Abortus YLN
Abortus YLN
Masa sejak terjadinya konsepsi sampai dengan saat kelahiran, dihitung dari hari pertama haid terakhir (menstrual
age of pregnancy)
Kehamilan cukup bulan (term / aterm) : masa gestasi 37-42 minggu (259 - 294 hari) lengkap
Kehamilan kurang bulan (preterm) : masa gestasi kurang dari 37 minggu (259 hari).
Kehamilan lewat waktu (postterm) : masa gestasi lebih dari 42 minggu (294 hari).
Abortus : bayi lahir dengan berat badan kurang dari 500 g, dan / atau panjang badan kurang dari 25 cm, dan / atau
usia gestasi kurang dari 20 minggu. Angka harapan hidup amat sangat kecil, kurang dari 1%.
(Banyak kepustakaan menetapkan batasan berbeda tentang abortus dari segi usia kehamilan, antara 18-24 minggu.)
(WHO : 22 minggu)
ABORTUS
Istilah abortus dipakai untuk menunjukkan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan.
Berdasarkan variasi berbagai batasan yang ada tentang usia / berat lahir janin viable (yang mampu hidup di luar
kandungan), akhirnya ditentukan suatu batasan abortus sebagai pengakhiran kehamilan sebelum janin mencapai
berat 500 g atau usia kehamilan 20 minggu. (terakhir, WHO/FIGO 1998 : 22 minggu)
Proses abortus dapat berlangsung spontan (suatu peristiwa patologis), atau artifisial / terapeutik (suatu peristiwa
untuk penatalaksanaan masalah / komplikasi).
Abortus spontan diduga disebabkan oleh :
- kelainan kromosom (sebagian besar kasus)
- infeksi (chlamydia, mycoplasma dsb)
- gangguan endokrin (hipotiroidisme, diabetes mellitus)
- oksidan (rokok, alkohol, radiasi dan toksin)
Proses abortus dibagi 4 tahap : abortus imminens, abortus insipiens, abortus inkomplet dan abortus komplet.
Abortus imminens
Abortus imminens adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, di mana
hasil konsepsi masih dalam uterus, dan tanpa adanya dilatasi serviks.
Ciri : perdarahan pervaginam, dengan atau tanpa disertai kontraksi, serviks masih tertutup.
Jika janin masih hidup, umumnya dapat bertahan bahkan sampai kehamilan aterm dan lahir normal.
Jika terjadi kematian janin, dalam waktu singkat dapat terjadi abortus spontan.
Penentuan kehidupan janin dilakukan ideal dengan ultrasonografi, dilihat gerakan denyut jantung janin dan gerakan
janin. Jika sarana terbatas, pada usia di atas 12-16 minggu denyut jantung janin dicoba didengarkan dengan alat
Doppler atau Laennec.
Keadaan janin sebaiknya segera ditentukan, karena mempengaruhi rencana penatalaksanaan / tindakan.
Penanganan : istirahat baring, penentuan keadaan janin, beberapa sumber menganjurkan pemberian progesteron
(masih kontroversi).
CATATAN : terdapat perbedaan definisi abortus imminens dengan kamus kedokteran Dorland dalam hal dilatasi serviks, sebagai
berikut :
imminent a., impending abortion in which the bleeding is profuse, the cervix softened and dilated, and the uterine contractions
approach the character of labor pains.
Dorlands Illustrated Medical Dictionary, 28thed., 1994.
Diskusi dengan dr.Noroyono Wibowo :
sebenarnya pasti ADA dilatasi serviks meskipun sedikit (setidaknya pada ostium internum), yang diperlukan menjadi jalan
keluar darah ke vagina. Tapi prinsipnya adalah, sejauh mana dilatasi tersebut dianggap bermakna / patologik. Hal ini akan
menjadi salah satu dasar pertimbangan penatalaksanaan : apakah kehamilan akan terus dipertahankan atau tidak.
Dasar pertimbangan lain yang lebih penting, terlepas dari dilatasi serviks (untuk prognosis dan penatalaksanaan) yaitu :
apakah darah yang keluar itu berasal dari jaringan fetal atau jaringan maternal ?
Jika darah berasal dari jaringan fetal, berarti prognosis untuk kelanjutan kehamilan buruk. Namun untuk pemeriksaan ke arah
ini, sangat sulit dan praktis hampir tidak mungkin dilakukan di klinik. Sehingga dalam praktek sering diambil langkah
konservatif, kehamilan tetap diusahakan untuk dipertahankan.
Pertanyaan lain lagi : bagaimana dengan kualitas hidup konsepsi yang telah mengalami "cedera" akibat perdarahan pada usia
kehamilan muda tersebut ?
Abortus insipiens
Abortus insipiens adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, dengan
adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat, tetapi hasil konsepsi masih berada di dalam uterus.
Ciri : perdarahan pervaginam, dengan kontraksi makin lama makin kuat makin sering, serviks terbuka.
Penanganan : stimulasi pengeluaran sisa konsepsi dengan oksitosin infus, dan / atau dengan kuretase (hati2 bahaya
perforasi).
Abortus inkompletus
Abortus inkompletus adalah peristiwa pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu,
dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus.
Ciri : perdarahan yang banyak, disertai kontraksi, serviks terbuka, sebagian jaringan keluar.
Penanganan : optimalisasi keadaan umum dan tanda vital ibu (perdarahan banyak dapat menyebabkan syok),
pengeluaran seluruh jaringan konsepsi dengan eksplorasi digital dan bila perlu dilakukan kuretase dalam anestesia
(ketamin) dan analgesia neurolept (petidin, diazepam).
Abortus kompletus
Abortus kompletus adalah terjadinya pengeluaran lengkap seluruh jaringan konsepsi sebelum usia kehamilan 20
minggu.
Ciri : perdarahan pervaginam, kontraksi uterus, ostium serviks sudah menutup, ada keluar jaringan, tidak ada sisa
dalam uterus.
Diagnosis komplet ditegakkan bila jaringan yang keluar juga diperiksa kelengkapannya.
Penanganan : optimalisasi keadaan umum dan tanda vital ibu.
Abortus habitualis
Kejadian abortus berulang, umumnya disebabkan karena kelainan anatomik uterus (mioma, septum, serviks
inkompeten dsb), atau kelainan faktor-faktor imunologi.
Ideal dilakukan pemeriksaan USG untuk melihat ada/tidaknya kelainan anatomi. Jika kelainan anatomi disingkirkan,
lakukan rangkaian pemeriksaan faktor-faktor hormonal / imunologi / kromosom.
Missed abortion
Kematian janin dan nekrosis jaringan konsepsi tanpa ada pengeluaran selama lebih dari 4 minggu atau lebih
(beberapa buku : 8 minggu ?).
Biasanya didahului tanda dan gejala abortus imminens yang kemudian menghilang spontan atau menghilang setelah
pengobatan.
Penanganan dengan mengeluarkan jaringan konsepsi, dianjurkan menggunakan dilatasi dulu dengan laminaria, dan
stimulasi kontraksi uterus dengan oksitosin. Jika diputuskan melakukan tindakan kuret, harus sangat berhati-hati
karena jaringan telah mengeras, dan dapat terjadi gangguan pembekuan darah akibat komplikasi kelainan koagulasi
(hipofibrinogenemia).
Abortus terapeutik
Dilakukan pada usia kehamilan kurang dari 12 minggu, atas pertimbangan / indikasi kesehatan wanita di mana bila
kehamilan itu dilanjutkan akan membahayakan dirinya, misalnya pada wanita dengan penyakit jantung, hipertensi,
penyakit ginjal, korban perkosaan (masalah psikis). Dapat juga atas pertimbangan / indikasi kelainan janin yang
berat.
Abortus septik
Sepsis akibat tindakan abortus yang terinfeksi (misalnya dilakukan oleh dukun atau awam). Bahaya terbesar adalah
kematian ibu.
Tindakan :
- resusitasi dan perbaikan keadaan umum ibu
- pemberian antibiotik spektrum luas dosis tinggi
- pengeluaran sisa konsepsi dalam 6 jam
PRINSIP !!
Perdarahan pervaginam pada kehamilan kurang dari 12 minggu
1. JANGAN LANGSUNG DILAKUKAN KURETASE !!!
2. tentukan dulu, janin mati atau hidup. Jika memungkinkan, periksa dengan USG
3. jangan terpengaruh hanya pemeriksaan B-HCG yang positif, karena meskipun janin sudah mati, B-HCG mungkin
masih tinggi, bisa bertahan sampai 2 bulan setelah kematian janin.
Diagnostik
1. anamnesis : perdarahan, haid terakhir, pola siklus haid, ada tidak gejala / keluhan lain, cari faktor risiko /
predisposisi. Riwayat penyakit umum dan riwayat obstetri / ginekologi.
2. prinsip : wanita usia reproduktif dengan perdarahan per vaginam abnormal HARUS selalu dipertimbangkan
kemungkinan adanya kehamilan.
3. pemeriksaan fisis umum : keadaan umum, tanda vital, sistematik. JIKA keadaan umum buruk lakukan resusitasi
dan stabilisasi segera !
4. pemeriksaan ginekologi : ada tidaknya tanda akut abdomen. Jika memungkinkan, cari sumber perdarahan :
apakah dari dinding vagina, atau dari jaringan serviks, atau darah mengalir keluar dari ostium ?
5. jika diperlukan, ambil darah / cairan / jaringan untuk pemeriksaan penunjang (ambil sediaan SEBELUM
pemeriksaan vaginal touche)
6. pemeriksaan vaginal touche : hati-hati. Bimanual tentukan besar dan letak uterus. Tentukan juga apakah satu jari
pemeriksa dapat dimasukkan ke dalam ostium dengan MUDAH / lunak, atau tidak (melihat ada tidaknya dilatasi
serviks). Jangan dipaksa. Adneksa dan parametrium diperiksa, ada tidaknya massa atau tanda akut lainnya.
Pertimbangan
Kehamilan usia lebih dari 12 minggu sebaiknya diselesaikan dengan prostaglandin (misoprostol intravaginal) atau
infus oksitosin dosis tinggi (20-50 U/drip).
Kini dengan alat hisap dan kanul plastik dapat dikeluarkan jaringan konsepsi dengan trauma minimal, terutama
misalnya pada kasus abortus mola.
Jaringan konsepsi dikirim untuk pemeriksaan patologi anatomi, agar dapat diidentifikasi kelainan villi. Bahaya /
komplikasi yang dapat terjadi pasca mola adalah keganasan (penyakit trofoblastik gestasional ganas / PTG).
abortus
1. usia ibu yang lanjut
2. riwayat obstetri / ginekologi yang kurang baik
3. riwayat infertilitas
4. adanya kelainan / penyakit yang menyertai kehamilan (misalnya diabetes, penyakit imunologi sistemik dsb).
5. berbagai macam infeksi (variola, CMV, toxoplasma, dsb)
6. paparan dengan berbagai macam zat kimia (rokok, obat2an, alkohol, radiasi, dsb)
7. trauma abdomen / pelvis pada trimester pertama
8. kelainan kromosom (trisomi / monosomi)
Dari aspek biologi molekular, kelainan kromosom ternyata paling sering dan paling jelas berhubungan dengan
terjadinya abortus.
PERSALINAN PRETERM
World Health Organization :
Liveborn infants delivered before 37 weeks from the first day of the last menstrual period are termed premature.
Istilah
Mula-mula, istilah prematur diberikan untuk bayi dengan berat lahir 2500 g atau kurang.
Tetapi sekarang bayi demikian disebut sebagai bayi dengan "berat badan lahir rendah" (low birthweight infants /
LBW).
Jika disertai dengan masa gestasi yang kurang dari 37 minggu, baru bayi tersebut disebut sebagai prematur.
Jika disertai dengan ketidaksesuaian berat badan terhadap usia gestasinya, misalnya akibat hambatan pertumbuhan
intrauterin (intrauterine growth retardation / IUGR), bayi tersebut disebut sebagai "kecil untuk masa kehamilannya"
(small for gestational age / SGA).
Prematuritas dan IUGR berhubungan dengan mortalitas dan morbiditas perinatal yang lebih tinggi.
Etiologi PASTI dari persalinan preterm seringkali tidak diketahui.
Yang diketahui / ditemukan adalah kondisi-kondisi yang menyebabkan terpaksa dilakukan tindakan sehingga terjadi
persalinan preterm.
Faktor risiko gangguan pertumbuhan intrauterin dan persalinan preterm (tabel)
Perkembangan terakhir
ditemukan hubungan antara kadar CRH (corticotropin releasing hormone) yang tinggi pada masa kehamilan dengan
terjadinya persalinan preterm.
Sedang diteliti kemungkinan untuk mendeteksi dini kemungkinan lamanya kehamilan berdasarkan penemuan ini.
Hipotesis :
1. kadar CRH di atas normal : kehamilan akan berakhir preterm.
2. kadar CRH dalam batas normal : kehamilan akan berakhir pada usia aterm.
3. kadar CRH di bawah normal : kehamilan akan berlangsung lebih lama dan berakhir lewat waktu / postterm.
Physical Characteristics Examination Chart Form for Estimation of Gestational Age of the Newborn (Lubchenco,
1974)
Physical Characteristics Examination Chart Form for Estimation of Gestational Age of the Newborn (Lubchenco,
1974)
Pencegahan
Prinsip usaha pencegahan partus prematurus (= usaha mempertahankan kehamilan sedapat mungkin sampai usia
kehamilan aterm) :
1. edukasi pasien untuk pemeriksaan dan perawatan antenatal yang baik dan teratur
2. menjelaskan faktor-faktor risiko kehamilan dan persalinan
3. menjelaskan tanda / gejala yang merupakan pertanda bahaya yang HARUS diketahui pasien, supaya pasien dapat
langsung mencari pertolongan ke rumah sakit (kontraksi / mules, keluar cairan / lendir / darah, demam, pusing, dan
sebagainya)
4. BILA terjadi tanda-tanda tersebut, dilakukan penatalaksa-naan medik untuk berusaha mempertahankan kehamilan
sedapat mungkin
5. BILA ditemukan tanda yang tidak memungkinkan untuk mempertahankan kehamilan lebih lama (misalnya,
pembukaan serviks, ketuban pecah, gawat janin, infeksi) diusahakan untuk menciptakan kondisi yang seoptimal
mungkin bagi ibu dan janin, kemudian dilakukan terminasi kehamilan.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medik kasus yang terjadi pada usia kehamilan belum cukup, dengan adanya risiko persalinan
preterm:
1. Infeksi : ditatalaksana dengan antibiotika spektrum luas dosis tinggi (lihat kuliah infeksi intrapartum). Demam /
hiperpireksia ibu yang mungkin terjadi juga harus diobati, karena keadaan hiperpireksia dapat berakibat buruk pada
sirkulasi janin.
2. Kontraksi : kontraksi yang berisiko tinggi adalah kontraksi dengan frekuensi lebih dari 3-4 kali per jam. Dalam 48
jam menjelang partus, kontraksi akan meningkat (his) sampai 2-4 kali setiap 10 menit dengan intensitas yang makin
kuat, makin lama dan makin sering. Pada kasus dengan kontraksi, dilakukan terapi tokolisis, dengan obat-obatan
beta-agonis (misalnya salbutamol, terbutalin), sambil terus mengawasi keadaan ibu dan keadaan janin. Pengobatan
diberikan dengan infus, kemudian dapat dilanjutkan dengan obat oral bila pasien dipulangkan. Bila kontraksi hilang,
pemberian tokolisis dapat dihentikan.
3. Pemicu pematangan paru janin : untuk akselerasi pematangan paru janin, diberikan preparat kortikosteroid
(misalnya deksametason, betametason) yang akan menstimulasi produksi dan sekresi surfaktan di paru janin. Ideal
diberikan minimal selama 2 x 24 jam.
Pertimbangan (FKUI) : perkiraan berat janin 1500-2000 g presentasi kepala dilahirkan dengan sectio cesarea. Untuk
letak sungsang, sampai dengan perkiraan berat 2500 g dilahirkan dengan sectio cesarea.
Resusitasi dan perawatan intensif untuk neonatus harus dipersiapkan.
Setelah lahir, pemeriksaan untuk penilaian perkiraan usia gestasi bayi segera dilakukan (ada berbagai cara / kriteria :
Dubowitz, Battaglia, Lubchenco - gambar)
baca juga kuliah :
- infeksi intrapartum dan ketuban pecah dini
- perinatologi
- resusitasi dan perawatan intensif neonatus
Masalah
1. penentuan usia kehamilan berdasarkan hari pertama haid terakhir seringkali tidak mudah, karena ibu tidak ingat
kapan tanggal hari pertama haid terakhirnya yang pasti.
2. Selain itu, penentuan saat ovulasi yang pasti juga tidak mudah.
3. Faktor-faktor yang mempengaruhi perhitungan : variasi siklus haid, kesalahan perhitungan oleh ibu, dan
sebagainya.
Rumus Naegele masih umum dipakai, tetapi harus tetap diingat berbagai faktor di atas yang dapat mempengaruhi /
menyebabkan terjadinya kesalahan perhitungan.
Dengan adanya pemeriksaan ultrasonografi (USG) : usia kehamilan dapat ditentukan lebih tepat, dengan
penyimpangan hanya lebih atau kurang satu minggu.
Tapi masih juga merupakan masalah pada kehamilan multipel / kembar, karena masing-masing janin akan berukuran
lebih kecil daripada pada kehamilan tunggal yang normal.
Etiologi / Patofisiologi
Diduga adanya kadar kortisol yang rendah pada darah janin. Selain itu, kurangnya air ketuban dan insufisiensi
plasenta juga diduga berhubungan dengan kehamilan lewat waktu.
Fungsi plasenta memuncak pada usia kehamilan 38-42 minggu, kemudian MENURUN setelah 42 minggu, terlihat
dari menurunnya kadar estrogen dan laktogen plasenta. Terjadi juga spasme arteri spiralis plasenta.
Akibatnya dapat terjadi gangguan suplai oksigen dan nutrisi untuk hidup dan tumbuh kembang janin intrauterin.
Sirkulasi uteroplasenta berkurang sampai 50% (!!).
Volume air ketuban juga berkurang karena mulai terjadi absorpsi.
Keadaan-keadaan ini merupakan kondisi yang tidak baik untuk janin.
Risiko kematian perinatal pada bayi postmatur cukup tinggi : 30% prepartum, 55% intrapartum, 15% postpartum.
Jika pada perhitungan postterm, tapi pada pemeriksaan ternyata keadaan janin masih baik, mungkin ada salah
perhitungan atau ada faktor lain yang berpengaruh pada keadaan ini.
Pertimbangan penatalaksanaan
1. kehamilan dapat dipertahankan / persalinan ditunda 1 minggu lagi, dengan terus observasi gerakan janin dan
pemeriksaan denyut jantung janin 3 hari lagi (idealnya dilakukan juga tes tanpa tekanan / nonstress test), ATAU
2. tidak mempertahankan kehamilan lebih lama lagi, langsung dilanjutkan dengan induksi persalinan, dengan
pertimbangan kondisi janin yang cukup baik / optimal.
(baca juga kuliah induksi persalinan)