
d) Observasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit setelah
pemberian obat analgetik untuk mengkaji efektivitasnya. Serta setiap
1 - 2 jam setelah tindakan perawatan selama 1 - 2 hari.
R/ Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang
obyektif untuk mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan
intervensi yang tepat.
4) Kerusakan integritas kulit

berhubungan

dengan

trauma

mekanik

terpasang bullow drainage.


Tujuan: Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai.
Kriteria Hasil:
Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus.
Luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.
Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.
Intervensi:
a) Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka.
R/ mengetahui sejauh mana perkembangan luka mempermudah
dalam melakukan tindakan yang tepat.
b) Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka.

R/ mengidentifikasi tingkat keparahan luka akan mempermudah


intervensi.
c) Pantau peningkatan suhu tubuh.
R/ suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasikan sebagai
adanya proses peradangan.
d) Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan
kasa kering dan steril, gunakan plester kertas.
R/ tehnik aseptik membantu mempercepat penyembuhan luka dan
mencegah terjadinya infeksi.
e) Jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindakan lanjutan, misalnya
debridement.
R/ agar benda asing atau jaringan yang terinfeksi tidak menyebar
f)

luas pada area kulit normal lainnya.


Setelah debridement, ganti balutan sesuai kebutuhan.
R/ balutan dapat diganti satu atau dua kali sehari tergantung kondisi

parah/ tidak nya luka, agar tidak terjadi infeksi.


g) Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.
R/ antibiotik berguna untuk mematikan mikroorganisme pathogen
pada daerah yang berisiko terjadi infeksi.
5) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan
dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.
Tujuan: pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal.
Kriteria hasil:
Penampilan yang seimbang..
Melakukan pergerakkan dan perpindahan.
Mempertahankan mobilitas optimal yang dapat di toleransi, dengan
karakteristik :
0 = mandiri penuh
1 = memerlukan alat Bantu.
2 = memerlukan bantuan

dari

orang

lain

untuk

bantuan,

pengawasan, dan pengajaran.


3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat Bantu.
4 = ketergantungan; tidak berpartisipasi dalam aktivitas.
Intervensi:
a) Kaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan
peralatan.
R/ mengidentifikasi masalah, memudahkan intervensi.
b) Tentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas.
R/ mempengaruhi penilaian terhadap kemampuan aktivitas apakah
karena ketidakmampuan ataukah ketidakmauan.
c) Ajarkan dan pantau pasien dalam hal penggunaan alat bantu.
R/ menilai batasan kemampuan aktivitas optimal.
d) Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif.
R/ mempertahankan /meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot.
e) Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi.

R/ sebagai suaatu sumber untuk mengembangkan perencanaan dan


mempertahankan/meningkatkan mobilitas pasien.
6) Risiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme
sekunder terhadap trauma.
Tujuan: infeksi tidak terjadi / terkontrol.
Kriteria hasil:
Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus.
Luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.
Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.
Intervensi:
a) Pantau tanda-tanda vital.
R/ mengidentifikasi tanda-tanda peradangan terutama bila suhu
tubuh meningkat.
b) Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik.
R/ mengendalikan penyebaran mikroorganisme patogen.
c) Lakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infus, kateter,
drainase luka, dll.
R/ untuk mengurangi risiko infeksi nosokomial.
d) Jika ditemukan tanda infeksi kolaborasi untuk pemeriksaan darah,
seperti Hb dan leukosit.
R/ penurunan Hb dan peningkatan jumlah leukosit dari normal bisa
terjadi akibat terjadinya proses infeksi.
e) Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.
R/ antibiotik mencegah perkembangan mikroorganisme patogen.

DAFTAR PUSTAKA
Boedihartono, 1994, Proses Keperawatan di Rumah Sakit. EGC :
Jakarta.
Brooker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawatan. EGC : Jakarta.
Doenges, Marilyn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3.
EGC : Jakarta.
Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. EGC : Jakarta.
FKUI. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Binarupa Aksara : Jakarta
Hudak, C.M. 1999. Keperawatan Kritis. Jakarta : EGC.
Mowschenson, Peter M. 1990. Segi Praktis Ilmu Bedah untuk Pemula.
Edisi 2. Binarupa Aksara : Jakarta.
Nasrul Effendi. 1995. Pengantar Proses Keperawatan. EGC. Jakarta.
Smeltzer, Suzanne C. 2001. Keperawatan Medikal-Bedah Brunner and
Suddarth Ed.8 Vol.3. EGC : Jakarta.
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7.
EGC : Jakarta.

Anda mungkin juga menyukai