LAPORAN KASUS

SUSP. SISTEMIK LUPUS

ERITEMATOUS
NAMA
: HUMAIRA A. HI BAYAN
NIM
: C111 10 181
BAGIAN
: INTERNA
SUBDIVISI : RHEUMATOLOGI

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Nn. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur
: 31-02-1993 / 22 tahun
Alamat
: Pangkep
Pekerjaan
: Pengajar
Agama
: Islam
Suku
: Bugis
Rumah Sakit : Poliklinik Rheumatologi RSWS
Rekam Medik : 734481

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA

: Bercak merah di kedua pipi

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Dialami sejak keluar dari rumah sakit sekitar 3 bulan yang lalu. Bercak di kedua
pipi bentuk seperti kupu-kupu, kemerahan juga terdapat pada kedua pergelangan
tangan dan punggung belakang disertai rasa gatal, dan rasa gatalnya memberat
pada malam hari. Riwayat berobat ke Poli Tropis 1 bulan yang lalu, di diagnosa
dengan tifoid dan diberi obat oral, nama obat di lupa oleh pasien. Kemerahannya
berkurang sedikit-sedikit setiap hari dengan obat, bertambah parah jika obatnya
berhenti di minum.
Demam tidak ada. Riwayat demam 3 hari yang lalu, tidak minum obat. Riwayat
demam sebelumnya 4 bulan yang lalu, demam naik turun, pernah konsumsi obat
penurun demam dan sembuh. Riwayat observasi masuk UGD bulan 11 dengan
demam, namun tidak dilakukan evaluasi lebih lanjut.

 Hasil Lab :

- Hb
: 8,9 g/dl (12,0 16,0 g/dl)
- WBC : 29.52 10^3/uL (4.00 10.0 10^3/uL)
- Albumin : 2,9 g/dl (3,5 5,0 g/dl)
Lemas tidak ada, nyeri sendi tidak ada, penurunan berat
badan ada, riwayat keluarga dengan keluhan yang sama
(-).
Sakit kepala (-), pusing (-), rambut rontok (+), gangguan
penglihatan (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-), NUH
(-), BAB dan BAK biasa kesan lancar.

PEMERIKSAAN FISIK
KU

: Sakit Ringan/Gizi Kurang/Composmentis

BB : 47 kg
IMT : 2,72 kg/m^2 (gizi kurang)
TB : 165 cm

VITAL SIGN
TD : 110/80 mmHg
HR : 68 x/menit, reguler, kuat angkat
RR : 18 x/menit, Tipe : Thoraco-Abdominal
Suhu
: 36,4 oC (axilla)
VAS Score : 0/10

Kepala
Ekspresi
: Biasa
Simetris muka : simetris kiri = kanan
Deformitas : (-)
Rambut
: Rontok (+) riwayat
Wajah
: kemerahan di kedua pipi, bentuk
seperti kupu-kupu

Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus
: (-)
Gerakan
: ke segala arah
Tekanan bola mata : dalam batas normal
Kelopak Mata
: edema palpebra (-), nyeri tekan (-)
Konjungtiva
: anemis (+)
Sklera
: ikterus (-)
Kornea
: jernih
Pupil
: bulat, isokor 2,5mm/2,5mm
Reflex cahaya +/+

Telinga
Pendengaran
: dalam batas normal
Tophi
: (-)
Nyeri tekan di prosesus mastoideus : (-)

Hidung
Perdarahan : (-)
Sekret : (-)
Mulut
Bibir
: pucat (-), kering (-)
Lidah
: kotor (-), tremor (-), hiperemis (-), oral ulcer (-)
Tonsil
: T1 T1, hiperemis (-)
Faring
: hiperemis (-),
Gigi geligi : caries (-)
Gusi
: perdarahan gusi (-)

Leher
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran
DVS : R 2 cmH2O
Kaku kuduk : (-)
Tumor : (-)

Dada
Inspeksi
Bentuk : normochest, simetris kiri = kanan
Pembuluh darah : tidak ada kelainan
Buah dada : simetris kiri = kanan
Sela iga : dalam batas normal

Paru
Palpasi
Nyeri tekan : (-/-)
Massa tumor : (-/-)
Fremitus raba : simetris kiri = kanan
Perkusi
Paru kiri
: bunyi sonor
Paru kanan
: bunyi sonor
Batas paru-hepar
: ICS V-VI
Batas bawah paru belakang kanan: setinggi CV Th VIII
Batas bawah paru belakang kiri : setinggi CV Th IX
Auskultasi
Bunyi pernapasan : Vesikuler
Bunyi tambahan: Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : bunyi pekak
batas atas jantung : ICS II sinistra
batas kanan jantung : ICS III-IV linea parasternalis dextra
batas kiri jantung : ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I/II murni regular, bising (-)

Abdomen
Inspeksi : cembung, ikut gerak napas
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
Palpasi : NT (-) MT (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba

Perkusi : tympani

Ekstremitas
Udema pretibial (-/-), udema pedis (-/-), deformitas (-), NT (-), MT(-), vaskulitis (-)

STATUS REUMATOLOGI
G (Galt)
A (Arms)
L (Legs)
S (Spine)

: normal
: normal
: normal
: normal

Diagnosis Sementara :
Susp. SLE (sistemik lupus eritematous)
Kriteria ACR :
1.
Konjungtiva anemis
2.
Malar Rash

Planning Pemeriksaan :
Laboratorium :
Darah rutin : Hemoglobin, LED
Ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, Albumin
Comb test, ANA test
Radiologi :
Foto Thorax
EKG

TERIMA KASIH