PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT KARTIKA
DENGAN
DOKTER SPESIALIS MITRA FULL TIMER
No. _______________________

Perjanjian Kerjasama antara Rumah Sakit Kartika dengan Dokter Spesialis Mitra Full Timer
ini (selanjutnya cukup disebut sebagai Perjanjian") dibuat dan ditandatangani di Jakarta,
pada hari......, tanggal ...... 2015 oleh dan antara:
I.

II.

RUMAH SAKIT KARTIKA yang berkedudukan Jl........................ , dalam hal ini

diwakili oleh ........................... selaku Direktur RS KARTIKA sehingga oleh dan
karenanya sah bertindak untuk dan atas nama direksi Rumah Sakit Kartika
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama
Alamat
Jabatan
No. KTP
STR No.

: ...........................
:
: Dokter Spesialis ...................
:
:

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama dalam Perjanjian ini disebut sebagai
PARA PIHAK.
PARA PIHAK sebelumnya menerangkan :

Bahwa PIHAK PERTAMA, adalah pemilik dan pengelola Rumah Sakit Kartika dengan
segala sarana, prasarana serta manajemen yang memenuhi persyaratan sebagai
sebuah rumah sakit yang beralamat di Jl (selanjutnya cukup
disebut sebagai Rumah Sakit).

Bahwa PIHAK KEDUA adalah dokter spesialis yang memiliki kompetensi di bidangnya
serta memenuhi persyaratan standar akademis dan telah memiliki izin serta
kewenangan untuk melakukan pelayanan kesehatan serta melakukan tindakan medis
sesuai dengan bidang keahliannya.

Bahwa PARA PIHAK telah sepakat untuk bekerjasama secara kemitraan dalam
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat di Rumah Sakit.

Berdasarkan pertimbangan-pertimbangan diatas, PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk

meningkatkan efisiensi, efektifitas, produktifitas dan pelayanan medis dalam arti seluasHal. 1 dari 13

luasnya dengan mengadakan Perjanjian ini, sesuai dengan ketentuan-ketentuan dan

syarat-syarat sebagai berikut :
Pasal 1
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

1.

Perjanjian ini meliputi :

a) Pemberian jasa pelayanan medis Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat di
Rumah Sakit sesuai dengan bidang keahlian PIHAK KEDUA dan uraian tugas (Job
Description) termasuk Rincian Kewenangan Klinis (Delineation of Clinical Privilege)
yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA terhadap PIHAK KEDUA di tempat PIHAK
PERTAMA.
b) Pendidikan dan Pelatihan Tenaga Kesehatan.
c) Penelitian dan pengembangan.
d) Bidang Administratif.

Pasal 2
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1.

Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal
______________________ sampai dengan ________________________
atau waktu lain
sebagaimana ditentukan di dalam pasal 15 Perjanjian ini.

2.

Perjanjian ini akan dievaluasi setiap tahun selama masa berlaku perjanjian.

3.

PARA PIHAK dapat memutuskan Perjanjian ini sewaktu-waktu dengan alasan apapun
juga, namun pihak yang akan memutuskan Perjanjian ini harus memberikan
pemberitahuan kepada pihak lainnya dalam jangka waktu sekurang-kurangnya 1 (satu)
bulan sebelumnya. PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan
berlakunya ketentuan Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-undang Hukum Perdata.

4.

PARA PIHAK sepakat apabila dikemudian hari terjadi keadaan dimana perpanjangan
Perjanjian secara formal/tertulis belum ditandatangani oleh PARA PIHAK, bahwa
terhitung sejak tanggal berakhirnya Perjanjian menurut Ayat 1 diatas hingga
dicapainya kesepakatan diantara PARA PIHAK, maka segala ketentuan-ketentuan yang
ada dalam Perjanjian tetap diberlakukan dan mengikat PARA PIHAK untuk jangka waktu
yang akan disepakati kemudian. Apabila didapat butir-butir kesepakatan perpanjangan
yang berbeda dengan Perjanjian, maka akan dilakukan perubahan kemudian
sebagaimana mestinya.
Pasal 3
HUBUNGAN KERJASAMA

1.

Dalam pelaksanaan Kerjasama ini, segala ketentuan - ketentuan menurut Perjanjian ini
dan ketentuan-ketentuan yang diberlakukan di tempat PIHAK PERTAMA berlaku juga
bagi PIHAK KEDUA, termasuk namun tidak terbatas kepada Job Description yang telah
ditentukan, Peraturan Internal Staf Medis, persyaratan-persyaratan khusus, Buku
Pedoman Pelayanan Medis dan peraturan-peraturan disiplin lainnya yang ada dan
diberlakukan di Rumah Sakit.

Hal. 2 dari 13

2.

Khusus didalam manajemen dan pertanggungjawabannya dalam melaksanakan

Perjanjian ini, secara administratif dan fungsional PIHAK KEDUA berada dibawah
koordinasi Direktur Pelayanan Medis.
Pasal 4
WAKTU/JADWAL

Dalam melaksanakan Perjanjian ini, PIHAK KEDUA setuju mengikuti dan mentaati
ketentuan-ketentuan jam operasional praktek yang berlaku di perusahaan PIHAK PERTAMA,
yaitu :
a) PIHAK KEDUA setuju melaksanakan Kewajibannya dan tugasnya sesuai jadwal yang
dibuat PIHAK PERTAMA.
b) PIHAK KEDUA bersedia sewaktu-waktu bila diperlukan untuk hadir/bertugas di
Rumah Sakit sesuai permintaan/panggilan dari PIHAK PERTAMA.
c) Pembagian jam operasional praktek sebagaimana dimaksud dalam pasal ini
termasuk didalamnya kegiatan-kegiatan : Bidang Pelayanan, Pendidikan, Penelitian
dan Administrasi Medis.
d) PIHAK KEDUA wajib untuk ikut serta dalam Hospital Induction Program, Training
dan/atau program pengenalan lainnya di Rumah sakit yang akan ditentukan oleh
PIHAK PERTAMA.
e) Disamping jam operasional praktek termaksud di dalam butir a, b dan c tersebut di
atas PIHAK KEDUA juga berkewajiban untuk senantiasa mengikuti pertemuan yang
ditetapkan oleh dan/atau atas undangan pihak manajemen/Direksi PIHAK PERTAMA,
Komite Medis atau pihak yang ditunjuk untuk mewakili PIHAK PERTAMA
Pasal 5
PERSYARATAN PROSEDURAL
1. Dalam melaksanakan Perjanjian ini PIHAK KEDUA senantiasa berada dalam keadaan
sehat jasmani, rohani dan mental serta memiliki kecakapan professional sesuai dengan
bidang spesialisasi atau keahliannya.
2. PIHAK KEDUA setuju untuk mematuhi putusan Komite Medis Rumah Sakit atau Peer
Group dalam menetapkan keadaan sebagaimana tercantum dalam Ayat 1 tersebut
diatas.
3. PIHAK KEDUA akan selalu menjelaskan terlebih dahulu kepada pasien ataupun keluarga
pasien setiap tindakan medis atau operasi sebelum pasien menandatangani inform
concernt.
4. PIHAK KEDUA setuju untuk memperlihatkan dan memberikan salinan (copy) legalisir
asli untuk disimpan oleh PIHAK PERTAMA, dokumen yang menyangkut keahlian dan /
atau spesialisasinya serta dokumen yang membuktikan kewenangan melakukan
pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya yang diterbitkan oleh Organisasi Profesi
dan / atau Kementerian Kesehatan Republik Indonesia kepada PIHAK PERTAMA
termasuk dan tidak terbatas pada Dokumen Ijazah Kedokteran umum dan Spesialisasi,
Surat Tanda Registrasi yang diterbitkan Konsil Kedokteran Indonesia Surat Izin Praktek
di Rumah Sakit yang masih berlaku.

Hal. 3 dari 13

Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN
Di dalam melaksanakan Perjanjian ini, PARA PIHAK mempunyai hak dan kewajiban masingmasing yang harus dilaksanakan dan ditaati berlandaskan pada standar profesi, termasuk
dan tidak terbatas pada ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
a)

PIHAK PERTAMA
berikut :
(1)

mempunyai

hak-hak dan kewajiban-kewajiban sebagai

HAK-HAK PIHAK PERTAMA :

(a) Menetapkan Penugasan Klinis (Clinical Appointment) PIHAK KEDUA di
Rumah Sakit dengan tetap mengindahkan dan berlandaskan kepada
Peraturan Internal Staf Medis serta peraturan perundang-undangan lain
yang berlaku di Rumah Sakit.
(b) Menetapkan/menentukan pengaturan dan pembagian jam kerja yang harus
dipatuhi dan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA.
(c) Bilamana diperlukan, mengubah, membekukan sementara waktu atau
menghentikan kewenangan klinis (Clinical Privilege) yang telah diberikan
kepada PIHAK KEDUA untuk berpraktek kedokteran di Rumah Sakit.
(d) Melakukan
pemotongan
Pajak
Penghasilan
PIHAK
KEDUA
atas
penghasilan/pendapatan PIHAK KEDUA yang diperoleh di Rumah Sakit
sesuai dengan Ketentuan/Peraturan Pajak yang berlaku.
(e) Melakukan pemantauan secara berkala atas prestasi kerja, produktivitas
kerja dengan mengutamakan keselamatan pasien serta perilaku PIHAK
KEDUA dalam pelaksanaan profesinya menurut Perjanjian ini, dengan
ukuran atau parameter prestasi serta produktivitas yang ditentukan
berdasarkan Surat Keputusan Direksi yang merupakan kesatuan yang tak
terpisahkan dari Perjanjian ini.
(f) PIHAK PERTAMA berhak untuk memberikan surat peringatan I (pertama)
hingga ke III (tiga) yang dapat berakhir pada diputuskannya Perjanjian ini
sebagaimana diatur dalam Pasal 16 Perjanjian ini.

(2)

KEWAJIBAN-KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA :

1.

Memberikan kompensasi jasa-jasa profesional kepada PIHAK KEDUA yang

bekerja di tempat PIHAK PERTAMA sebagaimana ditentukan di dalam pasal
7 perjanjian ini dan/atau Surat Keputusan Direksi Rumah Sakit yang
berlaku.

2. Menyediakan tempat operasional praktek yang layak dengan disertai

sarana sebagaimana standar pelayanan medis yang berlaku bagi sistem
pelayanan medis di Rumah Sakit.
3. Memberikan ijin kepada PIHAK KEDUA untuk melakukan tindakan medis di
Rumah Sakit sesuai Penugasan Klinis (Clinical Appointment) yang
dikeluarkan oleh Rumah Sakit, dimana penugasan termaksud diberikan
dalam bentuk tertulis.
Hal. 4 dari 13

4. Menghormati standar profesi medis PIHAK KEDUA.

b) PIHAK KEDUA mempunyai hak-hak dan kewajiban-kewajiban sebagai berikut :
(1) HAK-HAK PIHAK KEDUA :
(a) Mendapat pembayaran kompensasi jasa-jasa profesional atas hasil kerja
PIHAK KEDUA di Rumah Sakit sebagaimana ditentukan di dalam pasal 7
Perjanjian ini dan/atau Surat Keputusan Direksi Rumah Sakit yang berlaku.
(b) Ijin meninggalkan tugas dan pekerjaannya di Rumah Sakit, selama hal
tersebut diberitahukan terlebih dahulu secara tertulis kepada dan
mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA diwajibkan untuk
mencari Dokter yang akan menggantikan dirinya selama ia meninggalkan
tugasnya untuk sementara di Rumah Sakit. Dokter yang ditunjuk tersebut
harus mempunyai keahlian dibidang yang sama yang telah terikat didalam
perjanjian dengan PIHAK PERTAMA, baik sebagai dokter tetap purna waktu,
paruh waktu atau dokter tamu, sedemikian rupa diusahakan oleh PIHAK
KEDUA sehingga tugas dan pekerjaan PIHAK KEDUA tetap terselenggara di
tempat PIHAK PERTAMA.

(2) KEWAJIBAN-KEWAJIBAN PIHAK KEDUA:

(a) Memperlihatkan dan memberikan salinan (copy) untuk disimpan oleh PIHAK
PERTAMA sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 Ayat 3.
(b) Mengikuti dan mentaati ketentuan-ketentuan dan pembagian jam
operasional praktek termasuk ketentuan waktu kunjungan kepada pasien
sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit.
(c) Senantiasa meningkatkan kualitas pelayanan medis yang diberikannya
dengan mendapatkan atau tidak mendapatkan bantuan pembiayaan dari
PIHAK PERTAMA baik sebagian maupun seluruhnya dengan cara-cara
melaksanakan kegiatan sebagai berikut, antara lain :
i. Menyusun makalah yang dipublikasikan di majalah
ii. Presentasi dalam pertemuan ilmiah
iii. Membuat "journal reading" dalam pertemuan Staf Medis di Rumah
Sakit.
iv. Mengikuti kursus, pelatihan, pertemuan ilmiah sesuai dengan
profesinya dan sesuai dengan kebutuhan Rumah Sakit.
(d) Disamping ketentuan jam operasional praktek yang telah ditetapkan, PIHAK
KEDUA harus datang ke Rumah Sakit dalam hal diperlukan atau dalam
keadaan- keadaan mendesak untuk kepentingan pasien.
(e) Mematuhi semua peraturan, kebijakan, visi, misi, tata tertib, prosedur, dan
segala ketentuan yang diberlakukan di Rumah Sakit.
(f) Menanggung seluruh Pajak Penghasilan PIHAK KEDUA atas penghasilan/
pendapatan PIHAK KEDUA yang diperoleh di Rumah Sakit sesuai dengan
Ketentuan/Peraturan Pajak yang berlaku.
Hal. 5 dari 13

(g) Mematuhi norma etika kedokteran dan menghormati norma etika rumah
sakit yang berlaku di Indonesia Pakta Integritas serta ketentuan khusus
sebagaimana dimaksud didalam Pasal 3 Perjanjian ini yang telah atau yang
akan ditetapkan dan diterbitkan oleh PIHAK PERTAMA.
(h) Mematuhi dan melaksanakan prosedur pelayanan medis dan atau
pelayanan lainnya, termasuk pengisian rekam medis dan atau data
administrasi medis lainnya sesuai ketentuan yang diatur dan ditentukan
oleh PIHAK PERTAMA.
(i)

Melaksanakan profesi sesuai dengan kewenangan yang diberikan oleh

organisasi profesinya dan kewenangan yang diberikan PIHAK PERTAMA
sebagaimana diatur didalam Perjanjian ini dan lampiran-lampiran yang
menyertainya serta melaksanakan tindakan medis hanya dalam batasbatas kompetensinya.

(j)

Senantiasa memberikan pelayanan medis secara optimal sesuai dengan

standar profesi dan standar pelayanan medis yang ditetapkan oleh
organisasi profesinya dan/atau oleh Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia serta standar pelayanan medis Rumah Sakit termasuk standar
terapi dan obat-obatan sesuai formularium yang berlaku di Rumah Sakit.

(k) Senantiasa merujuk pasien kepada staf medis lain di Rumah Sakit dalam
hal PIHAK KEDUA merasakan terdapat masalah yang diluar kompetensinya
dan mematuhi Peraturan Internal Staf Medis dan peraturan pelaksanaannya
yang diberlakukan di tempat Rumah Sakit dalam menetapkan jenis kasus
yang harus dirujuk tersebut apabila ditentukan.
(l)

Senantiasa melaksanakan prosedur medis sesuai dengan bidang keahlian

PIHAK KEDUA dengan memperhatikan kaidah-kaidah keselamatan pasien
dan kelaziman yang berlaku di dunia medis (Patient Safety) sesuai dengan
program yang diselenggarakan oleh Rumah Sakit.

(m) Dalam hal terjadi klaim atau gugatan perdata / pidana sebagai akibat dari
kelalaian atau kesalahan PIHAK KEDUA dalam melaksanakan dan
memenuhi ketentuan butir (g) (h) (i) (j) (k) dan (l) diatas atau mengenai
ketentuan pelayanan medis lainnya, maka PIHAK KEDUA akan bertanggung
jawab sepenuhnya atas profesionalismenya dalam melakukan pelayanan
medis di Rumah Sakit. Sehubungan dengan klaim atau gugatan tersebut,
apabila mengakibatkan suatu kerugian bagi pasien, maka PIHAK KEDUA
bertanggung jawab sepenuhnya untuk memberikan ganti kerugian yang
ditimbulkan. Seluruh biaya yang mungkin dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA
sehubungan dengan adanya gugatan perdata dan atau tuntutan pidana
tersebut akan diganti oleh PIHAK KEDUA. Jumlah dan mekanisme
pembayaran atas biaya tersebut akan ditetapkan kemudian oleh PIHAK
PERTAMA secara aktual.
(n) Berkewajiban mengikuti Asuransi Profesi (profesional indemnity insurance)
pada provider asuransi yang ditentukan oleh PIHAK PERTAMA yang biaya
preminya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA sepenuhnya.
(o) Ikut serta aktif dalam keanggotaan Komite Medik Rumah Sakit apabila
diperlukan dan/atau diminta oleh Managemen Rumah Sakit.

Hal. 6 dari 13

(p) Ikut berperan serta secara aktif untuk mendukung pencapaian standar
akreditasi rumah sakit nasional (acuan KARS) maupun Akreditasi
Internasional (JCI) di Rumah Sakit.

Pasal 7
JASA MEDIS
PIHAK KEDUA akan mendapatkan kompensasi tetap dari PIHAK PERTAMA setiap bulan
berupa :
a. Guarantee fee
: .,b. Jasa Profesi
: .% ( porsi rumah sakit) dan..% (porsi dokter)
Pasal 8
CARA PEMBAYARAN
1.

PIHAK KEDUA akan mendapatkan pembayaran atas jasa-jasa profesi yang dilakukan
PIHAK KEDUA berdasarkan Perjanjian ini.

2.

Semua pembayaran atas jasa profesi PIHAK KEDUA akan dilakukan secara Bank
Transfer ke rekening PIHAK KEDUA:
No. A/C
Atas Nama
Bank
Cabang

: _______________________________
: _______________________________
: _______________________________
: _______________________________

Pasal 9
PAJAK
Berdasarkan status dan kedudukan PIHAK KEDUA di Rumah Sakit sebagai dokter Mitra
Rumah Sakit, maka PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menanggung seluruh Pajak
Penghasilan PIHAK KEDUA atas penghasilan/pendapatan PIHAK KEDUA yang diperoleh di
Rumah Sakit sesuai dengan Ketentuan/Peraturan Pajak yang berlaku.
Pasal 10
KOMITE MEDIS
1.

Dalam pelaksanaan Perjanjian ini, PIHAK KEDUA wajib mengikuti segala kebijakan,
ketentuan, persyaratan, peraturan serta keputusan yang dikeluarkan oleh Komite
Medis.

2.

Dalam hal kebijakan, ketentuan, persyaratan, peraturan serta keputusan Komite Medis
tersebut bertentangan dengan ketentuan, peraturan dan/atau keputusan Rumah Sakit,
maka akan diberlakukan ketentuan menurut Rumah Sakit.
Pasal 11
TATA CARA DAN PROSEDUR PELAYANAN MEDIS
Hal. 7 dari 13

1.

PIHAK KEDUA berkewajiban untuk selalu melaksanakan pelayanan medis sesuai

dengan Pedoman, Panduan, Standar Prosedur Operasional pelayanan medis dan
ketentuan-ketentuan lain yang diberlakukan di Rumah Sakit.

2.

PIHAK KEDUA setuju untuk dari waktu ke waktu menyusun, memperbaiki dan
memperbaharui (apabila perlu) berbagai prosedur pelayanan medis yang sesuai
dengan standar profesi spesialisasinya agar PARA PIHAK dapat memberikan pelayanan
yang terbaik kepada pihak pasien/klien.

3.

PIHAK KEDUA setuju dalam setiap akan melakukan tindakan medis dan operasional
selalu memberikan penjelasan kepada pasien dan ataupun keluarga pasien sebelum
pasien menandatangani inform concern.

4.

PIHAK PERTAMA setuju untuk memberikan fasilitas dan kemudahan kepada PIHAK
KEDUA dalam rangka menyusun prosedur sebagaimana dimaksud dalam Ayat 2 Pasal
ini.

5.

PIHAK PERTAMA wajib menerbitkan keputusan tertulis tentang prosedur sebagaimana

dimaksud dalam Ayat 2 Pasal ini setelah mendengar pertimbangan dan persetujuan
dari Komite Medis.

6.

Prosedur sebagaimana dimaksud dalam Ayat 2 Pasal ini dipantau setiap saat oleh
Komite Medis dan PIHAK KEDUA setuju untuk membantu Komite Medis dalam
memantau dan menyampaikan perbaikan setiap prosedur di Rumah Sakit dalam
rangka meningkatkan kinerja dan mutu layanan PARA PIHAK.

Pasal 12
SYARAT-SYARAT PENGGUNAAN ALAT-ALAT MEDIS DAN OBAT-OBATAN
1.

PIHAK KEDUA setuju untuk tidak membawa dan/atau menggunakan alat-alat medis
dari luar Rumah Sakit tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA. Segala resiko
dan akibat yang timbul sehubungan dengan pengunaan Alat medis dari luar Rumah
Sakit tanpa persetujuan tertulis sebelumnya dari PIHAK PERTAMA merupakan resiko
dan tanggung jawab PIHAK KEDUA sepenuhnya.

2.

Dalam hal PIHAK PERTAMA menyetujui penggunaan alat-alat medis yang dibawa oleh
PIHAK KEDUA untuk digunakan Rumah Sakit maka segala akibat yang timbul termasuk
pembiayaannya akan disepakati secara terpisah oleh PARA PIHAK secara tertulis.

3.

PARA PIHAK setuju untuk bertanggung jawab atas akibat yang timbul dari penggunaan
alat-alat medis tersebut termasuk pembiayaannya sesuai kesepakatan PARA PIHAK
sebagaimana tercantum dalam Ayat 2 Pasal ini.

4.

PIHAK KEDUA setuju untuk tidak membawa dan/atau menggunakan obat-obatan,

prothese/alat bantu, bahan farmasi, dan bahan kimia lainnya dari luar Rumah Sakit
tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA. Segala resiko dan akibat yang timbul
sehubungan dengan pengunaan obat-obatan, prothese/alat bantu, bahan farmasi, dan
bahan kimia lainnya dari luar Rumah Sakit tanpa persetujuan tertulis PIHAK PERTAMA
merupakan resiko dan tanggung jawab PIHAK KEDUA sepenuhnya.
Hal. 8 dari 13

5.

Dalam hal PIHAK PERTAMA menyetujui penggunaan obat-obatan, bahan farmasi, dan
bahan kimia lainnya yang dibawa oleh PIHAK KEDUA untuk digunakan di tempat PIHAK
PERTAMA maka segala akibat yang timbul termasuk pembiayaannya akan disepakati
secara tersendiri oleh PARA PIHAK diluar Perjanjian ini secara tertulis.

6.

PARA PIHAK setuju untuk bertanggung jawab atas akibat yang timbul dari penggunaan
obat- obatan, Prothese, bahan farmasi, dan bahan kimia lainnya dari luar Rumah Sakit
tersebut termasuk pembiayaannya sesuai kesepakatan PARA PIHAK menurut Ayat 5
diatas.
Pasal 13
ETIKA KERJA DAN KEWENANGAN MELAKUKAN TINDAKAN MEDIS

1.

PIHAK KEDUA setuju untuk mematuhi norma etika kedokteran dan menghormati
norma etika rumah sakit yang berlaku di Indonesia serta ketentuan khusus yang diatur
di dalam Rumah Sakit dan/atau dalam perusahaan PIHAK PERTAMA sebagaimana
dimaksud di dalam Pasal 3 Perjanjian ini yang telah ditetapkan dan diterbitkan PIHAK
PERTAMA.

2.

PIHAK KEDUA setuju untuk melaksanakan profesi sesuai dengan Penugasan Klinis
(Clinical Appointment) yang diberikan PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur di dalam
Perjanjian ini serta melaksanakan tindakan medis hanya dalam batas-batas
kompetensinya.

3.

PIHAK KEDUA setuju untuk senantiasa memberikan pelayanan medis secara optimal
sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan medis yang ditetapkan oleh
organisasi profesinya dan atau oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan
standar pelayanan medis yang berlaku di Rumah Sakit.

4.

PIHAK KEDUA setuju untuk senantiasa merujuk pasien kepada dokter atau staf medis
lain di Rumah Sakit dalam hal PIHAK KEDUA mengetahui atau merasakan terdapat
masalah yang diluar kompetensinya sebagaimana tercantum dalam Pasal 6 Ayat 2
butir (k).

5.

PIHAK KEDUA setuju bahwa dalam menentukan serta menetapkan jenis -jenis kasus
yang harus dirujuk ke staf medis Spesialis lain sebagaimana ditentukan dalam Ayat 4
diatas, akan berpatokan kepada Peraturan Internal Staf Medis dan/atau keputusan
Komite Medis.
Pasal 14
KERAHASIAN

1.

PIHAK KEDUA setuju untuk merahasiakan semua informasi sehubungan dengan

PIHAK PERTAMA yaitu mengenai hal-hal yang sepatutnya dirahasiakan dan dalam
hubungan antara Rumah Sakit dengan staf medis serta keterkaitannya dengan pasien
Rumah Sakit.

2.

Informasi yang harus dirahasiakan tersebut adalah termasuk namun tak terbatas pada
informasi mengenai:
a) rencana dan strategi usaha, catatan catatan keuangan dan akuntansi, penelitian
pemasaran, teknik penjualan, catatan medis dan informasi pribadi dari Pasien,
harga dan pemasok, Prosedur Manual, Standar Operasional Prosedur serta catatan
Hal. 9 dari 13

lain yang dimilki oleh Rumah Sakit yang kesemuanya itu dalam bentuk catatan
tertulis atau dalam bentuk data komputer serta;
b) Program-program dan data komputer, sistem dokumentasi, hardware khusus,
pengembangan software development dan manual, tetapi tidak termasuk setiap
informasi yang telah menjadi milik publik; dan
c) Informasi sensitif mengenai Pemegang Saham Rumah Sakit, Direksi, Dewan
Komisaris dan jajaran Manajemen Rumah Sakit, Pasien, serta data-data Rekanan
Rumah Sakit/informasi bisnis dimana Rumah Sakit telah terikat melalui suatu
perjanjian atau etika yang berlaku secara umum untuk tidak saling membeberkan
informasi rahasia.
3.

Kewajiban-kewajiban untuk menjaga kerahasiaan di bawah ini tidak akan diberlakukan

terhadap informasi dimana salah satu pihak membuktikan bahwa informasi tersebut:
a) pada saat atau setelah pengungkapan, telah menjadi milik umum tanpa
kesengajaan maupun perilaku yang salah dari PIHAK PERTAMA ataupun PIHAK
KEDUA.
b) sebelum pengungkapan, telah terlebih dahulu berada dalam kekuasaan pihak yang
menerima baik tanpa adanya pembatasan atas pengungkapan kepada pihak lain.

4.

Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud memiliki saham prioritas atau mayoritas suatu
perusahaan yang bergerak di bidang perumahsakitan atau yang serupa dengan PIHAK
PERTAMA, maka PIHAK KEDUA harus memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA.

5.

Kewajiban dan tanggung jawab masing-masing Pihak sehubungan dengan Informasi

Rahasia sebagaimana diatur dalam Pasal ini akan tetap berlaku dan mengikat masingmasing pihak walaupun Perjanjian ini berakhir.
Pasal 15
LARANGAN DAN SANKSI

Di dalam melaksanakan Perjanjian ini PIHAK KEDUA terikat untuk mematuhi dan
menghindari larangan - larangan sebagaimana tercantum dibawah ini. Apabila PIHAK
KEDUA gagal dalam mematuhi dan menghindari larangan-larangan yang tercantum di
bawah ini, maka PIHAK PERTAMA dapat memutuskan Perjanjian secara sepihak dengan
mengesampingkan ketentuan pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata,
yakni :
a)

Melanggar peraturan-peraturan, persyaratan-persyaratan, prosedur serta disiplin kerja

yang ditetapkan dan berlaku di Rumah Sakit, baik yang khusus diatur di dalam
Perjanjian ini maupun yang dibuat sebagai ketentuan tata laksana kerja harian,
termasuk dan tidak terbatas pada Peraturan Internal Staf Medis, pedoman
pelaksanaannya dan peraturan-peraturan lainnya yang berhubungan dengan
kesehatan dan etika kedokteran yang berlaku di Indonesia.

b)

Membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, prothese, obat-obatan, bahan

farmasi, dan bahan kimia lainnya dari luar Rumah Sakit tanpa persetujuan tertulis
sebelumnya dari PIHAK PERTAMA.

c)

Membawa dan atau menggunakan tenaga kesehatan untuk membantu PIHAK KEDUA di
dalam melaksanakan pelayanan medis dan atau pelayanan kesehatan lainnya di

Hal. 10 dari 13

tempat PIHAK PERTAMA dari luar Rumah Sakit, kecuali dengan ijin tertulis dari PIHAK
PERTAMA.
Pasal 16
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

1.

Perjanjian ini akan berakhir dalam hal-hal :

a)
b)
c)

d)
e)
f)
g)

Berakhirnya jangka waktu Perjanjian sebagaimana diatur dalam pasal 2

Perjanjian ini.
Diberhentikan oleh PIHAK PERTAMA sebagaimana tidak terpenuhinya lagi
syarat-syarat sesuai Pasal 5 ayat 1.
PIHAK KEDUA melanggar ketentuan, Pkta Integritas tentang larangan yang
berakibat diputuskannya secara sepihak Perjanjian ini oleh PIHAK PERTAMA,
sebagaimana diatur di dalam Pasal 15 Perjanjian ini dan atau tidak memenuhi
salah satu atau lebih kewajiban sebagaimana ditentukan di dalam Pasal 6
Perjanjian ini.
PIHAK PERTAMA tidak memiliki dan tidak mengoperasikan Rumah Sakit.
Dicabutnya Penugasan Klinis PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA.
Adanya pencabutan ijin praktek PIHAK KEDUA yang dikeluarkan oleh Suku
Dinas Kesehatan setempat.
Perjanjian dapat diakhiri oleh PIHAK PERTAMA secara sepihak apabila
berdasarkan pemantauan secara berkala atas prestasi dan produktivitas kerja
PIHAK KEDUA menunjukan tingkat prestasi dan produktivitas yang rendah
sebagaimana diatur dalam Pasal 6 Ayat 1 butir (e) Perjanjian ini.

2.

Dalam hal Perjanjian akan berakhir sebagaimana diatur dalam Ayat 1 butir (a)
tersebut diatas, maka PIHAK PERTAMA akan memberitahukannya secara tertulis
kepada PIHAK KEDUA paling lambat 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya Perjanjian
ini.

3.

Dalam hal PIHAK PERTAMA masih memerlukan PIHAK KEDUA dan bermaksud untuk
memperpanjang/memperbaharui Perjanjian, maka penawaran tersebut akan
disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA paling lambat 1 (satu) bulan
sebelum berakhirnya Perjanjian ini bersama-sama dengan surat pemberitahuan
sebagaimana dimaksud di dalam Ayat 2 tersebut diatas dan dalam hal demikian
PIHAK KEDUA wajib memberikan jawaban secara tertulis perihal persetujuannya dan
kehendaknya untuk memperpanjang kembali Perjanjian ini paling lambat 1 (satu)
minggu setelah pemberitahuan tertulis sebagaimana diatur dalam Ayat 2 tersebut
diatas.

4.

Dalam hal PIHAK KEDUA tidak memberikan jawaban tertulis sebagaimana diatur
dalam Ayat 2 dan Ayat 3 tersebut diatas maka PIHAK KEDUA setuju untuk tidak
memperpanjang Perjanjian ini dan mengakui tidak berwenang lagi melakukan
tindakan medis di Rumah Sakit kecuali PIHAK PERTAMA mengijinkan secara khusus
yang dinyatakan dengan tertulis dengan tujuan tertentu.

5.

Dalam hal PIHAK KEDUA tidak memberikan jawaban tertulis sebagaimana diatur
dalam Ayat 2 dan Ayat 3 tersebut diatas maka PIHAK KEDUA setuju untuk
menyerahkan kembali kewenangan melakukan tindakan medis yang selama ini
dijalankannya di Rumah Sakit kepada PIHAK PERTAMA, dimana PIHAK PERTAMA dapat
menunjuk dokter lain untuk melakukan tugas yang selama ini dijalankan oleh PIHAK
KEDUA.

Hal. 11 dari 13

6.

Dalam hal terjadi keadaan sebagaimana dimaksud dalam Ayat 1 butir (d) tersebut
diatas maka PIHAK PERTAMA akan memberitahukan hal tersebut kepada PIHAK
KEDUA secara tertulis paling lambat (satu) bulan sebelum pengoperasian
perusahaan PIHAK PERTAMA dihentikan.

7.

Berakhirnya Perjanjian tidak menghapus segala kewajiban dari masing-masing Pihak

kepada Pihak lainnya yang masih ada berdasarkan Perjanjian ini dan masing-masing
Pihak tetap wajib untuk menyelesaikan seluruh kewajibannya sebelum tanggal
berakhiranya Perjanjian sampai seluruh kewajiban tersebut telah selesai
dilaksanakan.

8.

Dalam hal terjadi keadaan kahar (FORCE MAJEURE) seperti bencana alam,
revolusi, pemberontakan atau tindakan/kebijakan pemerintah yang mengubah
secara drastis keadaan sosial masyarakat serta nilai materi dan jasa atau keadaankeadaan lain yang disebabkan oleh kejadian-kejadian yang terjadi diluar kontrol PARA
PIHAK, maka tidak diperlukan pemberitahuan terlebih dahulu oleh PARA PIHAK untuk
menghentikan pengoperasian dan atau pelayanan kesehatan dari perusahaan PIHAK
PERTAMA, dan oleh karena itu demi hukum Perjanjian ini berakhir.

9.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju untuk tidak saling menuntut hak apapun
akibat terhentinya pengoperasian perusahaan PIHAK PERTAMA akibat keadaan
sebagaimana tercantum dalam Ayat 1 butir (d) dan Ayat 7 tersebut diatas.
Pasal 17
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1.

Perjanjian ini tunduk pada dan hanya dapat ditafsirkan berdasarkan hukum negara
Republik Indonesia.

2.

Dalam hal terjadi sengketa yang sifatnya medis antara PARA PIHAK yang
menyangkut tindakan medis yang diambil atau tidak diambil PIHAK KEDUA terhadap
pasiennya, maka PARA PIHAK sepakat untuk masing-masing menunjuk 1 (satu) orang
koleganya yang mempunyai kemampuan, keahlian dan pengetahuan yang tinggi
mengenai sengketa medis dimaksud untuk memeriksa dan memutuskan sengketa
medis tersebut. Dua (2) orang yang ditunjuk tersebut harus menunjuk lagi satu
orang lain dengan kualifikasi dan memiliki keahlian dan pengalaman yang sama.
Media yang telah ditunjuk tersebut akan mengadakan pertemuan, memeriksa dan
kemudian memutuskan sebuah rekomendasi yang akan diserahkan kepada PIHAK
PERTAMA. Tata cara pemeriksaan sengketa medis akan ditetapkan oleh PIHAK
PERTAMA dan akan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
Penunjukan kolega-kolega tersebut harus dapat diterima oleh masing-masing pihak
dalam Perjanjian ini.

3.

Keputusan sebagaimana tercantum dalam Ayat 2 diatas merupakan keputusan final

dan mengikat PARA PIHAK.

4.

Keputusan tersebut harus langsung dilaksanakan paling lambat 30 (tiga puluh) hari
kalender sejak tanggal putusan terhadap sengketa yang sifatnya medis tersebut
dikeluarkan.

5.

Dalam hal terjadi perselisihan diantara PARA PIHAK

di dalam melaksanakan
Perjanjian ini, maka PARA PIHAK bersepakat untuk meyelesaikannya terlebih dahulu
dengan cara musyawarah dan kekeluargaan.

Hal. 12 dari 13

6.

Di dalam melaksanakan Perjanjian ini serta segala sesuatu akibat yang ditimbulkan,
PARA PIHAK sepakat untuk memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor
Panitera Pengadilan Negeri Pekanbaru.
Pasal 18
LAIN-LAIN

1.

Istilah-istilah yang ada dalam Perjanjian ini harus ditafsirkan sesuai dengan
penafsiran umum yang berlaku di masyarakat dan/atau di bidang perumahsakitan.

2.

Hal-hal lain yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan ditetapkan kemudian oleh
PARA PIHAK secara musyawarah dan mufakat dan akan dicantumkan didalam suatu
adendum yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian ini. PARA PIHAK sepakat bilamana dikemudian hari ditemukan atau terjadi
kekurangan dalam Perjanjian ini, maka akan dilakukan perubahan dan
penyempurnaan kedalam Addendum sebagaimana mestinya.

3.

PARA PIHAK sepakat bahwa dengan ditandatanganinya Perjanjian ini dan termasuk
penggunaan istilah "kerja" atau istilah lain yang berkonotasi melakukan pekerjaan di
Rumah Sakit dalam Perjanjian ini, tidak dimaksudkan untuk menciptakan hubungan
kerja antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud dalam
Peraturan perundang- undangan Ketenagakerjaan yang berlaku.

4.

Perjanjian ini termasuk lampiran-lampirannya (apabila ada) serta ketentuan lainnya

yang dimaksud dalam Perjanjian ini, merupakan keseluruhan persetujuan antara
PARA PIHAK mengenai hal-hal yang diatur dalam Perjanjian ini.

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang masing-masing bermaterai cukup
ditandatangani oleh PARA PIHAK, memiliki kekuatan hukum yang sama serta mengikat Para
Pihak dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tercantum pada bagian awal Perjanjian ini
tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

............................
...............................
Direktur Rumah Sakit Kartika Pulo Mas

Hal. 13 dari 13

Lampiran I
Perjanjian No.: ________________________
HAK DAN KEWAJIBAN DOKTER SPESIALIS (FULL TIMER)
YANG BEKERJA DI RUMAH SAKIT
1.

Ruang Lingkup

Pelayanan R. Jalan dan R. Inap

Pendidikan dan Pelatihan
Penelitian & Pengembangan
Administratif

2.

Pajak

Ditanggung Dokter yang bersangkutan

sesuai peraturan perpajakan yang berlaku
(dibayar melalui Rumah Sakit)

3.

Ikatan Kerja

4.
5.
6.

Waktu Kerja
Menjadi Manajer di RS lain
Pemilikan Saham di
Perusahaan lain
Praktek di tempat lain
Asuransi profesi

Perjanjian Kerjasama, Peraturan Internal

Staf medis dan peraturan/pedoman
pelaksanaannya, Peraturan & Tata Tertib
Dokter
Sesuai Schedule yang dibuat Rumah Sakit
Tidak diperbolehkan
Boleh

7.
8.

Tidak diperbolehkan
Wajib memiliki Asuransi Profesi dengan
provider yang ditentukan Rumah Sakit,
biaya ditanggung sepenuhnya oleh Dokter

Hal. 14 dari 13

Hal. 1 dari 2