Anda di halaman 1dari 16

VI.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Lemah


Tingkat kesadaran
Quality : somnolen
Quantity: GCS 10
EVM
4 5 1
Keterangan :
Eye

: 4 (bisa membuka mata secara spontan)

Verbal : 5 (orientasi baik/ bicara dengan jelas)


Motorik : 1 (respon lemah/hanya pergerakan otot saja,tidak bisa menahan grafitasi)

a
1
2
3
4

Tanda-tanda Vital
TD
: 130/80mmHg
N
: 100 x/mnt
S:37,4 0C
RR
: 20 x/mnt

b
1

Pemeriksaan Persistem
Sistem pernapasan

Anamnesa

: Tidak terdapat kelainan.

Hidung
Inspeksi

: Tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak ada secret.

Palpasi

: tidak adanya nyeri tekan

Mulut
Inspeksi

: mukosa bibir kering,tidak ada sianosis,tidak ada pernapasan lewat mulut

Leher
Inspeksi

: simetris, tidak ada odeme,tidak ada otot bantu nafas

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar Limfe

Faring
Inspeksi

: tidak ada oedem, tidak ada infeksi.

Area dada
Inspeksi

: Tidak terdapat penggunaan otot bantu pernapasan, pergerakan dada normal,

bentuk dada simetris.


Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan.

Perkusi

: paru sonor kanan dan kiri,tidak ada pembesaran paru

Auskultasi

suara

vesikuler,

ronkhi

(-),weezing(-),stridor(-),suara

napas

tidak

teratur,frekuensi napas meningkat


2

Sistem kardiovaskuler
Anamnesa

: TD: 130/80 mmHg


N :100 x/mnt

Wajah
Inspeksi

: (mata)konjungtiva anemis.(mulut) tidak ada sianosis

Palpasi

: , tidak adanya nyeri di bawah mata

Leher
Inspeksi

: tidak ada bendungan vena jugularis.

Palpasi

: irama arteri carotis komunis teratur

Dada
Inspeksi

: bentuk dada simetris, ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba pada ICS 5-6 klavikula line sinistra, kekuatan
tekanan ictus cordis lemah, tidak ada pembesaran.

Perkusi

: terdengar suara pekak .

Auskultasi

: bunyi jantung normal S1 S2 tunggal lubdub

Ekstremitas atas
Inspeksi

: tidak ada sianosis,tidak ada clubbing finger,

Palpasi

: temperatur suhu normal (36,40 C), CRT normal (kembali <2 dtk)

Ekstremitas bawah
Inspeksi

: tidak ada varises,tidak ada odema

Palpasi

: suhu akral hangat.

Sistem pencernaan

Anamnesa

: makan selalu dengan bantuan,BAB tidak lancar (belum BAB dari semenjak
MRS/4hr yang lalu)

Inspeksi

: warna rambut hitam,tebal,tidak rontok

Mulut
Inspeksi

: tidak ada plak gigi, tidak ada pembesaran kelenjar parotis, mukosa bibir
kering.kebersihan gigi dan mulut kurang baik,tidak ada sianosis/ candidiasis

Palpasi

: ada nyeri tekan pada rongga mulut,terutama bibir akibat benturan

Lidah
Inspeksi

: simetris

Palpasi

: tidak ada oedem, tidak ada nyeri tekan

Faring-Esofagus
Inspeksi

: bentuk tonsil normal

Palpasi

: tidak ada pembesaran kelenjar

Abdomen
Inspeksi

: tidak ada pembesaran/distensi abdomen

Auskultasi

: peristaltik usus 15 x/menit

Palpasi

: ada nyeri tekan di kuadran IV akibat efek nyeri yang menjulur dari fraktur
femur dekstra,tidak ada skibala

Perkusi

: tympani

Kuadran I (hepar) : tidak ada hepatomegali.


Kuadran II (Gaster) : tidak ada nyeri tekan abdomen
Kuadran III : tidak ada nyeri tekan
Kuadran IV : ada nyeri pada sekitar kuadaran IV karena nyeri fraktur femur dekstra yang
menjalar.
4

Sistem muskuloskeletal
Anamnesa
: pasien tidak kuat/ lemah untuk menggerakkan badannya karena nyei
di sekujur tubuhnya,belum bisa melakukan mobilisasi pembengkakan pada kaki sebelah
kanan post op fraktur femur,belum bisa melakukan aktifitas apapun karena masih lemas
akibat efek anastesi paska operasi

Inspeksi

: ada luka di daerah kaki kiri dan kanan, ada nyeri pada ekstremitas atas dan
bawah, tidak ada hiperpigmentasi kulit, tubuh tidak simetris (ada
pembengkakan di ekstremitas bawah dekstra),ada fraktur femuralis
dekstra,tidak ada kelainan bentuk,postur tubuh normal

Ekstremitas : LooK :ada perban di kavikula sinistra dan femuralis dekstra,ada jahitan post
op fraktur femuralis dekstra dan klavikula sinistra,ada luka/jejas di
ekstremitas atas dan bawah
Feel

:Nyeri post op,nyeri di sekujur tubuh (baik di daerah sendi maupun


area sekitar fraktur)

Move :respon pergerakan kekakuan (Stiffness)


Kekuatan otot :

1
1

1
1

Keterangan:
0: Tidakadakontraksi
1: Kontaksi (gerakan minimal)
2: Gerakan aktif namun tidak dapat melawan gravitasi
3: Gerakan aktif, dapat melawangravitasi
4: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan ringan
5: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan penuh
Fraktur
LooK :Deformitas,Bengkak( +)
Feel :Nyeri post op
Move :kekakuan (Stiffness)
Luka :
Inspeksi : terdapat bekas jahitan pada kepala sebelah kanan
Lesikulit :
Terdapat jejas / luka di kaki kanan dan kaki kiri

Inspeksi

: ada luka di daerah kaki kiri dan kanan, ada nyeri pada ekstremitas

atas dan bawah,


Palpasi
:ada nyeri tekan di sekitar kepala,kekuatan tonus otot berkurang/terjadi
penurunan toleransi aktifitas,kekuatan dan gerak sendi menurun, CRT normal (kembali
<2dtk),turgor kulit kurang baik,ada nyeri tekan di daerah pinggang sebelah kanan
akibat nyeri fraktur yang menjalar
Palpasi

:ada nyeri tekan di sekitar kepala,kekuatan tonus otot berkurang/terjadi

penurunan toleransi aktifitas,kekuatan dan gerak sendi menurun, CRT normal (kembali
<2dtk),turgor kulit kurang baik,ada nyeri tekan di daerah pinggang sebelah kanan akibat nyeri
fraktur yang menjalar
5

Sistem Integumen
Anamnesa
: pasien mandi sekali sehari,ada luka/jejas di kaki kiri dan kanan
Inspeksi
: kebersihan kuit kurang,kebersihan rambut kurang baik,warna rambut
hitam,bentuk kuku normal,tekstur kulit baik
Palpasi
: kelembapan kulit baik,turgor kulit normal,warna coklat,fungsi
perabaan baik

6 Sistem indera
A. Mata :
inspeksI: ketajaman penglihatan

berkurang,dan penurunan lapang pandang,sclera

normal,kelopak mata cekung


Palpasi : adanya nyeri tekan atau tidak pada daerah sekitar mata
B. Telinga :
inspeksI: kebersihan telinga kurang baik, bentuk simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dilakukan tes pendengaran.
C. Hidung :
Inspeksi : tidak ada pernafasan cuping hidung, kebersihan lubang hidung baik,bentuk
simetris,
D. Mulut :
inspeksi : kebersihan mulut kurang baik, tidak ada sianosis, bibir kering,tidak ada
sariawan/ candidiasis,kebersihan gigi kurang
(7) Sistem saraf

anamnesa
Tes serebral fungsi

: kepala pusing/pening,sakit kepala


:

Pasien dapat berorientasi dengan tempat, orang dan waktu, klien dapat berespon dengan baik,
Pasien dapat berkomunikasi dengan normal
Bentuk lidah simetris, klien sulit menjulurkan lidah dan menggerakkannya ke segala arah
karena nyeri yang dirasakan di area mulut

Tingkat kesadaran : somnolen


Pemeriksaan saraf cranial
I.

Alfaktorius : penerimaan dan persepsi bau = baik

II. Optikus :Tajam penglihatandan lapang pandang = kurang baik


III. Okulamotorius : (motorik)penggerakan bola mata, mengangkat kelopak mata
= klien berkedip ketika diberi rangsang,
IV. Troklearis : (motorik) penggerakan bola mata = normal
V. Trigeminal : (sensorik) sensasi pada kornea, membrane mukosa hidung, muka,
muka, sensasi area maksilaris, 2/3 bagian depan lidah dan gigi, sensasi mandibula =
tidak dapat dinilai, (motorik) mengunyah = klien tidak dapat mengunyah
VI.

Abducens : (motorik) pergerakan mata ke lateral =baik

VII. Facialis : (sensorik) rasa pada 2/3 bagian depan lidah, sensasi faring = baik,
(motorik) pergerakan eksperesi wajah = kurang baik
VIII. Vestibulocochear

(sensori)

keseimbangan

dan

pendengaran

klien

mengedipkan matanya, tanpa bicara.


IX.

Glosopharingngeal : (sensorik) rasa pada 1/3 belakang lidah, sensasi pharyngeal

= baik, (motorik) tmenelan = baik


X. Vagus : (sensorik) sensasi pharing, laring = tidak dapat dinilai, (motorik) menelan =
baik, (parasimpatis) pergerakan otot dalam thoraks dan abdomen = baik|
XI. Accessorius : (motorik) pergerakan leher dan otot bahu = tidak baik,ada fraktur
klavikula
XII. Hypoglossus : (motorik) pergerakan lidah = baik
i. Sistem perkemihan
Anamnesa

: kurang minum,terpasang kateter,

Inspeksi : pengeluaran urin normal,warna dan bau urin normal,tidak ada pembengkakan
pada daerah pinggang
Palpasi : ada nyeri pada daerah pinggang.

Diagnose keperawatan
a.

Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan tulang, gerakan fragmen tulang,

dan cedera pada jaringan, alat traksi/immobilisasi, stress, ansietas


b.
Kerusakan Mobilitas Fisik Berhubungan dengan Kerusakan

Rangka

Neusomuskuler Trauma,
c. Resiko cidera berhubungan dengan gangguan integritas kulit
3.3.3 PEMERIKSAAN DIAGNOSA
DIAGNOSA : NYERI AKUT
DOMAIN 12 : KENYAMANAN
KELAS 1
: KENYAMANAN FISIK

NS.
DIAGNO
SIS :
(NANDA-

Nyeri akut

I)
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau
PENGER

potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian

TIAN:

rupa; awitan yang tiba-tiba atau lambat intensitas ringan


hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat
diprediksi dan berlangsung < 6 bulan.

BATASA
N
KARAK

1. Perubahan selera makan

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Perubahan tekanan darah


Perubahan frekuensi jantung
Perubahan frekuensi pernapasan
Laporan isyarat
Diaforesis
Perilaku distraksi(mis.berjalan mondar mandir,mencari orang

lain dan atau aktivitas lain)


8. Mengekspresikan perilaku(mis.gelisah, merengek, menangis,

TERISTI
K:

waspada, iritabilitas, mendesah)


9. Masker wajah(mis.mata kurang bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
10. Perilaku berjaga-jaga/melindungi area nyeri
11. Fokus menyempit(mis.gangguan persepsi nyeri, hambatan
proses berpikir, penurunan intereaksi dengan orang dan
lingkungan)
12. Indikasi nyeri yang dapat diamati
13. Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
14. Sikap tubuh melindungi
15. Dilatasi pupil
16. Fokus pada diri sendiri
17. Gangguan tidur
18. Melaporkan nyeri secara verbal

FAKTOR
YANG

Agens cedera (mis., biologis, zat kimia, fisik, psikologis)

BERHUB

ASSESSMENT

UNGAN :
Data Subjektif

Data Objektif

Klien mengatakan nyeri di sekujur

a) Tanda-tanda Vital:

tubuhnya,terutama pada bagian


kaki

kanan

(fraktur

femuralis),lemas dan pusing,level


nyeri : 8

Suhu
: 37,4C
Berat Badan
: kg
Tinggi Badan
: cm
Tekanan Darah
: mmHg
Nadi
: x/mnt
RR
: x/mnt
Terdapat fraktur femuralis di
kaki kanan dan fraktur klavikula
sebelah kiri,
KU : Lemah,

DIAGNOSIS

Ns. Diagnosis (Spesifik):


Nyeri akut

Client
Diagnostic
Statement:

Berhubungan dengan:
Nyeri akut berhubungan dengan
Agens cedera; fisik

3.3.4 INTERVENSI
Inisial Pasien
:
Nama Mhs
:Tanggal
:Diagnosa Keperawatan :
Nyeri Akut
Definisi
: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan
dalam hal kerusakan sedemikian rupa; awitan yang tiba-tiba atau lambat intensitas
ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diprediksi dan
berlangsung < 6 bulan.

NIC
INTERVENSI

NOC

AKTIVITAS

OUTCOME

Manajemen Nyeri 1. Lakukan


Def :
Mengurangi nyeri

pengkajian

tingkat nyeri ke

secara
komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik,

level kenyamanan

durasi,

atau menurunkan

1.

Level Nyeri
nyeri

Def :
Level Kekuatan
dari nyeri yang
diamati
dilaporkan.

INDICATOR

atau

skala

nyeri

berkurang
2. ungkapan nyeri
berkurang
3.TTV dalam batas
normal dan stabil
4.pasien
terlihat

yang
pasien.

diterima

frekuensi, kualitas,
kekuatan nyeri dan
faktor presipitasi.
2. Observasi
reaksi
non
verbal dari
ketidaknyamanan,
terutama dalam
ketidakmampuan
komunikasi secara
efektif.
3. Gunakan teknik
komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui
pengalaman nyeri
pasien dan
menyampaikan
penerimaan dari
respon pasien
terhadap nyeri.
4. Pertimbangkan
pengaruh budaya
terhadap respon
nyeri.
5. Evaluasi pasca
pengalaman nyeri
termasuk riwayat
individu
dan
riwayat
keluarga mengenai
nyeri kronis atau
menimbulkan
ketidakmampuan,
sesuai keperluan.
6. Evaluasi bersama
pasien dan tim
pelayanan
kesehatan
tentang keefektifan
pengukuran kontrol
pasca nyeri yang
dapat digunakan.
7. Bantu pasien dan
keluarga untuk

rileks dan nyaman

mencari dan
menemukan
dukungan.
8. Kontrol faktor
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
respon pasien
mengalami
ketidaknyamanan
(suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan).
9. Kurangi atau
hilangkan
faktor
yang

menjadi

presipitasi
atau peningkatan
pengalaman nyeri
seperti ( ketakutan,
kelemahan,sifat
membosankan, dan
rendahnya
pengetahuan ).
10. Pilih dan
implementasikan
berbagai
pengukuran
(farmakologi, non
farmakologi dan
interpersonal)
untuk
memfasilitasi
penurunan nyeri.
11. Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri
ketika memilih
strategi penurunan
nyeri. Anjurkan
pasien untuk

memantau nyerinya
sendiri dan
intervensi segera.
12. Ajarkan tentang
teknik penggunaan
non farmakologi.
13. Beri penurun nyeri
yang
dengan

optimal
resep

analgetik.
14. Evaluasi
keefektifan
pengukuran kontrol
nyeri yang
dilakukan dengan
pengkajian terus
menerus terhadap
pengalaman nyeri.
15. Dorong istirahat
yang adekuat, tidur
untuk memfasilitasi
penurunan nyeri.

3.5 IMPLEMENTASI

No dx.

Nama : Tn. R

No. Reg

:.

Umur

Ruangan

: Asoka

: 20 th.

Hari/tanggal

Implementasi

Respon Hasil

Paraf &
nama

Kamis,14
januari 2016
.

09.00 WIB 1. melakukan

TTV : 140/90 mmHg


N

pengkajian nyeri

: 72x/menit.

secara
komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
kekuatan nyeri dan
faktor presipitasi.
2. Observasi reaksi

: 36,60C.

RR

: 26x/menit.

nonverbal dari
ketidaknyamanan,
terutama dalam
ketidakmampuan
komunikasi secara
efektif.
3. menggunakan teknik

pengobatan

komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui
pengalaman nyeri
pasien dan
menyampaikan
penerimaan dari
respon pasien
terhadap nyeri.
4. mengevaluasi pasca
pengalaman nyerin
termasuk riwayat
individu dan riwayat
keluarga mengenai
nyeri kronis atau
menimbulkan
ketidakmampuan,
sesuai keperluan.
5. membantu pasien dan
keluarga untuk
mencari dan
menemukan

1. pasien mengatakan
tidak

bisa

tidur,pusing/cekot2 ..
2. Asupan nutrisi &
yang

di

butuhkan pasien sudah


terpenuhi

dukungan.
6. mengontrol faktor
lingkungan yang
dapat mempengaruhi
respon pasien
mengalami
ketidaknyamanan
(suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan).
7. mengurangi atau
menghilangkan faktor
yang menjadi
presipitasi atau
peningkatan
pengalaman nyeri
seperti ( ketakutan,
kelemahan,sifat
membosankan, dan
rendahnya
pengetahuan ).
8. memilih dan
implementasikan
berbagai pengukuran
(farmakologi, non
farmakologi dan
interpersonal) untuk
memfasilitasi
penurunan nyeri.
9. mempertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri
ketika memilih
strategi penurunan
nyeri. Anjurkan
pasien untuk
memantau nyerinya
sendiri dan
intervensi segera.
10. mengajarkan tentang
teknik penggunaan

non farmakologi.
11. memberi penurun
nyeri yang optimal
dengan resep
analgetik.
12. Evaluasi keefektifan
pengukuran kontrol
nyeri yang
dilakukan dengan
pengkajian terus
menerus terhadap
pengalaman nyeri.
13. Dorong istirahat yang
adekuat, tidur untuk
memfasilitasi
penurunan nyeri.

3.6 EVALUASI
Nama : Tn. R

No. Reg

Umur

Ruangan

: Asoka.

: 20 th.

No. Hari/tanggal
Catatan Perkembangan
Paraf & nama
1.
Selasa 19 januari S : nyeri berkurang,skala nyeri 6
2016

(berkurang),pasien sudah tahu cara


menangani

nyeri

secara

farmakologi
relaksasi),pasien

non

(teknik
sudah

terlihat

lebih rileks
O : TTV : 110/80 mmHg
S : 36,5 C.
A : Tujuan tercapai
P : intervensi di hentikan