K A N K ER S ER V IK S

Identitas

Nama : Ny. T
Umur : 38 tahun
Alamat: Jagakarsa, Jakarta selatan
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Nomor Rekam Medis : 001068156
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 30-01-

2010

K eluhan U tam a

Buang air besar berwarna hitam

sejak dua minggu sebelum masuk

Rumah Sakit.

R iw ayat Penyakit Sekarang

4 thn SMRS, keputihan, berbau, gatal,

menggaruk kelaminnya. 3 bln setelah

keputihan keluar darah dari kelaminnya
bercampur gumpalan hitam. Perdarahan
setelah senggama, berbau, dan nyeri. Nyeri
pinggang sampai ke bokong (-). BAK dan BAB
normal, BB dan nafsu makan menurun.
Berobat ke poliklinik Kebidanan RSP dan
dilakukan pemeriksaan papsmear dan biopsi
dan dikatakan pasien menderita kanker serviks
stadium III B. Lalu pasien diterapi kemoradiasi
selama dua kali dan dikatakan telah sembuh.

 2 minggu SMRS pasien BAB warna

hitam seperti kopi, 2-3x/hari. Nyeri

perut (-), mual, muntah disangkal
pasien, mulas(-), BAK normal, nafsu
makan menurun dan. pembengkakan
dan nyeri pada tungkai(-).
1 minggu SMRS berobat ke Poliklinik
Kebidanan RSUP, dikatakan harus
dilakukan teropong, diberikan obat
mules, anjurkan makan bubur.

R iw ayat Penyakit D ahulu

Riwayat sering keputihan

sebelumnya disangkal. Hipertensi,

diabetes melitus, asma, dan alergi
disangkal.

R iw ayat Penyakit K eluarga

Riwayat kanker serviks pada kakak

pasien
Gagal ginjal pada adik pasien.
Hipertensi, diabetes melitus, asma,
alergi, dan penyakit jantung
disangkal.

R iw ayat Sosial dan G inekologi

menarche usia 12 tahun
menstruasi teratur, siklus 30 hari, lama 3 hari,

ganti pembalut 2-3x/hari, nyeri saat haid (-)

menikah 2 kali, pertama usia 17 tahun, pekerjaan
suami: sopir. Kedua usia 27 tahun, pekerjaan
suami: buruh.
P2: 7 th (sehat) berat lahir 2500 gr, 4 th (sehat)
berat lahir 3500 gr, keduanya lahir dengan
operasi caesar, karena alasan rongga panggul
pasien sempit.
Riwayat KB (-)
Pasien telah disterilisasi setelah melahirkan anak
kedua.
Pekerjaan penjual sayur

Status G eneralis
Kesadaran
: kompos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 84 kali/menit
Frekuensi napas : 18 kali/menit
Suhu
: 36,7C
Mata
Leher

: konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)

Paru
Jantung

: vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

: kelenjar getah bening tidak teraba

: bunyi jantung I-II normal,

murmur(-),gallop (-)

Abdomen

: datar, lemas, nyeri tekan (-), hati dan

limpa tidak teraba, bising usus (+) normal, teraba
massa padat pada abdomen bawah.

Ekstremitas

: akral hangat, edema -/-. capillary refill

Status G inekologi

Inspeksi : v/u tenang, perdarahan (-)

Inspekulo: tidak dilakukan
RVT : jari hanya dapat masuk 1 cm

kedalam liang vagina, terhalang massa

padat, porsio, uterus dan adneksa sulit
dinilai, kesan porsio berbenjol. TSA
baik, ampula tidak kolaps, mukosa
licin, teraba massa di anterior rektum,
padat, berbenjol, perineum kaku.

Laboratorium
28-01-10

30-01-10

01-02-10

Hb

5,9

11,1

10,2

Ht

21

32

33

MCV

77,4

78,5

80,7

MCH

23,3

27,5

20,9

MCHC

28,8

36,1

30,8

Leukosit

7000

8420

4780

334.000

402.000

191.000

Trombosit
GDS

116

Natrium

142

Kalium

3,88

Clorida

99,0

Ureum

17

Kreatinin

0,6

U SG

K eterangan
Hasil USG : tampak struktur vesika urinaria

terisi, mukosa menebal 7 mm.

Struktur uterus agak sulit dikenali, tidak
tampak endometrial line, tidak tampak
peningkatan vaskularisasi, kesan uterus
dalam batas normal ( post radiasi )
Ginjal dan liver normal.

Penilaian
Tidak tampak massa abnormal di pelvik.

R esum e
Pasien wanita usia 39 tahun, datang

dengan keluhan BAB hitam sejak 2

minggu SMRS. frekuensi 2-3 kali sehari,
nyeri perut(-), mual(-), muntah(-),
mules(+), BAK normal, BB turun (-), napsu
makan menurun, nyeri pinggang (-),
pasien menikah dua kali, koitus pertama
pada usia 17 tahun, merokok (-), alkohol
(-), pasien telah didiagnosis kanker serviks
sejak 4 tahun yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik, tanda vital dalam
batas normal, dan konjungtiva tampak

 Status ginekologi: inspeksi v/u tenang,

tidak tampak perdarahan. Inspekulo tidak

dilakukan. Pada rectal & vaginal touche jari
hanya bisa masuk 1 cm, teraba massa
padat, berbenjol, porsio, adneksa uterus
sulit dinilai, TSA baik, ampula tidak kolaps,
mukosa licin teraba massa di anterior
rektum, padat, berbenjol, perineum kaku.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan
anemia gravis, ureum, dan kreatinin
normal, hasil USG tidak tampak kelainan.

D aftar M asalah

Ca serviks suspek stadium IV dalam

radiokemoterapi
Melena ec susp gastritis erosiva dd
metastasis gastrointestinal
Anemia gravis ec perdarahan

P erencanaan
Rencana diagnosis
Foto toraks
USG ginjal dan

abdomen
Sistoskopi dan
Rektoskopi
Konsul Urologi
Rencana USG
Konsul Onkologi
Ginekologi
Cek Albumin

Rencana terapi
Transfusi s/d Hb

diatas 10 g/dl
Asam Traneksamat
3x500 mg iv
Tramadol drip/8 jam
IVFD RL : KaENMg3 :
D 5% ; 1:1:1
Ceftriaxon 1x2 g iv
Ondasentron 3x1

R encana edukasi

Menjelaskan diagnosis dan rencana

yang akan dilakukan kepada pasien

dan keluarga

Tinjauan Pustaka

Epidem iologi
Di antara tumor ganas ginekologik,

kanker serviks uterus menduduki

peringkat pertama, angka kejadian,
di Indonesia dan menduduki
peringkat kelima di dunia.
Pada kasus ini, sebagian besar
ditemukan sudah berada pada
stadium lanjut.
Usia 30 - 60 tahun, terbanyak
pada rentan usia 45 sampai 50
tahun.

Etiologi
Infeksi Human Papiloma Virus (HPV)

metaplasia epitel permukaan

serviks proliferasi epidermal &
mukosa

Faktor R isiko
Perilaku seksual.

wanita pernah melakukan hubungan seksual > perawan

Bergonta ganti pasangan (promiskuitas)
Koitus pertama < 16 tahun

Multiparitas. Terutama dengan jarak persalinan yang

terlampau dekat
Riwayat kontrasepsi hormonal: pemakaian KB hormonal
terus menerus > 4 tahun
Kebiasaan merokok. Efek karsinogenik zat hidrokarbon
aromatik polisiklik amin
Nutrisi. Defisiensi antioksidan (misalnya defisiensi
vitamin A, C dan E)
Higiene genitalia atau seksual yang rendah

Patogenesis
High-Risk

and

Low-Risk

Papillomavirus
High-risk Risk Types

Types

of

Human

Low-Risk Types

16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 6, 11, 26, 42, 44, 54, 70,
51, 52, 55, 56, 58, 59, 66, 73
68

Patogenesis

Patogenesis
HPV tipe 16 dapat memproduksi

protein E7 yang dapat berikatan

dengan tumor suppressor gene-Rb
HPV tipe 18 dapat memproduksi
protein E6 yang dapat berikatan dan
tumor suppressor gene-p53
Inaktivasi dari tumor-supressor gene
tersebut dan menyebabkan
terganggunya aktivitas pembelahan sel

G am baran K linis
Keputihan gejala yang sering

ditemukan.
Pertumbuhan tumor ulseratif infeksi
dan nekrosis jaringan getah yang
keluar dari vagina makin lama akan
berbau busuk
Perdarahan yang dialami segera
sehabis sanggama (disebut perdarahan
kontak) merupakan gejala karsinoma
serviks (75-80 %).

G am baran K linis
Perdarahan yang timbul akibat

terbukanya pembuluh darah makin

lama akan lebih sering terjadi, juga di
luar sanggama (perdarahan spontan).
Perdarahan spontan umumnya
terjadi pada tingkat klinik yang lebih
lanjut t.u tumor yang bersifat
eksofitik.
Bau busuk (+) memperkuat dugaan
adanya karsinoma.

G am baran K linis
Anemia perdarahan pervaginam

yang berulang
Tingkat lanjut nyeri pinggang, nyeri
pada pelvis , sampai nyeri punggung
BB turun dan tidak nafsu makan
Gejala lain yang dapat timbul ialah
gejala-gejala metastasis gangguan
berkemih jika sel tumor berinfiltrasi ke
ureter dan menyebabkan obstruksi

Skrining C a Serviks
1. Sitologi serviks (Pap smears)
. Dianjurkan untuk skrining ca serviks

bagi wanita yang telah melakukan

hubungan seksual
. Dimulai 3 tahun sejak pertama kali
berhubungan seksual atau umur 21
tahun dan paling tidak skrining
dilakukan minimal setiap 3 tahun sekali.

2. HPV DNA testing

Uji molekular untuk HPV tipe risiko
tinggi (onkogenik) telah disetujui
oleh FDA sebagai tambahan bagi
sitologi serviks untuk screening
pada wanita 30 tahun atau lebih.

D iagnosis C a Serviks:
1. Pap Smear:

90-95% akurat untuk deteksi dini

Inflamasi, nekrosis, dan hemorrhage dapat

membuat hasil positif palsu

Jika terlihat ada lesi pada serviks lakukan
pemeriksaan colposcopic-directed biopsy

2. Colposcopic-directed biopsy:

Dilakukan jika hasil pap smear menunjukkan

karsinoma
Colposcope mikroskop elektrik dengan cahaya
servik terlihat jelas
Diletakkan 30 cm dari vagina
tekniknya menggunakan 3% asam asetat yang
digunakan pada bagian serviks yang abnormal dan
langsung dibiopsi

3. Cone biopsy
dilakukan jika:
curiga ada tumor
endoservikal
hasil colposcopy tidak
memuaskan
biopsy menunjukkan
microinvasif
carcinoma
ada ketidakcocokkan
antara hasil
pemeriksaan
papsmear dengan
colposcopy

Stadium
Stadium 0: karsinoma in situ, karsinoma

intraepithelial
Stadium I: karsinoma yang hanya terbatas
pada serviks saja
Stadium IA: karsinoma preklinis (kedalaman
invasi masih < 5 mm dari permukaan)
Stadium IA1 : invasi stroma dengan
kedalaman 3 mm dan lebar 7 mm
Stadium IA2 : invasi stroma dengan
kedalaman > 3 tapi 5 mm dan lebar 7
mm
Stadium IB: lesi tampak secara klinis terbatas
pada serviks saja atau lesi preklinis dengan
ukuran lebih besar dari IA2

 Stadium IB1 : lesi klinis 4 cm

Stadium IB2 : lesi klinis > 4 cm
Stadium II: invasi melewati serviks

namun belum sampai ke dinding pelvis;

sampai ke 2/3 atas dari vagina
Stadium IIA : belum menginvasi
parametrium dengan jelas
Stadium IIB : invasi parametrium yang
jelas
Stadium III : invasi sampai ke dinding
pelvis; sampai ke 1/3 bawah dari
vagina; hidronefrosis atau gagal ginjal
sekunder karena karsinoma

 Stadium IIIA

: invasi sampai ke 1/3

bawah dari vagina namun tidak ke
dinding pelvis
Stadium IIIB : invasi sampai ke
dinding pelvis, hidronefrosis atau
gagal ginjal
Stadium IV : invasi melewati pelvis
atau ke kandung kemih dan mukosa
rectal
Stadium IVA : invasi ke organ di
sekitar pelvis

Pilihan Terapi
Stage IA
Radical histerektomi atau radioterapi

Stage IB dan IIA

Kombinasi radiasi dan pembedahan

Stage IIB, III, IV A

kemoradiasi

Indikasiradioterapipada Carcinom a
serviks uteri
Stadium dini Ca serviks histerektomi

dilanjutkan radioterapi (postoperative

radiotherapy)

Radiasi untuk mengurangi resiko terjadinya rekurensi

dari sel-sel tumor.

Stadium lanjut (IIB-IVA) histerektomi

tidak dianjurkan

Radioterapi adalah pilihan utama untuk

pengobatan pada Ca serviks

Radioterapi dikombinasikan kemoterapi untuk
meningkatkan survival rate

Radioterapi akan menurunkan resiko

terjadinya invasi dari sel-sel tumor terutama

ke daerah sekitar dan KGB regional.

D osis
Radioterapi eksterna dan brakiterapi
Dosis awal sebesar 40 - 45 Gy
Dosis fraksi 1,8 - 2 Gy

Kemoterapi
Cisplatin dosis mingguan 40 mg/m2 luas

permukaan tubuh
Dosis maksimal 70 mg

Brakhiterapi

Untuk memberikan dosis radiasi tinggi

pada tumor primer, dengan dosis
minimal pada jaringan sekitarnya.
Ada 2:

Intracavitary untuk stadium awal

Interstisial untuk stadium IIIb-IVa dan
pasien konfigurasi servikouterin tidak
normal

BrakiterapiIntrakaviter
Brakiterapi intrakaviter:

memasukkan sumber radioaktif ke

dalam rongga tubuh.
Keuntungan:
distribusi dosis yang homogen pada

volume tumor
mengurangi dosis pada organ-organ dan
jaringan jaringan normal disekitarnya
pengobatan dapat dilakukan dengan
jangka waktu lebih pendek dibanding
radiasi eksternal.

Brakiterapiinterstisial
Dilakukan pada:

Tumor besar pada parametrium

anatomi servikouteri yang terganggu
rekurensi post radiasi/post operasi

Radionuklida: Iridium 192 dan Iodin125

Kemoterapi

Me respons lokoregional & ketahanan hidup.

Digunakan pada
pasien dg penyebaran lokoregional yang sudah
lanjut atau metastasis
pasien yang kambuh setelah pengobatan primer
dengan pembedahan dan radioterapi
Regimen terdiri dari
cisplatin 40 mg/m2 / minggu
50 -75 mg/m2 setiap 3-4 minggu

Efek sam ping

Fatigue
Nafsu makan berkurang
Nausea yang disebabkan oleh radiasi

pada nodus limfatikus peri aortic.

Muntah yang disebabkan oleh radiasi
pada pelvis dan abdomen.

Pem bahasan khusus

Anam nesis
Gejala
Keputihan dan

perdarahan pervaginam
sejak 4 tahun SMRS
Post coital bleeding
Gejala sistemik

penurunan nafsu makan

dan berat badan
Fatigue

Faktor resiko
Wanita, 38 tahun,
menikah
Koitus pertama usia 17
tahun
Multiparitas
Multiple partner
Riwayat keganasan pada
keluarga (+) ca serviks
(kakak kandung pasien)
Sosioekonomi rendah.

Pem eriksaan fi
sis
Status generalis

tanda vital baik, konjungtiva anemis yang

menandakan adanya anemia. Anemia dipikirkan
anemia hemoragik
Status ginekologis awal, pada inspeksi tidak
terdapat perdarahan, RVT jari hanya dapat
masuk 1 cm ke dalam liang vagina karena
terhalang massa padat, porsio, uterus dan
adneksa sulit dinilai, kesan porsio berbenjol.
TSA baik, ampula tidak kolaps, mukosa licin,
teraba massa di anterior rektum, padat,
berbenjol, perineum kaku.

Pem eriksaan penunjang

Laboratorium

Hb 5,9 g/dL
Ht21 %
USG
Tidak tampak massa
abnormal di pelvik.

Anamnesis
Pemeriksaan
fisis
.
Faktor Resiko

Kanker
Serviks

Biopsi

USG

Pemeriksaan Penunjang

Komplikasi Ca serviks

Perdarahan
per vaginam

Hb: 5,9 g/dl

Memperbaiki
Kondisi umum pasien
dapat melakukan
pengobatan
kemoradiasi

Anemia

Infiltrasi
sel-sel tumor
Gangguan
BAB

Gangguan
BAK

Rektoskopi Sistoskopi
Pengobatan

Transfusi darah

Konsul ke bag
Peny. dalam

USG

Ca Serviks
Stadium IV

Penyebaran s.d
mukosa vesika /
rektum/ rongga
panggul
Pengobatan terpilih

radiasi

Kemoterapi

Kemoradiasi

Pantau
Komplikasi dan ES
Pemeriksaan DPL

Pantau
Perkembangan
pengobatan

Pemeriksaan RVT
Pemeriksaan Pap-Smea
Pemeriksaan kolposkop
Ro thorax
Sistoskopi, rektoskopi,
BNO-IVP

Tata laksana
Berdasarkan sedikitnya 3 penelitian

Randomized Controlled Trial,

didapatkan penurunan angka
kematian 30-50% pada penggunaan
kemoradiasi berbasis cisplatin
dibandingkan terapi radiasi tanpa
kemoterapi pada pasien kanker
serviks. Perbedaan ini makin
signifikan pada pasien dengan
stadium II (dan IB tipe bulky), yaitu
58-77%.

Tata laksana
Radiasi eksterna dan radiasi intrakaviter
Diberikan radiasi eksterna dahulu, yaitu

untuk membersihkan metastasis pada KGB

pelvis dan parametrium, serta mengecilkan
ukuran tumor serviks agar penempatan
radiasi intrakaviter dapat dimasukkan
secara optimal
Perencanaan lapangan radiasi harus
didisain sebaik mungkin untuk melibatkan
struktur yang berisiko untuk invasi regional
kanker.

Rekurensi
Sekitar 35% pasien kanker serviks invasive

akan mengalami rekurensi atau penyakit yang

persisten setelah terapi
Sekitar 50% kematian karena kanker serviks
terjadi 1 tahun pasca terapi, 25% pada tahun
kedua, dan 15% pada tahun ketiga
Hal ini membuat disepakatinya jadwal
surveillance pasca terapi pada pasien
asimtomatik adalah tiap 3 bulan pada tahun
pertama, tiap 4 bulan pada tahun kedua, dan
tiap 6 bulan pada tahun ketiga sampai kelima.

Rekurensi
Pasien simtomatik harus dievaluasi dengan

pemeriksaan yang sesuai segera setelah tanda

dan gejala muncul.
Tanda dan gejala yang tersering dari kanker
serviks rekuren adalah pemeriksaan sitologi
positif, teraba massa di pelvis atau abdomen,
ulserasi serviks atau vagina, nyeri pelvis, nyeri
punggung, nyeri selangkangan, dan nyeri
tungkai, edema tungkai, perdarahan/discharge
vagina, asites, penurunan berat badan,
obstruksi ureter progresif, dan batuk
(hemoptisis, nyeri dada).

Post kem oradiasi

Setelah 2 kali kemoradiasi pasien

dikatakan sembuh. Pasien sudah

sesuai melakukan kontrol 3-4 bulan
pasca terapi.
2 minggu SMRS pasien BAB
berwarna hitam. BAB berwarna
hitam dipikirkan karena gastritis
erosif dd/ metastasis
gastrointestinal.

Prognosis
Quo ad vitam: malam

stadium IV. Berdasarkan FIGO

Annual Report on the Results of
Treatment in Gynecological Cancer,
angka 5-year survival rate sebesar
kurang dari 30% dengan kejadian
rekurensi yang dapat terjadi.

Prognosis
Quo ad fungtionam: malam

karena sifat tumor yang invasif

mengenai mukosa rektum
menyebabkan fungsi organ tersebut
terganggu.

Q uo ad fungtionam
Selain itu pemberian terapi radiasi turut

memberikan efek samping (early) berupa

enteritis, proktosigmoiditis, cistitis,
vulvitis, dan terkadang, depresi sumsum
tulang belakang. Serta efek samping (late)
berupa kronik proktosigmoiditis, sistitis
hemoragik, striktur usus, pembentukan
fistula rektovaginal dan vesikovaginal.
Fibrosis pelvis dan gangguan fungsi
ovarium turut mempengaruhi fungsi
seksual.

Prognosis
Quo ad sanactionam: dubia ad

malam
Angka rekurensi dan 5 year survival
rate pada stadium IV sebesar kurang
dari 30%. Selain itu juga efek
samping kemoradiasi dapat
membuat pasien kembali datang ke
rumah sakit.

Terima kasih