Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS

Disusun oleh:
Melisa
406148037

Pembimbing :
dr. Wariyah, Sp.S

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara


Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Pusat Infeksi Sulianti Saroso
Periode 22 Februari 2016 26 Maret 2016
PRESENTASI KASUS
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA


RUMAH SAKIT PUSAT INFEKSI SULIANTI SAROSO

IDENTITAS MAHASISWA
Nama Lengkap

: Melisa

NIM

: 406148037

Periode

: 22 Februari 2016 26 Maret 2016

Pembimbing

: dr. Wariyah, Sp.S

Topik

: Neuralgia pasca herpetika

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki


Umur

: 57 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Sunter Muara RT 11/05

Pendidikan

ANAMNESA
Tanggal pemeriksaan

: 10 Maret 2016

Diambil dari

: Autoanamnesa dari pasien

Keluhan Utama

Keluhan Tambahan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang kontrol ke poli saraf dengan keluhan
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien pernah dirawat sebelumnya pada tanggal dengan diagnosis .
RIWAYAT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa. Pada orang tua
pasien ada yang memiliki hipertensi dan kolestrol. Riwayat penyakit paru atau batuk lama

LAPORAN KASUS PANKREATITIS AKUT & CHOLELITHIASIS | MELISA 406148037


KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

pada keluarga yang tinggal didekat pasien disangkal. Riwayat kencing manis, keganasan
darah, asma, alergi obat, alergi makanan prnyakit hati, dan penyakit ginjal juga disangkal.
RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak masih SMA, dengan jumlah konsumsi
rokok perharinya sebanyak 1 bungkus. Pasien memiliki pekerjaan sebagai dan memiliki
teman sepekerja yang merokok. Riwayat teman sepekerja yang batuk lama dan
mendapatkan pengobatan lama disangkal.
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan.
Kesadaran : Compos Mentis E4M6V5
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Suhu
: 36,9oC
Nadi
: 82x/menit, regular, isi cukup
Laju Nafas
: 20x/menit, thoraco-abdominal
Berat Badan : 41 kg
Tinggi Badan : 158 cm
Kepala

: normocephali, tidak teraba benjolan, tidak ada kelainan di kulit kepala,

Mata

ubun-ubun besar datar.


: kedudukan bola mata simetris, edema periorbital (-/-), conjungtiva anemis
(+/+), sclera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor, diameter +/- 3mm, reflex

Hidung
Telinga

cahaya (+/+)
: bentuk normal, simetris, sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-)
: bentuk dan ukuran normal, liang telinga lapang, sekret (-/-), serumen (-/-),

Mulut

nyeri tekan aurikel (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
: bibir kering (+), sianosis perioral (-), mukosa merah muda, lidah kotor

berwarna putih, tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring hiperemis (-)


Leher
: simetris, trakea di tengah, pembesaran KGB (-)
Thorax
: dinding thorax normal dan simetris
Cor
:
Inspeksi
: pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: pulsasi ictus cordis teraba di ICS V
midclavicula line sinistra, thrill (-), wave (-), lift (-)
Perkusi
: terdengar sonor di kedua lapang paru
o Batas pinggang jantung di ICS III parasternal line sinistra
o Batas kanan jantung di ICS IV sternal line dextra
o Batas kiri jantung di ICS V midclavicula line sinistra
Auskultasi
: bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
:
LAPORAN KASUS PANKREATITIS AKUT & CHOLELITHIASIS | MELISA 406148037
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

Inspeksi

: bentuk dada normal, pergerakan simetris

kanan-kiri saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi dinding dada (-),

pelebaran sela iga (-)


Palpasi
: stem fremitus kanan-kiri, depan belakang sama

kuat
Perkusi

dan hepar di ICS V


Auskultasi
: suara nafas vesikuler di seluruh lapang paru,

: sonor pada kedua lapang paru, batas paru kanan

ronkhi (-/+), wheezing (-/-)


Abdomen
:
Inspeksi

: tampak sedikit buncit, striae (-), gambaran vena atau usus (-),

scar (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali

Kulit

(-)
Perkusi
: timpani di keempat kuadran abdomen
Auskultasi
: bising usus (+) normal
: turgor kembali cepat, tidak tampak eritem atau hipopigmentasi pada

Genitalia
Anorektal
Ekstremitas

seluruh tubuh
: Laki-laki tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: akral hangat, CRT <2 detik, tidak terdapat edema

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sputum BTA SPS

RESUME
Telah diperiksa seorang pria dengan usia 25 tahun dengan keluhan hemaptoe
sejka 1 minggu SMRS. Pada sputum berwarna kuning kental dan dijumpai lendir serta
darah berwarna merah segar. Batuk bertambah berat pada malam hari dan tidak disertai
dengan sesak. Pasien pasien juga terdapat demam dari subfebris menjadi febris sejak
kurang lebih 1 minggu SMRS, terutama pada malam hari dan sering mengalami keringat
malam, malaise disertai menggigil. Pasien mengatakan bahwa dia mengalami penurunan
berat badan sebanyak 4 Kg sejak 3 bulan terakhir. Nafsu makan pasien baik, tidak
terdapat penurunan dan disfagia.

LAPORAN KASUS PANKREATITIS AKUT & CHOLELITHIASIS | MELISA 406148037


KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

Pasien pernah belum berobat sebelumnya selama 3 bulan ini sehingga batuk lebih
bertambah dari hari ke hari.
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak masih SMA, dengan jumlah konsumsi
rokok perharinya sebanyak 1 bungkus. Pasien memiliki pekerjaan sebagai dan memiliki
teman sepekerja yang merokok. Riwayat teman sepekerja yang batuk lama dan
mendapatkan pengobatan lama disangkal.
Pada status generalis didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, tampak malaise
dan pucat dengan kesadaran kompos mentis. Pada tanda-tanda vital, tekanan darah 110/80
mmHg; frekuensi nadi 76 x/menit, reguler, isi cukup; frekuensi napas 28 x/menit, reguler,
thoraco-abdominal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
Mata

: kedudukan bola mata simetris, edema periorbital (-/-), conjungtiva anemis


(+/+), sclera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor, diameter +/- 3mm, reflex

Hidung
Mulut
Leher
Thorax
Pulmo

cahaya (+/+)
: bentuk normal, simetris, sekret (-/-), napas cuping hidung (-)
: bibir kering (-), sianosis perioral (-), mukosa merah muda, tonsil T1-T1
tidak hiperemis, faring hiperemis (-)
: simetris, trakea di tengah, pembesaran KGB (-)
: dinding thorax normal dan simetris
:
Inspeksi
: bentuk dada normal, pergerakan simetris
kanan-kiri saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi dinding dada (-),

pelebaran sela iga (-)


Palpasi
: stem fremitus kanan-kiri, depan belakang sama

kuat
Perkusi

dan hepar di ICS V


Auskultasi
: suara nafas vesikuler di seluruh lapang paru,

: sonor pada kedua lapang paru, batas paru kanan

ronkhi (-/-), wheezing (-/-)


Pada pemeriksaan penunjang dengan menggunakan foto thorax didapatkan kesan
jantung tak membesar, bekas proses lama pada apeks paru kanan, pneumonia duplex
terutama sisi kiri cenderung KP dengan tanda-tanda proses aktif di paru kanan atas. Pada
pemeriksaan bronkoskopi dengan kesimpulan Sudah dilakukan bronkoskopi didapatkan
perdarahan tidak ada, bilas dengan air es NaCl 0,9%. Periksa cairan bilasan bronkus BTA
langsung + kultur, Puasa sampai jam 13.30.
Penatalaksanaan
Non Medikamentosa :

Tirah baring
LAPORAN KASUS PANKREATITIS AKUT & CHOLELITHIASIS | MELISA 406148037
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

Asupan makanan tinggi karbohidrat dan protein


Bila batuk, tutup mulut dengan lengan tangan atau dengan kain
Gunakan masker dalam sehari-hari
Minum obat secara teratur setiap hari

Medikamentosa :

Pyrazinamid 500 mg 1 x 2 tab


Ethambutol 500 mg 1 x 2 tab
Rifampisin 1 x 450 mg
Obat racikan 1 x 1 tab
Transamin 3 x 500 mg
OBH campur 3 x 1 sdm
Adona IV 3 x 1 amp

Prognosis
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad funtionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Pemeriksaan

Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Eritrosit
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu
cito
Ureum darah
Kreatinin darah
eGFR
Kalium
Natrium
Klorida
Analisa Gas Darah
Suhu
%FIO2

Nilai normal

09/12/2015
Darah rutin
dan kimia
darah

11.7-15.5
35-47
3,6-11,0
150-450
80-100
28-33
32-36
4,20-5,40

8,3
24
3,1
188
80
28
35
2,95

mg/dL

70-200

106

mg/dL
mg/dL
ml/min/1,73
m^2
mmol/L
mmol/L
mmol/L

19-49
0,9-1,3

26
0,97

78-116

86,2

3,5-5,0
136-146
98-109

3,1
152
100

Satuan
Darah Rutin
g/dL
%
10^3/ml
ribu/L
fl
pg/ml
g/dL
juta/mL

celcius
%

10/12/2015

37,0
20,9
LAPORAN KASUS PANKREATITIS AKUT & CHOLELITHIASIS | MELISA 406148037
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

PH
PCO2
pO2
HCO3
O2 saturasi
Base excess
Hemoglobin (gas
darah)
Hematokrit (gas
darah)
Kalsium
Fosfor
Magnesium
Albumin
Urinalisa

mmHg
mmHg
mmol/L
%
mmol/L
mmol/L

7,38-7,46
32-46
74-108
21,0-29,0
92,0-96,0
-2 - +2
22-30

7,505
24,9
156,4
19,8
99,40
-1,80
20,6

g/dL

11,7-17,3

9,3

35-50

25

8,3-10,6
2,4-5,1
1,30-2,70
3,20-4,80

8,4
2,8
2,0
3,20

mg/dL
mg/dL
mg/dL
g/dL

1.015-1.025
4,8-7,4
<30, negatif
<100,negatif
<10,negatif
<0,2, negatif
negatif
negatif

kuni
ng
jerni
h
1,003
6,5
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

1-6
0-5
(+) positif
negatif
negatif

5
1
+1
(-)
(-)

2
5
+1
(+)

/L

negatif
negatif
negatif
negatif

0
0
0
1+

mg/dL

<1 normal

0
0
(-)
+1
norm
al

U/L
U/L

<34
<49

Warna

kuning

Kejernihan

jernih

Berat jenis
pH
Protein
Glukosa
Keton
Bilirubin
Nitrit
Leukosit esterase
Sedimen
Leukosit
Eritrosit
Sel epitel
Bakteri
Kristal
Silinder
Granular
Hyaline
Trichomonas V
Darah samar
Urobilinogen
SGOT
SGPT

mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
leu/L
LPB/HPF
LPB/HPF
/L
/LPK
/LPK

kuning

Jernih

1,016
5,5
30,0
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

43
8

Hasil pemeriksaan foto thorax 26 Oktober 2015


Jantung : Bentuk dan letak normal, elongatio aorta
Paru : kedua hilus normal
Tampak infiltrat kecil paru kanan basal
LAPORAN KASUS PANKREATITIS AKUT & CHOLELITHIASIS | MELISA 406148037
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

Tampak mediastinum superior melebar


Sinus kostofrenikus dan diafragma dalam batas normal
kesan : Mediastinum superior yang melebar dapat disebabkan massa/kelenjar getah
bening melebar atau struktur vaskuler yang prominent
Bronchopneumonia ringan kanan basal
Hasil pemeriksaan MSCT scan Thorax 9 November 2015
Tampak pembesaran multiple lymph node mediastinum anterior bentuk conglomerasi
ukuran

LAPORAN KASUS PANKREATITIS AKUT & CHOLELITHIASIS | MELISA 406148037


KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM