Anda di halaman 1dari 10

RESUME KASUS POSTNATAL

PADA Ny. P DI RUANG POLIKLINIK OBGYN RSUD SALATIGA


Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Praktik Keperawatan Maternitas

Oleh :
Putri Kumalasari
22020111130048

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2014

RESUME KASUS POSTNATAL


PADA Ny. P DI RUANG POLIKLINIK OBGYN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALATIGA
A. RINGKASAN KASUS
Ny. P merupakan salah satu warga Salatiga yang melahirkan 8 hari yang lalu dengan
G1P1A0. Bayi lahir pada 2 Juni 2014. Jenis kelamin bayi laki-laki, BB 3250 gram, PB 48
cm, LK 32 cm, LD 34 cm. Didapat hasil pengkajian identitas klien: umur 16 tahun,
pendidikan terakhir SMP, pekerjaan ibu rumah tangga. Klien mengatakan ASI keluar
banyak, namun masih sedikit bingung saat proses menyusui. Terdapat jahitan di
perineum. Saat diperiksa hecting perineum nampak basah, PPV nampak seperti darah
menstruasi, TFU 2 jari dibawah PST. Keadaan umum klien baik, tingkat kesadaran
compos mentis, TD 110/70 mmHg, nadi 80x / menit, suhu 36,7 C, RR 20 x / menit, BB
54 kg, TB 167 cm. Klien mengeluh nyeri bagian perineum karena adanya benjolan pasca
hecting-up pertama 4 hari yang lalu. Klien mengatakan belum paham mengenai masa
postnatal atau masa nifas.

B. ANALISA DATA
No.
1.

Data Fokus
DS :

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b.d agen cedera

a. Klien mengatakan nyeri pada bekas


jahitas pasca hecting-up 4 hari yang lalu
b. Klien mengatakan ada benjolan di dekat

biologis

bekas jahitan
DO :
a. Klien terlihat meringis saat dilakukan
vulva hygiene
b. P : Nyeri disebabkan karena jahitan
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Pada bekas jalan melahirkan
S : Skala 4 dari 10
T : Setiap berjalan terlalu cepat

2.

DS :
a. Klien

mengatakan

adanya

disekitar bekas jahitan

benjolan Resiko infeksi berhubungan


dengan luka bekas jahitan

b. Klien mengatakan terasa nyeri dan


sedikit perih pada benjolan di samping
jahitannya
DO :
a. Pada bagian jahitan tampak normal
b. Pada bagian perineum terlihat kurang
bersih
c. Pada

luka

jahitan

berarna

merah

kecoklatan
d. Saat diberikan

antiseptik pada luka

jahitan klien tampak meringis


3.

DS :

Defisiensi

a. Klien mengatakan masih tergantung


kepada

ibunya

mengenai

perawatan

penegtahuan

berhubungan dengan kurang


minat dalam belajar

bayinya
b. Klien mengtakan diirnya tidak suka
membaca buku atau artikel
c. Klien mengatakan belum mengetahui
tentang nutrisi ibu postnatal
DO : Status kehamilan adalah G1P1A0

C. IMPLEMENTASI
No.
Dx
1.

Waktu
10 Juni 2014
09.20 WIB

Implementasi

Evaluasi Proses

TTD

Membina hubungan saling Klien terbuka kepada perawat dan


percaya

mampu

berbicara

dengan

menjawab pertanyaan dengan baik

a. Melakukan
pengkajian nyeri
(PQRST)

S : Hasil pengkajian :
P : Nyeri disebabkan
karena jahitan
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Pada bekas jalan
melahirkan

Putr
i

S : Skala 4 dari 10
T : Setiap berjalan terlalu
cepat
O : Klien tampak meringis saat
merasa nyeri
b. Mengobservasi
reaksi non verbal

S : Klien mengatakan benjolan di

klien dari

jahitan muncul kemarin setelah

ketidaknyamanan

melepas jahitan di perineum

yang dirasakan

O : Klien nampak meringis saat


dipalpasi karena terasa nyeri
pada bagian jalan lahir

c.

Putr
i

Membantu klien
mengurangi faktor

S : Klien mengatakan nyerinya

presipitasi nyeri

terasa ketika dipalpasi dan

(misalnya, berjalan

benjolan yang ada dibekas

dengan pelan,

jahitan

duduk)

O : Luka jahitan nampak bersih


dan terdapat benjolan kecil

d. Mengajarkan

Putr
i

memanajemen
nyeri (teknik napas
dalam, berhenti
sejenak jika nyeri
timbul ketika
berjalan)

S : Klien mengatakan paham


mengenai penjelasan perawat
O : Klien tampak mampu
menirukan cara nafas dalam
untuk mengatasi nyeri dengan
baik

e. Mengajukan klien
untuk
meningkatkan
istirahat dan
melakukan
aktivitas yang

Putr
i

S : Klien mengatakan paham


mengenai penjelasan perawat
O : Klien nampak menganggukkan
kepalanya tanda mengerti

tidak menguras
Putr
i

tenaga
09.45 WIB

f. Membersihkan
luka bekas jahitan
di perineum

S : Klien mengatakan di dekat


jahitannya muncul benjolan
dan kadang terasa nyeri
O : Luka jahitan nampak sedikit
kotor, membersihkan dengan

g. Inspeksi kulit dan

betadine

membrane mukosa
terhadap resiko
kemerahan, dan
panas
h. Mengajarkan cara

S : Klien mengatakan benjolannya


itu perih
O : Luka nampak berwarna pink
dan tidak terdapat pus, bersih

untuk menghindari
infeksi

S : Klien mengatakan mengerti

Putr
i

dengan apa yang dijelaskan


oleh perawat

Putr
i

O : Pada bagian perineum dan luka


bekas jahitan nampak sedikit

10.05 WIB
i. Mengkaji tingkat

kotor

pengetahuan klien
S : Klien mengatakan masih
merasa bingung saat menyusui
bayinya yang benar dan baik
O : Klien nampak sedikit

Putr
i

kebingungan saat ditanya


mengenai bagaimana cara agar
j. Memberikan
informasi kepada
klien mengenai
kondisi ibu
postnatal/ nifas,
termasuk nutrisi
yang harus
dipenuhi oleh ibu

ASI lancar
S : Klien mengatakan sudah lebih
enak dan segar kondisinya
pasca melahirkan tanggal 2
juni 2014 kemarin
O : Klien terlihat paham dengan

Putr
i

penjelasan perawat

nifas
k. Menganjurkan
klien untuk lebih
sering membaca

S : Klien mengatakan saya tidak

artikel tentang ibu

banyak membaca mengenai

pasca melahirkan

apa saja yang dilakukan saat

agar pengetahuan

kehamilan dan pasca

ibu bertambah

kehamilan
O : Klien mengerti dengan
penjelasan pearawat

Putr
i

Putr
i

D. EVALUASI
No. Dx.
Kep

Waktu

1.

10 Juni 2014

Evaluasi Hasil

TTD

S:

10.15 WIB

P : Nyeri disebabkan karena jahitan


Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Pada bekas jalan melahirkan
S : Skala 4 dari 10
T : Setiap berjalan terlalu cepat

Klien mengatakan benjolan di luka jahitan


muncul setelah di ambil jahitannya

O:

Putri
-

Klien tampak meringis saat luka jahitannya


dibersihkan

Tampak adanya benjolan didaerah bekas


jahitan

A : Masalah belum teratasi

P : Dukung klien untuk melakukan manajemen


nyeri sewaktu-waktu dibutuhkan
2.

10 Juni 2014

S : Klien mengatakan dibenjoalan itu yang terasa


nyeri dan sedikit perih

10.15 WIB
O:

- Klien tampak meringis saat dibersihkan luka


jahitannya
- Luka jahitan dibersihkan dengan betadine
- Luka jahitan nampak bersih dan tidak ada
Putri

pus
A : Masalah keperaatan belum teratasi
P : Lakukan perawatan luka tiap sehari sekali
dengan teratur, menganjurkan klien untuk
senantiasa

menjaga

kebersihan

organ

kewanitaannya.

3.

10 Juni 2014
10.15 WIB

S : Klien mengatakan bahwa dirinya akan berusaha


untuk memahami informasi-informasi terkait
dengan postnatal
O : Klien mampu mengerti apa yang disampaikan Putri
oleh perawat
A : Masalah keperawatan teratasi
P : Libatkan keluarga klien dalam melakukan
intervensi di rumah

E. EVALUASI